Анамнез истории болезни при левосторонней пневмонии: пациент 45 лет наблюдался диспансерно в участковой поликлинике по хроническому бронхиту. В анамнезе гепатит, ОРВИ, гайморит. Ежегодно делает прививки от гриппа.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>
При обращении к терапевту жаловался на кашель, повышение температуры до 39 градусов, отделение желтой мокроты, боль в левой половине грудной клетки.
При осмотре врач отмечает: синюшность кожных покровов, тремор рук.
Аускультативно: влажные хрипы в проекции нижней доли левого легкого. В лабораторных анализах крови: лейкоцитоз до 13 х 10 в 9 степени на литр за счет палочковидных лейкоцитов.
Рентгенография органов грудной клетки: на представленной рентгенограмме прослеживается треугольное затемнение в проекции S7 левого легкого. Контуры диафрагмы и синусы без особенностей. Сердечная тень обычной конфигурации.
Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония в S7.
УЗИ реберно-диафрагмального синуса слева: эхографической картины наличия экссудата в реберно-диафрагмальном синусе нет. На фоне воздушного легочного поля прослеживается очаг повышенной эхогенности.
На основании вышеперечисленных результатов клинико-диагностических исследований и осмотра пациента, установлен клинический диагноз: левосторонняя нижнедолевая пневмония, течение средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1. Хронический бронхит в стадии ремиссии.
Пневмония средней степени тяжести (левосторонняя или правосторонняя) лечится в стационаре, поэтому человек был госпитализирован в терапевтическое отделение участковой больницы.
Врач назначил антибактериальную терапию цефтриаксоном парентерально. Для облегчения отхождения мокроты – бромгексин. На протяжении курса терапии больной посещал физиотерапевтический кабинет, ему проводился массаж.
При ежедневном обходе пациентов лечащий врач отмечал следующую последовательность регрессирования левосторонней пневмонии:
- 1 день – влажные хрипы в нижней доле слева, температура 38,8;
- 2 день – хрипы сохраняются, температура – 38;
- 3 день – хрипы не выслушиваются, температура – 37;
- 4 день – в лабораторных анализах крови уменьшился лейкоцитоз (до 10 на 10 в 9 степени на литр);
- 5 день – результат рентгенографии грудной клетки: на рентгенограмме отмечается снижение интенсивности и объема инфильтративной тени в области S7 левого легкого. Заключение: левосторонняя сегментарная пневмония в стадии неполного разрешения.
На 6 день были отменены парентеральные антибиотики и назначен аугментин по 500 мг 3 раза в день. На фоне данной терапии на 8 день болезни на рентгенограмме врач описал следующие изменения: инфильтративные тени слева не прослеживаются, сохраняется деформация легочного рисунка в месте воспаления. Заключение: левосторонняя пневмония в стадии разрешения.
На 9 день нормализовались лабораторные анализы, и пациент был выписан из стационара под наблюдение участкового врача. Ему была рекомендована диета для избавления от лишнего веса, дыхательная гимнастика, употребление витаминов.
Участковый терапевт при посещении человека на дому аускультативно хрипов не выслушал. Человек находился в удовлетворительном состоянии. У него отмечался периодический влажный кашель, который исчез через 2 дня.
Таким образом, опасная пневмония была вылечена в течение 10 дней, что входит в рамки сроков течения болезни. При грамотном лечении воспаление легких удается ликвидировать за 10 дней, но следует понимать, что не всегда данные сроки выполнимы. При сниженном иммунитете, наличии вторичных болезней они могут удлиняться на несколько недель. У данного человека можно было прогнозировать более длительную терапию, так как у него хронический бронхит. Тем не менее, на фоне адекватного лечения болезнь удалось быстро излечить.
