Внебольничная пневмония – это воспалительное изменение легких, возникшее вне стен медицинского заведения. В сравнении с внутрибольничной формой при данном типе болезни существует особый перечень возбудителей, симптомы и тактика лечения. Правосторонняя, левосторонняя, верхнедолевая, нижнедолевая, очаговая, сегментарная – выявить и лечить эти формы поможет качественная диагностика. Подобрать терапию болезни помогут классификации: клиническая и по МКБ 10.
Возбудители и этиология болезни
Этиология внебольничной пневмонии обусловлена бактериальным инфицированием дыхательных путей. В 20% случаев у детей болезнь вызывает пневмококк (streptococcus pneumonia). У взрослых чаще встречается правостороннее нижнедолевое воспаление, обусловленное смешанной флорой.
Распространенные возбудители внебольничной пневмонии:
- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamidia pneumoniae;
- Klebsiella pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Escherichia coli;
- Staphylococcus. aureus;
- Streptococcus pyogenes;
- Chlamidia psittaci;
- Coxiella burnetii;
- Legionella pneumophila.
Этиология заболевания влияет на лечение. Использование антибиотиков на ранних стадиях болезни позволяет предотвратить дыхательную недостаточность и летальный исход. Для назначения адекватных препаратов важно определить возбудителя болезни.
При кажущейся простоте терапии патологии у детей, на практике врачи сталкиваются с серьезными сложностями.
Патогенез патологических изменений легочной ткани зависит от типа бактериального агента и механизма действия его токсинов. К примеру, Pseudomonas aeruginosa провоцирует развитие гнойных очагов в легочной паренхиме, которые вызывают повышение температуры и становятся причиной летального исхода при неадекватном или запоздалом лечении.
Внегоспитальная пневмония по-разному протекает у детей и пожилых, людей с сильным и ослабленным иммунитетом.
Если заболевание спровоцировано пневмококком (S.pneumoniae), у большинства пациентов при укреплении иммунной системы организм самостоятельно справляется с бактериальным агентом. Под прикрытием антибактериальных препаратов излечение наступает через 7-10 дней.
У пожилых людей пневмококк обуславливает длительные и затяжные правосторонние нижнедолевые пневмонии с рецидивами. Патогенез тяжелого течения болезни обусловлен слабостью местных защитных факторов дыхательных путей (отсутствие альвеолярных макрофагов, хронический бронхит).
Хламидийная внегоспитальная пневмония, провоцируемая Chlamidia pneumoniae (частота распространенности от 10 до 15%), имеет склонность к частым рецидивам и хроническому течению. Она слабо подвергается коррекции антибактериальными средствами.
Этиология болезни обуславливается не только бактериальными агентами. Внебольничная пневмония в зимнее время вызывается вирусами – коронавирус, грипп, Хантавирус, рс-вирус. Классическое течение таких воспалений легких не превышает 14 дней. На вирусы антибактериальное лечение не оказывает действия, но врачи назначают препараты, чтобы исключить присоединение бактериальной инфекции.
Подбирая лечение, нельзя забывать о возможности микст-инфекции, когда к одному патологическому агенту присоединяются другие бактериальные возбудители.
Как возбудитель внебольничной пневмонии попадает в дыхательные пути:
- Аэрозольный (воздушно-капельный) путь – вдыхание воздуха с микробами;
- Аспирационный – попадание в дыхательные пути микробов, заселяющих носоглотку, при рвоте или заглатывании содержимого желудка;
- С кровью (гематогенный) – при наличии инфекций в органах;
- Контактный – из соседних органов при наличии в них воспаления (абсцесс поджелудочной железы).
Некоторые микроорганизмы, выявляемые при бактериальном посеве, не вызывают воспаления верхних дыхательных путей. Их выявление свидетельствует лишь о загрязнении ротоглотки — Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.
Учитывая сложность определения этиологического фактора болезни, предлагаем разделить всех пациентов по категориям на основе причины воспаления легких по возрастам, симптомам и возбудителям (см. таблицу №1).
| Группа | Симптомы | Предполагаемые возбудители |
| 1 | Внебольничная пневмония легкого течения у пациентов до 55 лет при отсутствии сопутствующих болезней | M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae |
| 2 | Амбулаторные пациенты:Внебольничная пневмония легкого течения до 55 лет с осложнениями и вторичными болезнями | H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae |
| 3 | Внебольничная пневмония среднего течения у пациентов терапевтических отделений | H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae |
| 4 | Внебольничная пневмония тяжелого течения с необходимостью госпитализации в пульмонологическое отделение (по клиническим показаниям) | Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus |
Патогенез воспаления альвеолярных ацинусов
Патогенез хламидийного воспаления альвеолярных ацинусов у взрослых обусловлен внутриклеточным паразитированием возбудителя, что затрудняет воздействие лекарственных веществ на бактерию.
Микоплазмозная и хламидиозная негоспитальная пневмония составляют большую часть случаев воспаления легких у детей. Согласно МКБ 10 данные формы болезни выделяются в отдельную категорию, поэтому требуют назначения специальных лекарственных препаратов.
Бактерии Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae вызывают до 30% случаев воспалительных изменений легочных альвеол у детей. В преклонном возрасте частота их выявления незначительна.
Под влиянием данных микроорганизмов наблюдаются левосторонние нижнедолевые воспалительные изменения у женщин репродуктивного возраста. Такие формы болезни протекают хронически и характеризуются частыми рецидивами. Только своевременная диагностика хламидий, микоплазм и легионелл позволит предотвратить хронизацию патологического процесса.
Обращаем внимание читателей: пневмококк и гемофильная палочка (Афанасьева-Пфейффера) вызывают такие осложнения, как гнойный отит, плеврит, менингит. В сочетании с Moraxella (Branhamella) catarrhalis стрептококк пневмонии приводит к развитию гнойных осложнений. Без адекватного лечения сложно рассчитывать на то, что воспаление легочной ткани, спровоцированное данными бактериальными агентами, пройдет самостоятельно.
Классификация негоспитальной формы по МКБ 10 и клиническая
Клиническая классификация воспаления легких:
- аспирационная;
- домашняя;
- амбулаторная;
- у лиц с дефектами иммунной системы.
Аспирационная форма у взрослых возникает из-за заглатывания желудочного содержимого при рвоте. Ее диагностика не вызывает затруднений, так как пациенты с этой патологией попадают d реанимационное отделение из-за дыхательной недостаточности.
У людей с патологией защитной системы наблюдается микст-инфекция (сочетание нескольких бактериальных агентов).
Классификация по МКБ 10 (международная классификация 10 пересмотра):
- вирусная (J12);
- стрептококковая (J13);
- гемофильная (J14);
- неклассифицированная бактериальная (J15);
- неклассифицированная не бактериальная (J16);
- пневмония при болезнях (J17);
- без уточнения возбудителя (J18).
Учитывая вышеперечисленные виды классификации (клиническая и по МКБ) врачи формулируют диагноз «внебольничная пневмония». Он включает также следующие характеристики воспаления легких:
- Клинико-морфологическая форма (долевая, очаговая);
- Рентгенологическая картина (нижнедолевая, сегментарная, тотальная);
- Течение (легкое, среднее, тяжелое);
- Наличие/отсутствие дыхательной недостаточности.
Пример диагноза: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония легкой степени тяжести, ДН 0 (J17).
Симптомы воспаления или как заражаются дома
Внебольничная пневмония у детей протекает более остро. Так происходит в следствии несформированной иммунной системы. Симптомы воспаления легких являются показательными (классическими), поэтому студентам медицинских университетов врачи показывают пациентов с воспалением легких преимущественно детского возраста.
Основные симптомы воспаления легких:
- Кашель;
- Повышение температуры;
- Отделение мокроты;
- Болевые ощущения в груди;
- Слабость;
- Сильное потоотделение по ночам.
Следует понимать, что внебольничная полисегментарная пневмония проявляется более остро, чем очаговая, независимо от того у детей или взрослых она возникает. Данная форма требует незамедлительной терапии, так как быстро приводит к дыхательной недостаточности.
При обследовании пациентов с подозрением на воспаление легких, терапевт аускультативно (с помощью фонендоскопа) определяет следующие симптомы:
- Укорочение перкуторного звука;
- Бронхиальное дыхание;
- Голосовое дрожание и усиление бронхофонии;
- Мелкопузырчатые хрипы.
Вышеописанные признаки не являются показательными. Диагностика заболевания базируется на выявлении не всего перечня патологических синдромов. Достаточно найти у пациента 2-3 признака и отправить его на рентген органов грудной клетки.
Возбудители внебольничной пневмонии вызывают отличную клинику, поэтому для выявления очагов воспаления легочной ткани и оценки динамики лечения применяется рентгенография.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится на начальных этапах болезни при подозрении на воспаление легочных альвеол. Сравнивают патологию со следующими болезнями:
- Туберкулезное поражение легких. Чтобы отличить его от бактериального воспаления необходимо сдать мазки мокроты на наличие микобактерии туберкулеза по Цилю-Нельсону;
- Злокачественные новообразования (аденома, лимфома, метастазы, первичный рак);
- Заболевания на фоне патологии иммунной системы (пневмонит, волчаночный нефрит, гранулематоз, облитерирующий бронхиолит, аллергический аспергиллез);
- Инфаркт легкого и тромбоэмболия легочной артерии;
- Прочие заболевания (очаговая пневмопатия, саркоидоз, аспирация, застойная сердечная недостаточность).
Дифференциальная диагностика должна учитывать также применение человеком лекарственных средств, наличие эозинофилии крови, глистные инвазии.
Следует понимать, что внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония отличается по симптомам от правосторонней. Признаки заболевания отличаются у детей и взрослых.
Если на снимке прослеживается верхнедолевая пневмония, рентгенолог, скорее всего, отправит человека на консультацию к фтизиатру, так как такая локализация специфична для микобактерии.
Качественная диагностика строится на основе множества специфических признаков патологических изменений организма. Среди них важное значение имеет рентгенодиагностика легких. Она позволяет установить не только морфологические формы болезни (очаговая, сегментарная, полисегментарная), но также выявить наличие или отсутствие осложнений.
Лечение у детей и взрослых
Лечение воспаления легких требует учета возбудителя болезни, а также его чувствительности к действию антибактериальных препаратов.
В идеале необходимо выявлять антибиотикочувствительность возбудителя у каждого конкретного пациента. Для этих целей делается бактериологический посев мокроты на питательные среды. После роста колоний микроорганизма рядом с ними располагаются плашки с несколькими антибиотиками. Там, где культура бактерий прекращает рост, отмечается ее чувствительность к препарату.
Тест на антибиотикочувствительность у детей является самым качественным способом успешной терапии заболевания. При лечении воспаления легких он применяется редко. Это происходит из-за того, что культура микроорганизмов растет на питательной среде около 2 недель. Без адекватной терапии на протяжении этого срока пациент погибнет от дыхательной недостаточности. Чтобы этого не произошло, на начальных этапах проводится эмпирическая антибактериальная терапия. В течение 2 недель она приводит к излечению болезни, поэтому рациональность теста на антибиотикочувствительность отпадает.
Воспаление легких у детей требует госпитализации независимо от формы болезни (очаговая, полисегментарная, правосторонняя, левосторонняя, нижнедолевая, верхнедолевая). У взрослых симптомы легкой степени заболевания лечатся амбулаторно. У детей из-за вероятности возможно быстрое развитие осложнений, поэтому их помещают в стационар при первых признаках воспаления легочной ткани.
Терапия в домашних условиях
Амбулаторное лечение воспаления легочной ткани включает следующие процедуры:
- Всех пациентов разделяют на 2 группы: до 55 лет без сопутствующей патологии и после данного возраста;
- Первой группе больных назначается комбинированная схема с применением амоксициллина (3 раза в сутки по 0,5 грамма) левофлоксацина (3 раза по 0,5 грамма), азитромицина (0,25 грамма 1 раз в сутки);
- Второй группе необходимо лечить сопутствующие заболевания. Из антибактериальных препаратов преимущественное значение имеют парентеральные средства: пенициллины (1,2 грамма 2 раза в сутки), амоксициллин (1,2 грамма 3 раза в сутки), цефуроксим (0,75 грамма 3 раза), азитромицин (1 раз по 0,25 грамма), левофлоксацин (0,5 грамма 1 раз)
Средняя продолжительность вышеперечисленного лечения составляет 10-14 дней. Сроки могут сдвигаться, если предварительная диагностика не выявила наличия осложнений или сопутствующих заболеваний, а на этапе лечения они усугубили клиническое течение заболевания.
Дополнительные симптомы способны ухудшить сроки лечения пневмонии у детей:
- Дыхательная недостаточность (более 20 дыхательных актов за минуту);
- Сильный лейкоцитоз крови (увеличение количества лейкоцитов);
- Слабая динамика лечения на рентгенограмме.
Уменьшает сроки излечения заболевания неустановленная этиология болезни, что осложняет правильный подбор лекарственных препаратов.
Стационарное лечение пневмонии у детей
У малых детей стационарное лечение назначается в зависимости от тяжести патологии. Для оценки состояния ребенка проводится следующая диагностика:
- Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (у детей после 10 лет). Рентгенологи предпочитают выполнять дошкольникам только один снимок легких (в прямой проекции) при отсутствии среднего и тяжелого течения;
- Микроскопия мокроты по Грамму;
- Определение антибиотикочувствительности микроорганизмов;
- Взятие крови на бактериологическое обследование.
Стационарная терапия у детей проводится преимущественно парентеральными антибактериальными средствами по следующей схеме:
- Пенициллины по 2 млн. единиц около 5 раза в сутки;
- Ампициллин – 1-2 грамма 4-6 раз;
- Цефтриаксон – 1-2 грамма 1 раз;
- При тяжелом течении врачи добавляют кларитромицин или фторхинолоны.
Сроки терапии воспаления легочной паренхимы у детей – 7-10 дней. При тяжелой форме заболевания они удлиняются до 14 дней. Если внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония у ребенка спровоцирована атипичной инфекцией (хламидии, микоплазмы, легионеллы), сроки избавления от патологии могут увеличиваться до 21 дня.
Антибиотикотерапия, как у взрослых, так и у детей прекращается при наличии следующих симптомов:
- Стойкий субфебрилитет (температура до 38 градусов). Медикаментозная лихорадка;
- Остаточные изменения на рентгенограмме;
- Слабый кашель;
- Увеличение скорости оседания эритроцитов;
- Потливость и слабость.
Как проводится профилактические мероприятия
Профилактика воспалительных изменений в легких включает следующие мероприятия:
- Полноценное питание;
- Нормализация труда и отдыха;
- Закаливание;
- Санация очагов инфекции;
- Занятия физической культурой и спортом;
- Лечение простудных болезней;
- Вакцинация длительно и часто болеющих детей;
- Отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики);
- Здоровый образ жизни.
Кому стоит делать вакцинацию
Делать вакцину от возбудителей пневмонии следует лицам после 55 лет, пожилым людям, с хроническими болезнями органов дыхания и сердца.
Правосторонняя нижнедолевая пневмония возникает часто у следующих групп людей:
- С вирусом иммунодефицита человека;
- Сахарным диабетом;
- Гемоглобинопатиями;
- Болезнями почек.
Если у детей и подростков от 10 месяцев до 18 лет возникают правосторонние или левосторонние воспалительные изменения в легких несколько раз в год, рационально введение вакцины. Она позволит адаптировать организм к распространенным возбудителям болезни.
Оптимально проводить вакцинацию перед эпидемией гриппа – в ноябре.
В заключении заметим, что даже очаговое воспаление альвеолярных ацинусов является опасным состоянием, приводящим к дыхательной недостаточности. Его своевременное обнаружение и лечение способно спасти жизнь.
Нельзя игнорировать симптомы заболеваний легких. При их появлении срочно обратитесь к врачу. Если он рекомендует рентгенографию, не следует от нее отказываться.
Качественная профилактика способна предотвратить необратимые изменения легочной ткани!
