Пациентка Р., 24 года, студентка вуза, обратилась в поликлинику с жалобами на надсадный приступообразный кашель с трудно отделяемой светлой мокротой в небольшом количестве, повышение температуры до 39, необъяснимое чувство дискомфорта в правой половине грудной клетки.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>
Анамнез заболевания: заболела остро с подъема температуры до 39, насморка, болей в горле. К врачу не обращалась, для лечения использовала «Фервекс», спрей «Тизин КСИЛО», полоскания ротоглотки настоем ромашки и спрей с гекситидином.
Продолжала посещать занятия. Через три дня появился сильный надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой и дискомфорт в правой половине грудной клетки, а так как температура держалась на прежнем уровне, обратилась в поликлинику.
Выполнена цифровая флюорография грудной клетки, общий анализ крови (ОАК). На снимке однородная инфильтрация сегментов 7, 8, 9-й нижней доли справа.
Заключение – полисегментарная пневмония справа. В ОАК повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных форм.
Направлена в отделение терапии для наблюдения и лечения.
Анамнез жизни: гинекологически здорова; аллергии отрицает; травм, операций не было. Из хронических заболеваний – хронический пиелонефрит, ремиссия, последнее обострение 3 месяца назад (лечилась фторхинолонами). Принимает «Канефрон» для профилактики обострений. Также имеется вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Обычное давление 90/50 мм рт. ст.
При осмотре выявлено:
- бледность и сухость кожи;
- обложенность языка сероватым налетом;
- увеличение подчелюстных лимфоузлов;
- гиперемия ротоглотки и миндалин;
- наличие жесткого дыхания по всей поверхности легких;
- влажные хрипы, крепитация, ослабление дыхания в нижнем отделе справа;
- снижение давления до 90/50 мм рт. ст.
Все остальные параметры физикального исследования без особенностей.
План обследования и лечения:
- Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
- Анализ мокроты на микобактерии.
- Общий анализ крови развернутый.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови: уровень общего белка, билирубина, печеночных трансаминаз АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, количество глюкозы в плазме крови.
- Коагулограмма.
- Электрокардиограмма.
- Режим общий.
- Диета № 15, обильное питье.
- «Амоксиклав» 500 мг в/в капельно трехкратно в течение суток 10 дней.
- Раствор глюкозы 5% 400 мл в первые трое суток.
- «АЦЦ» 200 мг (2 табл.) трехкратно, развести в небольшом количестве воды.
- «Нимесил» – при подъеме температуры выше 38,5 (1 пакет).
- УВЧ после нормализации температуры, № 10.
В динамике отмечалось значительное улучшение состояния пациентки на вторые сутки госпитализации, нормализация температуры к пятому дню. После курса «Амоксиклава» выполнен рентген-контроль, на снимке – инфильтрации в S 7, 8, 9 не выявлено. Усиление легочного рисунка справа.
Заключение: положительная динамика по сравнению с предыдущим снимком.
Выписана на двенадцатые сутки с рекомендациями:
- Явка к терапевту на следующий день.
- Продолжить прием «Амброксола» 30 мг трехкратно в течение дня, 7 дней.
- УВЧ продолжить до 10 раз.
