Побочные эффекты
Самым частым побочным эффектом ННИОТ считается сыпь: она развивается в течение первых нескольких недель терапии и проходит при продолжении лечения. Все препараты этого класса, за исключением этравирина, обладают определённой гепатотоксичностью. Так, делавирдин и эфавиренц могут повышать уровень трансаминаз, в то время как невирапин способен вызывать тяжёлое поражение печени, включая некроз .
Эфавиренц способен вызывать неблагоприятные реакции со стороны центральной нервной системы — бессонницу, яркие сновидения, головокружение, спутанность создания и галлюцинации. Рилпивирин также связан с неврологическими побочными эффектами, но реже, чем эфавиренц .
Устойчивость к побочным эффектам со стороны ЦНС на фоне приёма эфавиренца обычно возникает после нескольких недель терапии. Их можно корректировать за счёт приёма препарата перед сном и отказа от применения во время еды. Лишь у небольшого числа пациентов воздействие на ЦНС может сохраняться и даже потребовать отмены препарата .
Использование эфавиренца также связано с повышением риска суицидов примерно в два раза по сравнению с плацебо. Они присутствуют как в начале лечения, так и при длительном применении. К группам риска по развитию суицидальной наклонности на фоне лечения эфавиренцом относятся пациенты, принимающие психоактивные препараты, имеющие психиатрический анамнез, с массой тела менее 60 кг, а также употребляющие инъекционные наркотические средства .
Развитие пандемии в 2022 году
По данным журнала Nature Medicine коронавирус до сих пор угрожает обществу. Основные причины этого следующие:
- неравный доступ населения к вакцинам, средствам лечения и диагностики инфекции;
- непоследовательная политика государств по сокращению передачи вируса, в том числе и по политическим причинам;
- недостаток инвестиций в научные исследования.
По состоянию на 3 февраля 2022 года было выявлено более 385 миллионов случаев заболевания и зарегистрировано почти 6 миллионов случаев смерти, причем обе цифры, вероятно, сильно недооценивают масштабы распространения SARS-CoV-2.
Ученые утверждают, что только путем вакцинации победить болезнь невозможно. Прививки призваны сократить число тяжелых случаев болезни, при этом возникают все новые штаммы, лучше приспособленные для передачи от человека к человеку. Поэтому вновь увеличивается роль неспецифической защиты – масок, соблюдения гигиены, улучшения вентиляции в закрытых помещениях и многих других.
По данным ВОЗ, несмотря на общее снижение заболеваемости, необходимо готовиться к новым «волнам» пандемии. Здесь важны совместные усилия всех стран по надзору за инфекциями, разработке новых средств защиты, диагностики, профилактики и лечения болезни.
Фармакокинетика ННИОТ
ННИОТ демонстрируют значительную индивидуальную фармакокинетическую вариабельность. Все одобренные в настоящее время препараты этой группы используют систему цитохрома Р450 для метаболизма и оказывают или индукционное, или ингибирующее действие на определённые изоферменты (например, CYP3A4, CYP2C9). Это приводит к значительному потенциалу лекарственного взаимодействия .
За исключением невирапина, ННИОТ в существенной степени связываются с белками (98–99 %), в первую очередь с альбумином и альфа-кислотным гликопротеином. Периоды полураспада ННИОТ в сыворотке крови довольно продолжительны и составляют от 25 до 55 часов, за исключением делавирдина, имеющего более короткий период полувыведения (2–11 часов) .
Профилактические мероприятия
Врачи рекомендуют ВИЧ-положительным стараться избегать заражения ковидом и не испытывать свою иммунную систему. В этом помогают специально разработанные ВОЗ профилактические мероприятия. В целом, они не отличаются от таковых для обычных граждан и сводятся к следующим правилам:
- регулярно дезинфицировать руки антисептическими растворами;
- использовать индивидуальные средства защиты в виде перчаток и масок;
-
по-возможности следует ограничить контакты, посещения общественных мест;
- соблюдать социальное дистанцирование;
- своевременно проходить вакцинацию.
Особую осторожность должны соблюдать беременные с ВИЧ-инфекцией. В предыдущие пандемии коронавирусной атипичной пневмонии были зафиксированы случаи рождения детей с дыхательной недостаточностью
Также встречались преждевременные роды, летальный исход.
Это избавит от необходимости лишний раз посещать аптеки. Безусловно, при появлении первичных симптомов коронавирусной инфекции рекомендуется незамедлительно обратиться за медицинской помощью, следовать назначениям врача.
Устойчивость к ННИОТ
ВИЧ-инфекция характеризуется очень высокой скоростью репликации: вирус производит от 1 до 10 миллиардов новых вирусных частиц в день у нелеченного инфицированного. Наряду со специфическими свойствами обратной транкриптазы ВИЧ, а также большой длиной вирусного генома (около 10 000 нуклеотидов) это создаёт предпосылки к высокой частоте развития мутаций: мутантный ген в каждом положении нуклеотида в вирусном геноме вырабатывается каждый день.
Как правило, развитие мутаций тесно связано с неоптимальной схемой лечения, например, монотерапией. Оно также ставит под угрозу эффективность последующих схем антиретровирусной терапии, поскольку в каждом классе препаратов наблюдается перекрёстная резистентность .
Мутации в домене гена обратной транскриптазы изменяют способность ННИОТ связывать фермент. Устойчивость препаратов первого поколения была связана с мутациями в нескольких кодонах. Однако, чтобы вызвать клиническую неэффективность делавирдина, эфавиренца или невирапина, достаточно наличия мутации К103N или Y181C .
Препараты второго поколения более устойчивы, для развития резистентности к ним необходимо более одной мутации. Клинические исследования выявили 17 мутаций устойчивости, связанных со снижением ответа на терапию этравирином . Различные мутации в разной степени влияют на восприимчивость вирусов к этравирину. Рилпивирин, будучи препаратом с более высоким генетическим барьером, чем ННИОТ первого поколения, всё же связан с более частыми случаями развития устойчивости по сравнению с этравирином .
Коронавирус и ВИЧ
С появлением новой коронавирусной инфекции ее стали сравнивать с ВИЧ. Подобный ажиотаж вокруг вируса иммунодефицита человека наблюдался только в конце ХХ столетия, когда власти привлекали максимальное влияние к быстрому распространению болезни. Ее даже называли чумой ХХ века. Однако на этом сходства между заболеваниями не заканчиваются.
Речь идет о 4 вставках в SARS-CoV-2, которые повторяют белки вируса иммунодефицита. В отличие от пациентов с ВИЧ, больные ковидом могут излечиваться, но иногда течение заболевания заканчивается летальным исходом.
Именно такая непредсказуемость и таит в себе основную угрозу. Однако занимающиеся изучением коронавируса специалисты установили, что он особенно опасен для людей с ослабленным иммунитетом.
Влияние коронавируса на ВИЧ-положительных людей
Коронавирус и ВИЧ — это два опасных недуга, которые подвергают организм серьезной нагрузке. В результате риск возникновения осложнений возрастает в несколько раз.
Защитные силы не справляются с безобидными на первый взгляд патологиями, пропускают в организм инфекционных агентов, не препятствуют их активному размножению. Любая хроническая инфекция делает человека уязвимым перед коронавирусом, в том числе и вирус иммунодефицита человека.
При появлении первичных симптомов инфицирования ковидом им необходимо обратиться к врачу для получения и корректировки имеющейся терапии. После заражения у них наблюдается общая симптоматика (высокая температура, одышка, кашель, чувство сдавленности в груди).
В редких случаях выявляется диарея, головные боли или тошнота. Симптомы обычно нарастают в течение первых 7 суток. Лечение коронавируса у ВИЧ-инфицированных, как правило, требует больше времени.
Риск заражения
ВИЧ и коронавирус одновременно усиливают нагрузку на организм, повышают риск возникновения осложнений. Истощенный вирусом иммунодефицита человек может заразиться ковидом. Его иммунная система просто не в состоянии бороться с другими патогенными агентами. Если ВИЧ-положительный ведет активный образ жизни, избегает разрушающих организм факторов (курение, алкоголь, наркотики), своевременно принимает антиретровирусную терапию, его защитные силы будут функционировать не хуже, чем у абсолютно здорового человека.
В таком случае шанс заболеть коронавирусом будет не выше, чем у среднестатистического человека. При этом вероятность выздороветь без сопутствующих осложнений окажется также высока. Иногда носители ВИЧ пренебрегают назначенной антиретровирусной терапией. В таком случае их иммунитет недостаточно активен. Как следствие, риск заражения ковидом будет в несколько раз больше, нежели у среднестатистических людей.
Помогает ли ВИЧ-терапия при ковиде?
Препараты, применяемые при лечении вируса иммунодефицита, стали одними из первых, которые начали использовать в терапии коронавируса. Например, Лопинавир и Ритонавир (Калетра). Однако некоторые государства уже исключили их из протокола лечения. Их применение не повлияло положительным образом на снижение риска летального исхода или продолжительности течения ковида.
С другой стороны, испанские ученые сообщили об эффективности других медикаментов из группы антиретровирусной терапии (Тенофовир + Эмтрицитабин). Принимающие такую комбинацию больные вирусом иммунодефицита имеют меньший риск заразиться ковидом. К такому выводу они пришли, наблюдая за 77,5 тысячами пациентов с ВИЧ. Подробная статистика отражена в таблице ниже.
| Количество зараженных пациентов | 236 |
| Число госпитализированных больных | 151 |
| Количество летальных исходов | 20 |
Калетра относится к группе ингибиторов протеазы. Это весьма мощный и одновременно эффективный препарат. Однако при длительном его использовании существует риск возникновения побочных эффектов. Среди них патологии сердечной системы, диабет. Перечисленные состояния ухудшают течение коронавируса. В результате получается замкнутый круг.
В терапии ВИЧ сегодня стараются заменить ингибиторы протеазы ингибиторами интегразы. Таким препаратом является Долутагравир. При длительном приеме вероятность развития побочных эффектов ничтожно мала.
Когда пить таблетки: натощак или после еды?
-
Учитывая тот факт, что активные компоненты лекарств способны вступать в нежелательные связи с продуктами питания, и последствия этих связей плохо изучены, большую часть лекарств рекомендуется принимать натощак.
Если в инструкции написано «натощак», это значит, что лекарство нужно выпить за час до еды или через 2-3 часа после. Такой режим приема, во-первых, сводит к минимуму контакты таблетки с пищей. Во-вторых, считается, что в промежутках между приемами пищи секреция соляной кислоты желудочного сока минимальная, что тоже влияет на работу многих лекарственных препаратов. В-третьих, принятое натощак лекарство действует быстрее.
Исключением являются те лекарства, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, например, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин и др.). По этой же причине рекомендуется принимать после еды препараты железа для лечения анемии, хотя натощак они усваиваются лучше.
Особенно важна связь с приемом пищи у препаратов для лечения желудочно-кишечного тракта, ведь каждый из них влияет на отдельные этапы пищеварения, поэтому должен поступать в организм в определенное время. Так, лекарства, снижающие кислотность и избавляющие от изжоги, принимают за 40 минут до еды или через час после. Ферменты (мезим, панкреатин, фестал) пьют во время еды, так как они должны перемешаться с пищей. Препараты пре- и пробиотиков употребляют обычно во время или после еды.
Как принимать АРВТ?
Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.
- Лекарства принимаются в строго определенное время!
- Пропускать прием препаратов нельзя!
- Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
- Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!
В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.
Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту
Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.
Помогает ли ВИЧ-терапия (таблетки, лекарства) от COVID-19
В начале апреля в российских СМИ появилась новость о том, что в аптеках стал наблюдаться резко выросший спрос на препарат «Калетра» (известный также под международным непатентованным названием лопинавир/ритонавир), который до этого назначался больным вирусом иммунодефицита человека. Дело в том, что это лекарство вошло в список медикаментов, рекомендованных во временных методических рекомендациях по борьбе с коронаирусом Министра Здравоохранения РФ.
Выдержка из временных методических рекомендаций по борьбе с COVID-19: «Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса»,
Однако, Министерство здравоохранения России предупреждает граждан, что не стоит спешить бежать в аптеку и купать Калетру (лопинавир+ритонавир) как панацею от коронавируса. Ведь в неумелых руках данный медикамент будет не просто бесполезен, но и вреден для организма – бесконтрольное и неправильное употребление препарата вызовет необратимые нарушения в работе печени. Кроме того, прием лекарства лопинавир+ритонавир вызывает диарею более чем у половины всех принимающих
Обратите внимание на побочные реакции и ни в коем случае не принимайте калетру в качестве простой профилактики от коронавируса
Еще одна опасность скупания лекарства от ВИЧ простыми паникующими гражданами «на всякий случай» кроется в том, что этого лекарства в один момент может просто не хватить тем, кто в нем жизненно нуждается – людям с диагнозом «Вирус иммунодефицита человека».
Действительно ли эффективны препараты от ВИЧ при коронавирусе, недавно решили проверить китайские ученые. Для этого группу из 200 человек с подтвержденным диагнозом «COVID-19» и запущенным течением пневмонии (на поздней стадии заболевания) разделили на 2 части: к одной из них применяли стандартную терапию, а к другой дополнительно (помимо основной терапии) применяли препараты Лопинавир и Ритонавир.
В результате данного эксперимента, ученые не заметили никакой разницы в самочувствии больных 1 и 2 группы. Предварительный вывод был сделан следующий: «препараты против ВИЧ неэффективны против коронавируса, вызывающего COVID-19». Кстати, читайте последние новости о коронавирусе в Самаре здесь — https://samaracoronavirus.ru
Почему свыше 800 ВИЧ-инфицированных отказались от лечения от коронавируса, смотрите в видео:
Комментарии специалистов
Коронавирус — это совершенно новый для всего человечества вирус, исследования которого продолжаются по сей день. Его практически непредсказуемое течение и малая изученность представляют основную угрозу. Ученые стараются определить группу риска пациентов, какую опасность вирус несет для отдельных категорий граждан.
Особый интерес составляют ВИЧ-положительные люди. Согласно отдельным предположениям, на начальном этапе вируса иммунодефицита у больных присутствует дополнительная защита от ковида, увеличенная концентрация в крови иммуноглобулинов. Однако в статистику уже попали случаи заражения, полного выздоровления и летального исхода пациентов с такими диагнозами.
Что такое антиретровирусная терапия?
Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.
- Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
- Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
- Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.
Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.
Общая информация
Более 20 лет прошло с тех пор, как на фармацевтическом рынке появился новый класс антиретровирусных препаратов — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). В 1996 году американское Управление по санитарному надзору по качеству пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило невирапин, в 1997 году — делавирдин, а годом позже — эфавиренц. Однако, у значительной части пациентов с помощью ННИОТ не удалось добиться оптимального терапевтического ответа вследствие накопленной устойчивости вируса к монотерапии и/или неоптимальных режимов комбинированной терапии, поэтому усилия учёных всего мира были направлены на разработку новых молекул, с улучшенным профилем устойчивости. И они увенчались успехом.
Сегодня FDA одобрено применение пяти ННИОТ :
- невирапина;
- делавирдина;
- эфавиренца;
- этравирина;
- рилпивирина.
Представители ННИОТ принадлежат к разным классам ЛС по химической структуре, но имеют общий уникальный механизм действия: их взаимодействие с обратной транскриптазой ВИЧ-1 запускает цепь изменений, подавляющих активность этого фермента. Для ННИОТ характерна специфичность к ВИЧ-1, что делает их селективными ингибиторами вируса .
Препараты первого поколения — невирапин, делавирдин, эфавиренц — считаются препаратами с низким генетическим барьером. Им требуется только одна мутация для придания устойчивости. Кроме того, часто развивается перекрёстная резистентность к этим лекарственным средствам. Препараты второго поколения, к которым относятся этравирин и рилпивирин, представляют собой соединения с более высоким генетическим барьером к развитию устойчивости. Все они в целом имеют высокий профиль безопасности, хотя зарегистрированы и побочные эффекты на фоне их применения .
Сегодня разрабатываются ННИОТ следующего, третьего поколения. Для улучшения приверженности лечению и снижения риска ошибок в дозировках при приёме препаратов была создана комбинация эфавиренц + два НИОТ (эмтрицабин и тенофовир) в одной таблетке, которую принимают один раз в день.
Принцип действия терапии анти-ВИЧ
В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.
«Самосовершенствование» позволяет ему выработать устойчивость (резистентность) к какому-либо препарату, особенно если пациент игнорирует назначения врача или по незнанию пропустил терапию. В этом случае эффективность лечения резко снижается и не дает никакого результата. К тому же, высокая резистентность вируса приводит к появлению новых штаммов, которые уже изначально устойчивы к ВААРТ.
Мутагенность, резистентность, появление новых штаммов, способность к репликации – вирионы ВИЧ пытаются «выжить любой ценой». Поэтому прием всего 1 препарата не может подавлять их активность и сдерживать развитие инфекции. Для решения этой проблемы специалисты постоянно разрабатывают эффективные схемы ВААРТ, которые необходимо принимать с соблюдением четкого графика.
Как влияет коронавирус на ВИЧ-инфицированных
Новый COVID-19 и Вирус иммунодефицита человека – оба сами по себе страшные заболевания, подвергающие организм и иммунитет серьезнейшим испытаниям. Поэтому при совмещении этих вирусов, нагрузка на организм многократно усиливается и риск тяжелых осложнений усиливается. Человек, истощенный ВИЧем, легко может подхватить COVID-19, так как его иммунная система просто не в силах бороться с новой внешней опасностью и легко пропускает новый коронавирус внутрь организма.
Однако, если человек с ВИЧ принимает все необходимые лекарства для поддержания иммунитета (антиретровирусная терапия), живет активной физической жизнью и не принимает разрушающих организм препаратов (алкоголь, наркотики, вредная пища, курение) – то его иммунная система функционирует ничуть не хуже, чем у обычного здорового человека. Поэтому шанс заболеть коронавирусом у него ничуть не выше среднестатистического гражданина, а шанс выздороветь от новой инфекции без осложнений также высок.
Если носитель ВИЧ не принимает ретровирусную терапию и обладает пониженным иммунитетов, риск заражения COVID-19 и летального исхода в результате заражения в несколько раз выше, чем у обычных людей, не являющихся носителями.
На сегодняшний день имеются данные по одному случаю госпитализации человека с ВИЧ-инфекцией и диабетом. Он жаловался на стандартные при коронавирусе симптомы (боль в груди, температуру, сухой кашель) и принимал стандартное лечение. До и после заражения COVID-19 он принимал препараты лопинавир/ритонавир и впоследствии благополучно выздоровел.
Фармакологическое действие
Несмотря на химическую неоднородность ННИОТ, все они связываются с одним и тем же участком обратной транскриптазы. Он находится на домене субъединицы р66 гетеродимерного белка. Это так называемый «гидрофобный карман», содержащий ароматические аминокислоты. Неконкурентное связывание ННИОТ с гидрофобным карманом субъединицы р66 обратной траскриптазы вызывает конформационное изменение фермента и ограничивает его активность.
По всей видимости, ННИОТ вмешиваются в различные этапы реакций обратной транскриптазы ВИЧ-1. За счёт этого препараты блокируют активность РНК- и ДНК-зависимой ДНК-полимеразы, вызывая разрушение активного центра фермента .
ННИОТ не оказывают значимого ингибирующего эффекта на ДНК-полимеразу клеток эукариот, таких как ДНК-полимеразы человека.
Следует отметить, что большинство ННИОТ не активны в отношении ВИЧ-2 — второго серотипа вируса иммунодефицита, который встречается гораздо реже ВИЧ-1 (преимущественно в Африке), является менее вирулентным и агрессивным по сравнению с первым серотипом . При этом, исследования in vitro демонстрируют активность этравирина в отношении ВИЧ-2 .
ВИЧ-инфицированные не болеют ковидом
Согласно результатам проведенных исследований, на ранней стадии вируса иммунодефицита человека у пациентов присутствует дополнительная защита от ковида. Все дело в том, что снижение защитных сил организма еще не наблюдается. Напротив, формируется повышенный ответ на воздействие вируса.
Как следствие, активизируются дополнительные защитные механизмы. В организме синтезируется огромное количество антител, способных противостоять различного рода инфекциям, в том числе и коронавирусу.
Другой причиной повышенной защиты у ВИЧ-инфицированных является увеличенная концентрация в крови иммуноглобулинов. Подобные антитела минимизируют вероятность заражения различными возбудителями. Однако представители ВОЗ предупреждают, что все это еще гипотезы. Их изучение активно продолжается учеными со всего мира.
Какие лекарства лечат ВИЧ?
Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.
| Класс препарата | Принцип действия | Препараты |
|---|---|---|
| Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы | Подавляют обратную транскриптазу — фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций | Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др. |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | Воздействуют на обратную транскриптазу | Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др. |
| Ингибиторы протеазы | Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма | Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др. |
| Ингибиторы интегразы | Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени | Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир. |
| Ингибиторы рецепторов | Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень | Маравирок. |
| Ингибиторы слияния | Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень | Энфувиртид. |
*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.
Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата — 1 раз в сутки
Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.
