Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще — трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>
Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения — в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.
Что такое интубация трахеи?
Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без
Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:
- Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
- Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
- Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
- Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
- Кислород.
- Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.
Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без
Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:
- Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
- Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
- Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
- Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
- Кислород.
- Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.
Ларингоскоп с различными разновидностями клинков
Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.
Ларингоскоп с клинком Маккоя
Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.
Методики ИТ:
- вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за голосовую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
- по пальцу;
- под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа — используется чаще всего);
- с помощью бронхоскопа;
- ретроградная интубация трахеи.
Противопоказания
Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:
- Для любой разновидности интубации — разрыв трахеи.
- Для назотрахеальной:
- беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
- патология со стороны свертывающей системы крови;
- окклюзия полости носа;
- переломы костей носа;
- искривление носовой перегородки;
- истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
- транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
- использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.
Техника выполнения
Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.
ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.
| Этап | Действия |
| 1 | Подготовка — проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок) |
| 2 | Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за голосовыми складками (ни в коем случае не перед или между ними) |
| 7 | Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.
| Этап | Действия |
| 1 | Подготовка — проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок) |
| 2 | Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти |
| 3 |
|
| 4 |
|
| 5 |
|
| 6 | Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за голосовыми складками (ни в коем случае не перед или между ними) |
| 7 | Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки |
| 8 |
|
| 9 |
|
| 10 |
|
Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Холодный и суровый климат российского севера заставляет искать знакомства для секса цивилизованным способом, через интернет. Ведь действительно красивую и сексуальную девчонку так просто на улице не подцепишь Проститутки Барнаул Здесь все создано для удобства поиска дешевых и сексуальных девчонок. Каталог наполнен откровенными фотографиями реальных шалав. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора голосовую щель.
Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи
Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.
Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).
Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:
- Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
- По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
- Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
- Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
- Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
- Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.
Экстубация
Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:
- компенсированное состояние дыхательной системы;
- наличие:
- устойчивого самостоятельного дыхания;
- сознания;
- защитных рефлексов (кашлевого и др.).
- стабильное общее состояние.
Последовательность действий при экстубации:
- если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
- провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
- сдуть манжетку;
- плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).
Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.
Незапланированная процедура
Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:
- Достоверные:
- низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
- голос пациента;
- выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
- Недостоверные:
- небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
- резкое беспокойство пациента;
- резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).
Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.
Последовательность действий при незапланированной экстубации:
- При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
- Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно — вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.
Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут. После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет. Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.
Осложнения
Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.
Возможные осложнения представлены в таблице ниже.
| Периоды | Осложнения |
| Во время интубации |
|
| После интубации |
|
| При экстубации |
|
| В раннем (до 24 часов) послеэкстубационном периоде |
|
| В среднем (24–72 часа) послеэкстубационном периоде | Инфекции |
| В позднем (72 часа и позже) послеэкстубационном периоде |
|
