Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония у пациента с сердечной недостаточностью

Пациентка М., 65 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ЦРБ с предполагаемым диагнозом: двусторонняя пневмония на фоне сердечной недостаточности. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, менее 48 часов.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Жалобы: на выраженную одышкау в покое, затруднение вдоха, нарушение сна из-за невозможности лечь, кашель малопродуктивный со слизистым отделяемым, боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: начало заболевания постепенное, около 5 дней назад отмечает переохлаждение, появление небольшого кашля, нарастания одышкаи. За температурой не следила. Одышка в покое вторые сутки, ночью не спала. Также вторые сутки отмечает боли в грудной клетке (преимущественно на вдохе) и «неправильную работу сердца».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний вспоминает ОРВИ, ветрянку. Аллергии нет, отмечает непереносимость ингибиторов АПФ (сухой кашель). Гинекологический анамнез – миома матки в течение 10 лет.

Из хронических заболеваний: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4, СН 3.

Артериальное давление колеблется от 150/90 до 180/100 мм рт. ст., лекарственную терапию получает, контроля за гипертонической болезнью нет, дневник измерений не ведет. При болях в области сердца принимает «Нитросорбид» с положительным эффектом. Толерантность к физической нагрузке –  подъем на 3-й этаж, ходьба до 500 м.

В приемном покое выполнены исследования по cito:

1. Рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме – инфильтрация в нижних отделах легких слева и справа. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония.
2. ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, признаки ГЛЖ.
3. ЭХО-КС – признаки ГЛЖ, ФВ = 50%.
4. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, уровня лейкоцитов до 15х10^9, количество нейтрофилов в норме, количество лимфоцитов в норме.
5. Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза – показатели в пределах нормы.
6. Анализ крови на тропонины – показатели в норме.
7. МНО – 1,6.
8. Уровень К, Na, Cl, Ca.

Данные осмотра представлены в таблице.

Основной диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 3.

Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.

Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4.

Впервые выявленная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (медикаментозная кардиоверсия «Амиодароном»), гипертрофия левого желудочка, СН 3.

Рекомендовано:

1. Электрокардиограмма в динамике, контроль ЧСС.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
4. Мокрота на МБТ.
5. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
6. Режим полупостельный, ходьба до туалета.
7. Диета № 10.
8. Кислород.
9. «Кардиомагнил», 75 мг вечером.
10. Медикаментозная кардиоверсия («Амиодароном») с учетом длительности нарушения ритма без предварительной подготовки «Варфарином».
11. «Гепарин» 5 000 ЕД два раза в день п/к под контролем АЧТВ 3 дня.
12. «Фуросемид», 40 мг в/в струйно на физрастворе, № 5; в первый день – 80 мг внутривенно с разведением в физрастворе.
13. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-2-0.
14. «Лозартан», 50 мг утром.
15. «Конкор», 10 мг утром после завтрака.
16. «Амоксиклав», 1 000 мг в/в капельно два раза в сутки через 12 часов, № 7.
17. «АЦЦ», 100 мг, 2 таблетки (200 мг) растворить в воде и принимать после еды два раза в день.
18. Рентген-контроль через 7 дней при положительной динамике.

В динамике на вторые сутки отмечала улучшение состояния, уменьшение одышкаи. Боли в грудной клетке при дыхании уменьшились со вторых суток. Температура нормализовалась на третий день, малопродуктивный кашель сохранялся. Восстановление ритма на второй день госпитализации, после чего пациентка отмечала увеличение толерантности к физической нагрузке в прежнем объеме. Было разрешено ходить по отделению.

Выписана на четырнадцатые сутки после рентгенологического контроля и коррекции сердечной недостаточности с рекомендациями:

1. Явка к терапевту на следующий день.
2. «Амиодарон», 200 мг, 1 таблетка три раза в сутки, постепенно (через 4 недели) уменьшить до 400 мг с дальнейшим уменьшением дозы до поддерживающей.
3. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-1-0,с постепенным уменьшением дозы под контролем врача-терапевта.
4. «Конкор», 10 мг, 1 таблетка утром после завтрака.
5. «Лозартан», 50 мг, 1 таблетка утром в постели.
6. «Кардиомагнил», 75 мг, 1 таблетка вечером, постоянно.
7. Контроль АД два раза в день, вести дневник измерений.
8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4.
9. Контроль уровня электролитов плазмы крови.