Пациент К. 43 лет поступил по скорой из своего дома. Жалобы при поступлении на выраженные постоянные боли в грудной клетке справа, подъем температуры до 39,5, кашель с гнойной мокротой и мокротой коричневого цвета, кровохарканье, одышкаа в покое, преимущественно на вдохе.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>
Анамнез болезни: заболел остро, в течение суток появились боли в грудной клетке, температура, кашель с кровохарканьем, развилась инспираторная одышкаа в покое. Со слов родных, заболеванию предшествовал период запоя, 3 дня назад пациента обнаружили спящим на скамье во дворе (в осенний период).
Анамнез жизни: длительное время страдает алкоголизмом, были периоды неупотребления. Болезнь свою осознает, но лечиться не желает.
Курит в течение 20 лет, имеет хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).
Травмы, аллергии, операции отрицает.
При осмотре пациента состояние оценено как тяжелое. Температура – 39,5. Астеничного сложения, высокого роста. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, влажные за счет потливости, лимфоузлы на периферии без особенностей, межреберные промежутки запавшие, пастозность нижних конечностей.
Перкуторно справа притупление тона, границы сердца в норме. Аускультативно определяется жесткое дыхание и удлинение выдоха слева, справа ослабленное везикулярное, с большим количеством влажных среднепузырчатых хрипов по всей поверхности, крепитация (звуки, похожие на хрипы, но с постоянной локализацией и усилением после кашля, связанные с расправлением альвеол), частота дыхания – 24 в минуту. При аускультации сердца выявляется акцент второго тона над легочной артерией, частота сердечных сокращений (ЧСС) около 110 на верхушке сердца, такая же на плечевых артериях. Артериальное давление – 90/50 мм рт. ст.
Живот не напряжен, пальпация его безболезненна. Видимое глазу увеличение в размере. Размер печени +3 см, селезенка нормальных размеров.
Стула не было в течение 3 суток, диурез сохранен.
Основной диагноз: Внебольничная субтотальная правосторонняя пневмония, осложненная осумкованным плевритом между верхней и средней долями. ДН 2
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести, преимущественно бронхитического типа, стадия обострения. ДН 2.
Алкогольный цирроз печени? Анемия средней степени тяжести, генез?
План обследования и лечения:
- Коагулограмма, электролиты в динамике.
- Биохимический анализ крови в динамике + протромбиновый индекс, фибриноген.
- Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
- Анализ мокроты на микобактерии (МБТ).
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) после нормализации состояния.
- Электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике.
- Эхокардиоскопия (ЭХО-КС) перед ФГДС.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости.
- Определение уровня сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина.
- Контроль диуреза, артериального давления, наблюдение дежурного врача.
- Режим полупостельный, ходьба до туалета.
- Диета № 15.
- Подведение кислорода в палате.
- «Амоксиклав» 1 000 мг 2 раза/сут., в/в капельно до получения результатов посева мокроты.
- Раствор глюкозы 5% в/в капельно – 400,0.
- Раствор Рингера в/в капельно – 400,0.
- Ингаляции через небулайзер раствора для ингаляций «Беродуала» (ипратропия бромид 0,261 мг, фенотерола гидробромид 0,5 мг) 30 капель 3 раза/сут.
- «Лазолван» 3 мл 3 раза/сут.
- Анальгин 2 мл + димедрол 1 мл + «Но-шпа» 2 мл, смесь препаратов в/м сразу при поступлении.
В динамике наблюдалось снижение температуры до 38,5 на следующие сутки, кашель и прочие симптомы сохранялись. Самочувствие больного улучшилось.
В связи с тем что динамика к пятым суткам была положительной, но недостаточной (сохранялись подъемы температуры до 38), было решено перевести пациента на «Имипенем» (по результатам посева мокроты) 500 мг в/в капельно в физрастворе через 8 часов (3 раза/сут.). На фоне данной антибиотикотерапии динамика резко положительная, снижение температуры до субфебрильной.
Рентгенологический контроль выполнен на седьмые сутки: уменьшение инфильтрации в верхней и средней долях, формирование осумкованного плеврита в междолевой щели.
После курса «Имипенема» на четырнадцатые сутки на R-снимке инфильтрации не выявлено, осумкованный плеврит в междолевой щели.
Был проведен еще один курс антибиотикотерапии азитромицином, после чего пациент переведен в отделение торакальной хирургии областной больницы для дальнейшего лечения осумкованного плеврита.
