Социально-экономическое бремя covid-19 в российской федерации

Что мне делать?

• Соблюдайте правила гигиены (см. врезку ниже) и внесите небольшие изменения в обычный стиль жизни, которые помогут вам меньше соприкасаться с различными поверхностями: например, используйте гарнитуру для телефона, чтобы не брать его в руки во время звонков.
• Сократите общение с другими людьми или вовсе оставайтесь дома в зависимости от ситуации в вашем городе. Узнайте, можно ли вам работать удаленно.
• Подумайте об окружающих. Предпримите меры по защите ваших престарелых родственников и друзей (например, убедите их оставаться дома), не скупайте в магазинах продукты и лекарства на месяцы вперед (другим людям тоже нужны эти товары, но не у всех есть возможность закупиться впрок или обойти несколько магазинов в поисках нужного продукта).
• Подготовьтесь к потенциальному карантину: например, убедитесь, что вы можете связаться с другими людьми и что у вас есть двухнедельный запас продуктов первой необходимости.

Результаты

Результаты оценки социально-экономического бремени COVID-19 в РФ представлены на рис. 2-4.

Как видно из представленных на рис. 2-4 дан­ных, социально-экономическое бремя COVID-19 в РФ составит 4,6 трлн руб. ($71,1 млрд) или 4 % ВВП . В структуре затрат более половины рас­ходов составляют прямые немедицинские затраты (58,62 %), косвенные расходы в связи с потерями ВВП составляют 40,65 %, прямые медицинские расходы составляют лишь менее 1 % (0,74 %). В струк­туре прямых медицинских расходов основные затраты были обусловлены затратами на оплату законченного случая заболевания. В структуре пря­мых немедицинских расходов наибольшие затра­ты были связаны с инвестициями в госпрограмму «Развитие здравоохранения», а также расширение льготного кредитования предприятий малого и среднего бизнеса.

Рис. 2. Величина отдельных видов затрат в структуре социально-экономического бремени COVID-19 в РФ

Рис. 3. Структура социально-экономического бремени COVID-19 в РФ

Рис. 4. Доля различных видов затрат в общей структуре социально-экономического бремени COVID-19 в РФ

Результаты анализа чувствительности результа­тов с учётом потерь в зависимости от длительности периода самоизоляции представлены на рис. 5.

Рис. 5. Анализ чувствительности результатов оценки социально-экономического бремени COVID-19 в РФ (изменяе­мый показатель — длительность периода самоизоляции)

Как видно из представленных на рис. 5 данных, продление сроков самоизоляции с 1 месяца до 1,5 и 2 месяца приведёт к росту доли косвенных расходов с 40,65 % (1 мес.) до 56,08 % (1,5 мес.) и 67,76 % (2 мес.) всех расходов в связи с эпидемией COVID-19. При этом социально-экономическое бремя COVID-19 составит 6,2 и 8,5 трлн рублей соответственно. Учи­тывая тот факт, что на момент написания статьи период самоизоляции был продлён до 1,5 мес., при­меним второй сценарий развития событий, при ко­тором начинают доминировать косвенные расходы.

Пошаговый алгоритм расследования случаев инфицирования медиков COVID-19

Шаг 1. Создайте врачебную комиссию в день получения уведомления

Включите в комиссию не менее 3 человек — представителя работодателя, ФСС, а также сотрудника медицинского учреждения, в котором был поставлен диагноз. Издайте приказ и зафиксируйте состав комиссии.  Используйте в работе: Алгоритм работы комиссии: приложение №1 к приказу

Образец приказа о создании комиссии с приложениями

Справка: при массовом инфицировании или смерти медработников к расследованию подключаются и специалисты Роспотребнадзора. 

Шаг 2. Подготовьте пакет документов для комиссии

В первую очередь вам понадобятся документы, которые характеризуют условия труда. Это могут быть протоколы, которые выданы в рамках проведения СОУС или аттестации рабочих мест.

Соберите сопутствующие бумаги:

• приказ о создании комиссии;
• сведения о ранее проведенных медосмотрах;
• выписки из журналов регистрации инструктажей, протоколов проверки знаний по охране труда;
• протоколы опросов;
• экспертные заключения об инфицировании коронавирусом и результаты исследований;
• документацию о характере и степени тяжести вреда здоровью;
• копии документов, которые подтверждают выдачу средств индивидуальной защиты;
• выписки из предписаний медицинской организации от Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
• прочие материалы на усмотрение комиссии.

Перечень документов для оформления профзаболевания и сроки их подготовки: приложение № 3 к приказу

Шаг 3. Подпишите акт об итогах расследования

Члены комиссии должны провести расследование, а затем составить акт с его результатами в пяти экземплярах. После того как его подписали представители комиссии и сам работник, изучите содержание документа. Решите, ставить свою подпись или нет.

Фрагмент протокола комиссии: приложение № 2 к приказу

После подготовки и подписания документа члены комиссии распределят копии акта между работником, Роспотребнадзором, главным санитарным врачом и ФСС, а один экземпляр оставят в ЛПУ. Проконтролируйте процесс передачи акта всем заинтересованным лицам.

Шаг 4. Направьте в ФСС справку, которая подтверждает факт работы сотрудника в ЛПУ

В справке укажите:

• Ф.И.О. сотрудника;
• дату рождения подчиненного в формате число/месяц/год;
• паспортные данные медика, который подвергся инфицированию коронавирусом;
• СНИЛС работника;
• адрес проживания работника;
• наименование работодателя;
• должность сотрудника;
• период работы в ЛПУ;
• перенесенное заболевание;
• предпочтительный способ получения выплаты.

Шаг 5. Проинформируйте сотрудника или его представителей о передаче документов в ФСС

В день получения справки работники ФСС подготовят документы и назначат единовременную страховую выплату медицинскому работнику, который заразился коронавирусом на рабочем месте. Деньги перечислят не позднее следующего дня.

Справка: размер страховой выплаты регламентирован Указом Президента от 06.05.2020 № 313. Сумма напрямую зависит от степени тяжести последствий.

Фрагмент Указа

Пример 

1 июня 2010 года в клинику пришло уведомление о наличии коронавируса у одного из врачей. В этот же день руководитель создал комиссию. Спустя сутки, 2 июня, было завершено расследование несчастного случая. На следующий день акт подписали члены комиссии, сотрудник и работодатель, а затем отправили пакет документов в ФСС. 4 июня пострадавшему была переведена страховая выплата.

Шаг 5. Разработайте и утвердите меры по ликвидации очага инфекции и предупреждению профзаболеваний

Издайте приказ о реализации комплекса мер по предупреждению распространения COVID-19. На это у вас есть один месяц со дня получения акта о случае профзаболевания. Строго придерживайтесь рекомендаций врачебной комиссии.

Проконтролируйте процесс выполнения мер по ликвидации очага инфекции и предупреждению профессиональных заболеваний в ЛПУ. В завершении направьте в Роспотребнадзор отчет о выполнении рекомендаций врачебной комиссии. Если вы не сделаете этого, вас привлекут к административной ответственности по ст. 6.3 КоАП РФ, которая подразумевает наложение штрафа в размере от 500 тысяч рублей до 1 миллиона.

Как проверить уровень иммунитета при COVID-19?

Метод мониторинга уровня иммунитета, полученного после COVID-19 или после вакцинации против SARS-COV-2 — измерение концентрации антител против SARS-CoV-2. Известно, что иммунитет  пропорционален концентрации антител. 

Некоторые тесты адаптированы для измерения антител, особенно важных в механизмах противовирусного гуморального иммунитета – антител, нейтрализующих IgG anti-S. Результат теста выражается в BAU/мл. Измерение концентрации антител дважды позволяет уловить скорость изменения концентрации с течением времени.

Сроки измерений антител жестко не фиксированы, но их однозначно не следует делать в первые 2 недели после вакцинации. Лучше дождаться второй бустерной дозы и сдать анализы через пару недель.

Зная уровень ранних антител – IgM и поздних – IgG можно оценить эффективность иммунной системы, т.е. справилась ли она с коронавирусом SARS CoV-2 после заражения или после вакцинации. Тестирование уровня антител к COVID-19 также позволяет оценить время, прошедшее с момента заражения или последнего контакта с вирусом.

Нужно ли носить маску?

Согласно рекомендациям ВОЗ, здоровым людям нужно носить маску только в том случае, если вы ухаживаете за человеком с подозрением на вирус. Также можно носить маску, если вы чихаете или кашляете, и при этом надо не забывать о мытье рук.

Так комментирует ношение масок врач-пульмонолог Василий Штабницкий: «Вопрос с масками очень сложный. По моему мнению, раз вирус могут распространять бессимптомные носители (например, сейчас выявляют много людей без симптомов, которые вернулись из поездок за границу: им сделали мазок — и результат теста оказался положителен), то в такой ситуации здоровый человек без симптомов должен носить маску. Не с целью не заразиться, а с целью не стать распространителем вируса. Каждый должен относиться к себе как к потенциально больному гражданину, который обязан обезопасить окружающих от своей потенциальной бессимптомной инфекции. Заболевший человек, конечно же, должен сидеть дома и не выходить».

Маску рекомендует иметь и вирусолог Андрей Летаров: «Я не смог обнаружить, на чем основана рекомендация не надевать маску. Найденные мной обзоры с метаанализами (самый свежий от 2017 года) утверждают, что маски снижают вероятность инфицирования, то есть идея надеть маску, пока едешь в метро, не кажется мне глупой».

Если вы носите маску, то посмотрите, как правильно это делать и как правильно ее выбрасывать (видео 1).

Видео 1. Как правильно носить и утилизировать маску

Не стоит и отовариваться большим количеством масок на всякий случай. Если все начнут так делать, масок не хватит тем, кому они действительно нужны: медицинским работникам.

Рисунок 1а. Как сшить тканевую повязку на лицо. Инструкция:

1. Вырежьте из хлопчатобумажной ткани два прямоугольника размером 25 на 15 см, сложите их вместе и сшейте.
2. Сначала подогните длинные стороны тканевого прямоугольника (примерно по полсантиметра) и пришейте подогнутый край. Затем загните боковые стороны тканевого прямоугольника (примерно на сантиметр-полтора) и также пришейте край.
3. В подогнутые бока боковых сторон теперь можно продеть петли для ушей с помощью иглы или заколки. В качестве петель можно использовать, например, эластичную ленту, тканевые полоски либо резинки для волос. В качестве альтернативы можно вместо ушных петель сделать завязку на голову.
4. Спрячьте узлы тканевых полосок или ленты в подвернутую ткань и закрепите ушные петли на повязке ниткой. Вуаля, самый важный аксессуар сезона готов!

Не забудьте, что повязка должна плотно прилегать к лицу.

Рисунок 1б. Бесстежковый метод создания маски. Инструкция:

1. Отрежьте нижнюю часть футболки высотой 18–20 см
2. Вырежьте из получившегося двойного сложенного куска ткани прямоугольник с длинной стороны в 15–18 см. Разрежьте по шву футболки со стороны будущих завязок.
3. Закрепите получившуюся повязку на лице, сначала завязав ленточки на шее, а потом на голове. Готово, можно отправляться за продуктами!

Рисунок 1в. Маска из кофейного фильтра. Инструкция:

1. Разрежьте кофейный фильтр, как показано на рисунке.
2. Сложите бандану или кусок ткани
3. Положите фильтр на середину сложенной банданы и подогните сначала верхнюю, потом нижнюю часть банданы, закрыв фильтр тканью.
4. Наденьте эластичные ленты на разные стороны банданы, оставив между ними примерно 15 см.
5. Подверните боковые части банданы к центру и закрепите их.
6. Тканевая повязка готова!

Рекомендация использует выражение «тканевые повязки», а не «маски», отчасти потому, что масками сейчас должны пользоваться именно сотрудники системы здравоохранения, которые постоянно находятся в зоне риска заражения.

Интерпретация результатов на уровне антител IgG

Тесты на IgG SARS-CoV-2 интерпретируются только с точки зрения их наличия и/или уровня в крови. Можно получить отрицательный или положительный результат. Реактивным (положительным) результатом считается >/= 30 БАУ/мл, нереактивным (отрицательным) результатом — <30 БАУ/мл.

Отрицательный результат теста на антитела IgG свидетельствует об:

• отсутствии контакта с вирусом;
• отсутствии вакцинации;
• неэффективности вакцины;
• серологическом окно — время, необходимое инфицированному организму для выработки антител, направленных против патогена; это также ранний момент заражения, когда антитела еще не обнаруживаются;
• недавнем контакте с возбудителем.

Антитела IgG вырабатываются через некоторое время после заражения и в среднем это период в 2-3 недели, поэтому в начале их может еще не быть.

Положительный результат теста на антитела IgG свидетельствует о том, что:

• в анамнезе была инфекция;
• пациент вакцинирован.

И болезнь, и вакцинация, должны были, имели место некоторое время назад.

Как работает иммунитет к COVID-19 у выздоровевших людей?

Чтобы получить ответ на этот вопрос, рассмотрим механизм иммунитета к коронавирусу. Иммунитет, защищающий организм от заражения COVID-19, связан с наличием в организме антител, специфичных к вирусу SARS-CoV-2 и специализированных клеток иммунной системы. Они запрограммированы на уничтожение вируса при новом контакте.

Антитела – это специфические белки, выработка которых обусловлена клетками иммунной системы. Антитела распознают отдельные структурные элементы патогенов, вызвавших их образование. Они имеют общие фрагменты и небольшие «центры», отвечающие за специфическую реакцию. По общей структурной схеме антитела, присутствующие в организме, делятся на классы.

Таблица 1. Классы антител

IgG

IgM

IgA

IgD

IgE

Специфические физиологические функции связаны с классом антител. Антитела — часть механизма приобретенного, т.е. адаптивного иммунитета.

Для эффективной борьбы с коронавирусом организму необходим именно адаптивный иммунитет, поскольку он позволяет вырабатывать таргетные антитела и Т-лимфоциты, атакующие клетки, инфицированные вирусом. Если адаптивная реакция достаточно сильна, она оставляет постоянную память об инфекции в организме, обеспечивая защиту от вируса в будущем.

Резюме интерпретации тестов на антитела против SARS-CoV-2 (серологические)

Тесты	Положительный результат	Отрицательный результат
	ПОСЛЕ COVID-19
P-тело p/SARS-CoV-2 IgM полуколичественно (направлены против S-белка)	Указывает на раннюю или активную стадию инфекции SARS-CoV-2	Отсутствие контакта с вирусом или серологическое окно*, или отсутствие образования антител организмом
P-тело p/SARS-CoV-2 IgG полуколичественно (направлены против  N-белка)	Указывает на то, что заражение SARS-CoV-2 произошло в прошлом, по крайней мере, несколько недель назад.	Отсутствие контакта с вирусом или серологическое окно*, или отсутствие образования антител организмом
P-тело p/SARS-CoV-2 IgG и полуколичественный IgM (IgM направлен против белка S, IgG направлен против белка N)	Указывает на прошлую инфекцию или текущую инфекцию	Отсутствие контакта с вирусом или серологическое окно*, или отсутствие образования антител организмом
	ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ COVID-19
P-тело p/SARS-CoV-2 IgG  количественно (оценка поствакцинального иммунного ответа) (направлен против rbD белка S коронавируса)	Определяет уровень защитных антител IgG против вируса SARS-CoV-2, вырабатываемого в результате вакцинации	Защитные антитела IgG против вируса SARS-CoV-2 не были выработаны в результате вакцинации**

* Период, необходимый инфицированному организму для выработки антител, направленных против возбудителя – в этот ранний период инфекции антитела еще не обнаруживаются.

** Можно провести клеточный ответ.

Офисная специфика профилактик COVID-19

Ряд мер профилактики зависит от работодателя, например, установка защитных экранов и организация измерения температуры. Однако работники должны вносить свой вклад в предупреждение болезни.

• Держите на рабочем месте «защитный набор»: маску и антисептик.
• Максимально сокращайте количество контактов на работе. Помните, что коронавирусом можно заразиться от человека без симптомов. Если есть возможность, встречи с коллегами лучше проводить виртуально.
• Ношение маски и социальное дистанцирование должны быть строгой нормой. Помните, что в закрытых помещениях риск заражения выше.
• Продолжительность времени контакта с другими людьми тоже имеет значение. Чем оно короче, тем ниже риск заражения. Соответственно, это время нужно по возможности урезать.
• Старайтесь не пользоваться чужими вещами и оборудованием: ручками, столами, телефонами и так далее. Если это необходимо, правильным было бы продезинфицировать эти вещи до и после использования.
• По возможности, не следует приходить поработать в чужом офисе.
• Мойте и дезинфицируйте предметы, которые часто трогаете: клавиатуру, телефон, дверные ручки и прочее.
• Помещения нужно проветривать каждые два часа (в идеале, эта ответственность ложится на работодателя).
• Роспотребнадзор не рекомендует есть на рабочем месте: для этого требуется отдельная комната или столовая, необходима организация посменного питания.

Доктор Эрик Чое-Пена (Eric Cioe-Pena), доцент Школы медицины Хофстра Нортвелл, сохранять на работе спокойствие. «Мы должны принимать это с должным уровнем серьезности, защищать людей из групп риска, но остальным нужно обуздать страхи и просто пройти через это. Делайте правильные вещи, но избегайте паники», — говорит он.

Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.

Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.

Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).

Как правило, все перечисленные симптомы и отклонения самостоятельно проходят при выздоровлении. Однако могут наблюдаться и осложнения -образование эрозий и язв, желудочные кровотечения и другие.

Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.

Действия специалиста по охране труда во время вспышки коронавирусной инфекции

К оперативным действиям специалиста по охране труда в организации во время вспышки COVID-19 можно отнести:

• подготовку Приказа о профилактике распространения COVID-19;
• подготовку перечня профилактических мероприятий;
• подготовку памяток и инструкций по профилактическим действиям работников во время эпидемии;
• организацию проведения внепланового инструктажа (дистанционно) на тему профилактики распространения новой коронавирусной инфекции;
• подготовку Приказа о карантине (для работников, которые посещали эпидемически неблагополучные районы). Скачать пример можно по этой ссылке >> Приказ о карантине.

Образец приказа о карантине для работников, посещавших эпидемически неблагополучные районы

Юридическая ответственность за распространение COVID-19

В соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации за нарушение санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена ответственность.

Если по вине работника (по неосторожности) заразятся люди, то ему может грозить одно из нижеперечисленных наказаний:

• штраф до 80 тысяч рублей;
• штраф в размере заработной платы за 6 месяцев;
• лишение права занимать определенные должности;
• право заниматься определенной деятельностью на срок до 3-х лет;
• обязательные работы на срок до 360 часов;
• исправительные работы на срок до 1 года;
• ограничение свободы на срок до 1 года.

Если нарушение санитарно-эпидемиологических правил повлекло смерть человека (по неосторожности), то работнику грозит:

• обязательные работы на срок до 480 часов;
• исправительные работы на срок от 6 месяцев до 2-х лет;
• принудительные работы на срок до 5 лет;
• лишением свободы на срок до 5 лет.

Обсуждение

Первый коронавирус был описан в журнале «The BMJ» в 1965 году David Tyrrell, после изучения про­мывного отделяемого из носа у добровольцев при про­студе. Был выделен образец B814, который описан как штамм вируса, не связанным с любым другим извест­ным ранее вирусом дыхательных путей человека . Позднее Almeida J. и соавт. назвали данный вирус коронавирусом — «более или менее округлые в профиль, с характерной полосой, напоминают солнечную коро­ну, характерную для вируса гепатита мыши» . Коронавирусы стали причиной вспышек фатальных пнев­монии у человека с началом XXI века. Так, в 2003 году тяжёлый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом (SARS-CoV), распространился на пять континентов с атрибутивной летальной до 10 % . В 2012 году на Аравийском полуострове вспыхнул респираторный синдром, также вызванный коронавирусом (MERS-CoV), с летальность до 35 % . И SaRsCoV, и MERS-CoV являются зоонозными вирусами, а их хозяева — летучая мышь/циветта и одногорбый верблюд соответственно . Таким образом, корона- вирусы считаются разновидностью вирусов, вспыш­ка которых представляет огромную угрозу для лю­дей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 12 января 2020 года назвала новую вспышку коронавируса, обнаруженный в конце 2019 года в Китае, болез­нью COVID-19. К общим симптомам у человека, инфи­цированного коронавирусом, относят респираторные симптомы, лихорадку, кашель и одышку. В более тя­жёлых случаях инфекция может вызвать пневмонию, тяжёлый острый респираторный дистресс-синдром, почечную недостаточность, инсульт, смерть. В насто­ящее время не существует вакцин и этиотропных ле­карственных препаратов для управления COVID-19.

В рамках текущей пандемии COVID-19 на нача­ло мая 2020 г. во всём мире имеет место более чем 3,4 миллиона подтверждённых случаев заболевания и более чем 244 000 смертей . С её развитием свя­заны опасения по поводу надвигающегося экономи­ческого кризиса и рецессии. Социальная дистанцированность, самоизоляция привели к сокращению рабочих мест во всех секторах экономики. Потреб­ность в промышленных товарах уменьшилась. На­против, в продовольственном секторе наблюдается большой спрос из-за панического накопления запа­сов продовольственных товаров. Настоящее иссле­дование явилось попыткой суммировать социально­экономические последствия COVID-19 для РФ.

Проведённые расчёты показали значимость со­циально-экономических последствий COVID-19 для всех сфер жизни. Безусловной сложностью расчётов бремени является не только идентификация и оцен­ка всех затрат в связи с заболеванием, но и определе­ние истинного количества заболевших. Показатель заболеваемости зависит от многих факторов, в том числе доступности медицинской помощи, охвата на­селения тестированием, чувствительности и специ­фичностью применяемых тестов и т. д.

Важно понимать, что определение места COVID-19 среди причин смерти пациентов в пери­од эпидемии варьирует между странами и влияет на данные официальной статистики по смертности от новой коронавирусной инфекции. Более того, нельзя не учитывать влияние эпиде­мической ситуации в странах на доступность ме­дицинской помощи для пациентов с хроническими заболеваниями

При этом упущенные воз­можности первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний (прежде всего сердеч­но-сосудистых, сахарного диабета, онкологических заболеваний, вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний), по прогнозам, увеличат в будущем на­грузку на систему здравоохранения

Более того, нельзя не учитывать влияние эпиде­мической ситуации в странах на доступность ме­дицинской помощи для пациентов с хроническими заболеваниями . При этом упущенные воз­можности первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний (прежде всего сердеч­но-сосудистых, сахарного диабета, онкологических заболеваний, вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний), по прогнозам, увеличат в будущем на­грузку на систему здравоохранения .

Исследование социально-экономическое бре­мени заболевания для Канады (Tremblay G, 2020 г.) продемонстрировало схожие с полученными нами результаты: в зависимости от распространённости заболевания в популяции (5-70 %) стоимость заболе­вания может составлять от $5,39-19,56 млрд до $77,8­1058,21 млрд . При этом исследователем подчёр­кивается, что ассоциированные расходы зависят не только от размеров популяции пациентов, но и ре­жима работы системы здравоохранения в целом (до­статочное количество/дефицит коечного фонда).