Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19

Экстренная хирургия у пациентов с COVID-19

Как говорилось в самом начале, пациенты с легким или бессимптомным течением COVID-19 могут нуждаться в экстренном оперативном вмешательстве, не связанном непосредственно с коронавирусной болезнью. Пациенты данной группы не нуждаются в срочной респираторной поддержке.

• Если операция не является срочной, ее следует отложить до тех пор, пока пациент не будет излеченным от COVID-19.
• Управление дыхательными путями в группе пациентов COVID-19, которым требуется неотложное оперативное вмешательство, должно следовать тем же принципам, которые были описаны выше.
• Используйте специальную операционную «COVID-19».
• Идеальным вариантом является использование операционной с отрицательным давлением, но это крайне редкое явление. В большинстве операционных подобные условия не предусмотрены. Поговорите с инженерным отделом для оптимизации вентиляции в обычных операционных.
• Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного анестезиологического пособия (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, надгортанные воздуховоды, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей: — регионарная анестезия позволяет избежать управления дыхательными путями, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;— в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на ВДП, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;— интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;— использование надгортанных воздуховодов позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;— необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.
• Как обсуждалось выше, персонал, не имеющий непосредственного отношения к обеспечению проходимости дыхательных путей, не должен входить в операционный блок до тех пор, пока не будет обеспечена его полная герметичность. Это касается и хирургического персонала.
• Пробуждение пациента должно проводиться в операционной, чтобы избежать контакта с другими пациентами и персоналом.

Симптомы COVID-19 у детей

Для ребенка заболевание может протекать бессимптомно. Часто дети переносят его как привычную простуду. Однако если у ребенка есть хронические заболевания легких, сердца, ослабленная иммунная система, это может спровоцировать тяжелые осложнения.

Медики считают, что в возрасте 6-7 лет ребенок уже может заразиться ковидом. С 9 лет наступает период, когда дети ощущают тяжелые симптомы заражения.

Среди основных детских проявлений болезни выделяют высокую температуру с лихорадкой, кашель, обильные выделения из носа, проблемы с ЖКТ (метеоризм, рвота, понос), сыпь на коже ног, похожую на крапивницу или оспу.

При поражении ковидом уменьшается процент насыщения крови кислородом (сатурация). Организм требует поддерживать этот показатель на 95%. Ее осуществляют при госпитализации.

У самых маленьких пациентов первого года жизни отмечаются воспаления пальцев рук и ног, которые называют «ковидные пальцы». Ребенок «раздувает» крылья носика, потому что нарушается дыхание, появляются хрипы. Он устает при кормлении, может отказаться от грудного вскармливания.

Дошкольники и школьники младших классов переживают ковидную инфекцию как острое респираторное заболевание. При диагностике КТ у них наблюдается уплотнение легочной ткани, называемое симптомом «матового стекла».

Не менее угрожающими для детей становятся и последствия коронавируса. Уменьшение в крови лимфоцитов приводит к лимфопении, повышение уровня некоторых показателей D-димера и С-реактивного белка провоцируют, соответственно, тромбозы и воспалительные состояния.

Чем ковид отличается от простуды

Насморк обычно свидетельствует об острой респираторной инфекции. Если вначале пересыхают носовые пазухи, начинается жжение и все это сопровождается чиханием, налицо симптомы простуды.

Вероятность, что человек заболел ОРВИ увеличивается, если во второй фазе (2-3 дня) появляются слизистые выделения, которые бывают водянистыми, прозрачными или белесоватыми. С присоединением бактериального фона выделения окрашиваются в желто-зеленый цвет.

Весь процесс длится от двух до семи — десяти дней и заканчивается выздоровлением.

Насморк при ковиде тоже проявляется заложенностью носа. Однако характер заложенности отличается от простудного. Возникает «чувство ныряльщика» (нельзя дышать словно под водой). При этом падает чувствительность к разного рода запахам, пропадают вкусовые ощущения. В результате лечения функции восстанавливаются, но для этого требуется период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Методические пособия

Известно, что частота ошибок увеличивается во время возникновения стрессовых ситуаций, даже если в этом участвуют опытные специалисты (зацикливание, принятие неправильных решений, потеря контроля над ситуацией).

• Использование коврика «kit dump» может облегчить подготовку оборудования. В идеале он должен быть специально модифицирован для группы пациентов с COVID-19.
• Рекомендуется регулярное использование чек-листа при проведении интубации, предпочтительно специально модифицированного для группы пациентов с COVID-19. (см. рис. 1).
• Рекомендуется обеспечить наличие методического пособия в реальном времени, уведомить персонал о его наличии с целью облегчения ведения дыхательных путей при возникновении кризисных ситуаций.

Коммуникация

Свободная коммуникация имеет жизненно важное значение в связи с риском заражения персонала. В то же время СИЗ могут ограничивать коммуникацию

• Перед интубацией необходимо провести предварительный инструктаж, чтобы поделиться планом со всей командой. Инструктаж должен включать в себя (но не ограничиваться этим) распределение ролей, проверку оборудования, обсуждение любых предполагаемых проблем, непосредственную стратегию управления дыхательными путями, планы после интубации, а также процессы снятия/надевания СИЗ.
• Следует использовать ясные, простые, лаконичные формулировки.
• В некоторых случаях требуется выкрикивать команды, чтобы их можно было услышать через СИЗ.
• Внешнему помощнику может быть трудно услышать просьбы изнутри помещения. Если аудиосвязь отсутствует, для каждой комнаты, где располагается пациент, должна быть предусмотрена белая доска и маркерная ручка. 
• Следует использовать стандартизированный язык, который точно определен, взаимно понятен и используется для передачи ключевых моментов в каждой ситуации (критический язык).
• Следует поощрять коммуникацию в замкнутом цикле.
• Высказывание идей должно поощряться.

Симптомы коронавируса у взрослых

Период пандемии дал возможность обозначить характерные симптомы коронавируса среди взрослого населения.

В течение первых волн заболевание проявлялось высокой температурой, сопровождающейся сухим кашлем, потерей вкуса и обоняния, болью и ощущением «сдавленности» в груди.

С появлением новых штаммов были выделены новые симптомы:

• Затяжной, изнуряющий сухой кашель. Голос становится сиплым, «простудным». Симптом указывает на поражение легких.
• Головная боль. Проявляется в результате высокой температуры и как следствие кашля.
• Нарастающая мышечная слабость, которая сопровождается болью в мышцах и ломотой в костях.
• Тошнота, диарея. Новые штаммы проявляются в том числе и расстройствами со стороны ЖКТ.

Примечательно, что в последнее время заболевшие не всегда отмечают потерю обоняния в качестве проявлений инфекции. Иногда запахи пропадают на короткий период времени – день или два.

Главная опасность при ковиде, протекающем в легкой форме, — незначительное повышение температуры и «смазанность» (умеренность) симптомов. Человек успокаивается, перестает лечиться и становится опасным переносчиком

Важно отметить, что последствия коронавируса могут проявляться независимо от того, в какой форме человек перенес заболевание.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)

Протокол «приятель»: в идеале все сотрудники перед входом в комнату должны надевать и снимать СИЗ под индивидуальным руководством специально подготовленного и назначенного сотрудника, выступающего в качестве «наблюдателя»

Это может помочь защитить сотрудников, сосредоточенных на выполнении конкретных задач, от нарушений норм использования СИЗ и одновременно снизить уровень стресса, который испытывает каждый член интубационной бригады.
СИЗ для руководителя группы, которому может понадобиться выполнить eFONA, интубирующего анестезиолога и ассистента по дыхательным путям:— одноразовый непроницаемый защитный костюм, шапка, маска N95 (предпочтения отдавать защитной лицевой маске, нежели средствам для защиты глаз, рассмотреть возможность использования двух пар перчаток);— наружные перчатки (если они используются) следует осторожно снять после проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей;— подобные СИЗ следует также использовать для репозиции/замены эндотрахеальной трубки, бронхоскопии и чрескожной дилатационной трахеостомии.
СИЗ для других членов команды: защитный костюм, перчатки, маска для лица N95, защита для глаз.
Инфекционный контроль и безопасность персонала должны оставаться главным приоритетом. Необходимо внимательно следить за поддержанием гигиены рук.
Необходимо соблюдать указания больницы и/или ВОЗ как по надеванию, так и по снятию СИЗ.
Также следует осознать, что снятие средств защиты сопровождается высоким риском передачи вируса медицинским работникам.

Внеплановое оказание респираторной поддержки (сюда входит и управление дыхательными путями на догоспитальном этапе)

Эти сценарии представляют большой риск для персонала, особенно во время остановки сердечной деятельности. Некоторые рекомендации уже были предложены к использованию в Великобритании. Мы рекомендуем:

• Соответствующие СИЗ быстро распределяются среди персонала при вызове его в непрофильные отделения в связи с остановкой сердца. Касается это и отделений неотложной помощи. С этой целью необходимо разработать четкие алгоритмы действий.
• Ранняя интубация трахеи должна проводится опытным анестезиологом-реаниматологом.
• Лица, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, должны руководствоваться общими принципами их ведения и пользоваться теми методиками, с которыми они непосредственно знакомы и в которых уверены. По возможности при осуществлении респираторной поддержки следует отказаться от режимов с положительным давлением.
• Если интубация невозможна, то лучшим вариантом будет считаться вентиляция через надгортанный воздуховод из-за меньшей аэрозолизации вируса в сравнение с той же лицевой маской.
• Мы рекомендуем врачам избегать тесного контакта со ртом пациента (например, не слушать дыхание во время остановки сердца).

Рисунок 3 | Алгоритм поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов COVID-19 (скачать)

Болеете с насморком, но без температуры

Обычно респираторная инфекция протекает с повышением температуры. Она может находиться в диапазоне от 37,50С до 38,5-39,0С. Это же относится и к коронавирусной инфекции. Однако часто у пациентов наблюдается клиническая картина ринита без повышения температуры.

Это может быть проявлением ряда состояний:

• ОРВИ при слабом иммунитете. Организм не справляется с нагрузкой, не может быстро побороть инфекцию.
• Коронавирус. В ряде случаев болезнь протекает при нормальной или даже сниженной температуре, что также свидетельствует о слабом иммунитете.
• Аллергия. Аллергическая реакция выражается выделениями из носа, температура остается в норме.
• Медикаментозный ринит. Болезнь развивается на фоне зависимости от сосудосуживающих препаратов.

Сроки восстановления обоняния у пациентов с коронавирусом

Наибольший интерес на сегодняшний день представляют сроки восстановления обоняния. Как быть, если после заболевания запахи не восстановились или восстановились, но не до конца? Обнадеживает, что вне зависимости от вида нарушения обоняния в большинстве случаев (72–85%) восстановление или значительное улучшение наступает по разным данным через 8–14 дней с момента появления симптомов. Это отражает течение болезни и так называемую вирусную нагрузку, которая преобладает в полости носа и носоглотке.

Вместе со снижением вирусного присутствия и выздоровлением у большинства пациентов восстанавливается или значительно улучшается обоняние. Однако немалая часть пациентов (25–40%), у которых возникло нарушение обоняния, отмечает стойкое сохранение этой проблемы в течение двух месяцев.

Методы лечения нарушения обоняния и их эффективность

Учитывая, что природа нарушения обоняния при COVID-19 еще не до конца изучена, в проведенных исследованиях были испробованы различные методы лечения. Разумеется, они мало отличались от используемых ранее методов при других вирусных инфекциях, которые сопровождаются нарушением обоняния.

Чем коронавирус отличается от гриппа и простуды?

Большинство коронавирусов вызывают легкую инфекцию верхних дыхательных путей и относительно незначительные симптомы – заложенность носа, головная боль и боль в горле.

Люди, инфицированные новым штаммом коронавируса, Covid-19, могут иметь осложнения и страдать от серьезных симптомов респираторных заболеваний: одышки, кашля, затрудненного дыхания и лихорадки. Эта инфекция также может вызвать пневмонию, почечную недостаточность и, в самых тяжелых случаях, гибель.

Пневмония

Между тем, грипп вызывается множеством различных вирусов гриппа. Грипп очень заразен и легко распространяется между людьми – после заражения он, вероятно, передается другому человеку в течение первых пяти дней после инфицирования. 

Симптомы гриппа могут быть немного более серьезными, чем те, которые связаны с простудой, при этом некоторые люди испытывают потерю аппетита, диарею или боль в животе, тошноту и рвоту. В более серьезных случаях грипп также может вызвать пневмонию.

Для большинства людей симптомы простуды обычно наиболее заметны в течение первых 2-3 дней после заражения, а Covid-19 появляется через 2-14 дней после инфицирования.

Планирование

• Тщательная оценка рисков при управлении дыхательными путями должна быть проведена старшим врачом как можно раньше и четко задокументирована.
• Должна быть сформирована индивидуальная стратегия управления дыхательными путями, основанная на оценке состояния пациента и квалификации команды. Она должна включать планы интубации и «спасительных операций» на дыхательных путях с помощью лицевой маски, надгортанных воздуховодов и eFONA с установленными критериями перемещения между ними.
• План респираторной поддержки должен быть обсужден до интубации. Он может включать в себя протективную инвазивную вентиляцию легких, использование высокого уровня ПДКВ, прон-позиции, а также других стратегий лечения рефрактерной гипоксемии, в том числе экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).