Рабочее место хирурга:
интеллект человека и точность робота
Работая с Да Винчи, хирург видит операционное поле с увеличением до 20 раз и действует с точностью, недоступной человеческой руке. Позиционирование микрохирургических инструментов с прецизионным приводом может быть в 5 раз более точным, чем движения кисти.
Платформа предоставила в распоряжение врача высокотехнологичные инструменты навигации и контроля для выполнения нервосберегающих операций
При этом важно понимать, что Да Винчи – не робот в полном смысле слова. Система работает только под управлением оперирующего хирурга и исполняет принятые им решения
Успех таких сложных манипуляций, как радикальная простатэктомия, в первую очередь зависит от опыта и мастерства хирурга. Да Винчи расширяет его возможности, но не заменяет его опыта и умения выбрать из нескольких вариантов действий оптимальный.
Как проходит операция при участи робота
- Во время операции хирург находится за обособленной рабочей консолью. Это, если можно так выразиться, «пульт управления» консолью пациента. С помощью джойстиков хирург дистанционно управляет 3 манипуляторами с микрохирургическими инструментами EndoWrist и стереоэндоскопом, который передает на дисплей объемное изображение операционного поля в разрешении HD.
- Система обзора InSite транслирует четкое изображение оперируемой зоны, очищенное от шумов, за счет синхронизаторов, осветителей высокой интенсивности и блоков управления камерой. В зависимости от задачи, хирург может устанавливать оптимальные параметры видимой области – например, 16:9 и 5:4.
- Система трансформирует движения пальцев, кистей и запястий хирурга в точные движения хирургических инструментов диаметром 5 мм или 8 мм. При необходимости можно применить масштабирование с коэффициентом 1,5:1, 2:1, 3:1. Хирург работает сидя, с опорой на подлокотники – это обеспечивает комфортное естественное положение рук. Для максимальной точности движений при позиционировании роботизированных хирургических инструментов предусмотрена функция подавления тремора.
- Инструменты EndoWrist имеют 7 степеней свободы (больше, чем кисть руки хирурга) и изгибаются на 90 градусов для деликатного удаления пораженных тканей с сохранением сосудов и нервных пучков. Технология NeuroSafe позволяет мгновенно проконтролировать чистоту среза (убедиться, что клетки опухоли полностью удалены).
- Педали на консоли хирурга обеспечивают быстрое переключение между инструментами, управлять перемещениями эндоскопа, коагуляцией сосудов, ультразвуковой резкой.
Консоль видеозрения, в которой размещены центральный системный блок видеооборудования и 24-дюймовый экран обеспечивает абсолютный контроль над ходом операции для ассистента хирурга и анестезиолога. Система Да Винчи беспрецедентно расширила возможности хирурга при выполнении нервосберегающих операций на предстательной железе и максимально повысила шансы на успех – сохранение потенции и континенции (способности удерживать мочу).
Где проходить обследования после операции на груди
На странице «Где обследоваться» откроются координаты специалистов, которые зарекомендовали себя как добросовестные в СПб.
Формально обследования должны проводиться онкологами в поликлиниках по месту жительства. Но тут есть проблемы:
- Сумма (компенсация из страховых компаний за обследования) не покрывает их себестоимость. Поэтому врачи поликлиник могут назначать только то, что регламентировано им для пациентов. Например, если выделено денег для обеспечения УЗИ, а пациенту необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, или ПЭТ (как более информативные методы диагностики) — то смогут обеспечить только УЗИ.
- Если онкологу регламентировано, например, 3 компьютерные томографии всем его пациентам на пол-года, то он не назначит это обследование четвёртой пациентке, даже если сам знает, что ей «очень нужно».
- Если выполненное обследование не выявило патологии (не нашли метастазы), то это трактуется как «назначение не по показаниям». За это врач получает порицание, а страховая компания может отказать поликлинике в оплате труда врача и возмещении средств за выполненное «не по показаниям» обследование.
- Некоторые обследования не являются стандартными в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поэтому, например, про ОСГ, КТ или ПЭТ нередко пациентам даже не говорят.
- Жалобы пациентов приводят к увольнению их врача, так как администрация мед. учреждений трактует информирование пациентов о недостатке чего-либо для их лечения и обследования — только как спровоцированная врачами акция против администрации. Поэтому врачи предпочитают не говорить, что чего-то нет, а объяснять это тем, что «Вам не надо» или «у нас есть чем заменить».
Поэтому (чаще всего) обследования назначают только тогда — когда ранние признаки возврата болезни уже пропущены, и проявляются признаки нарушения работы поражённых органов.
Ещё один нюанс — проходите ли Вы обследования у опытных специалистов или нет, на современном оборудовании или устаревшем.
Вы должны знать, что сегодня в стране отсутствует легальный механизм поощрения хорошо работающих медиков. Труд врача, который принимает Вас в поликлинике по полису ОМС оценён государством в сумму 50 рублей (около 1 USD): именно столько ему платит государство за факт Вашего приёма (вашу консультацию). Качество работы не оценивается. Уйти врачу — некуда, везде одинаковые правила работы. Чтобы заработать — он берёт больше консультаций, неся потери в качестве. Будьте готовы, что для качественного современного обследования у хороших специалистов Вам придётся нести затраты, либо как-то выделяться на общем фоне других пациентов (с целью обращения его внимания на Ваши проблемы и появления заинтересованности сделать для Вас больше, чем регламентировано). Либо Ваше наблюдение и обследование — как в лотерее, во многом будет зависеть от случайности.
Противопоказания к проведению операции
Несмотря на то, что лечение роботом Да Винчи относится к малоинвазивным операциям, существует ряд противопоказаний, при которых нельзя проводить роботическую простатэктомию:
- Острое воспаление простаты и органов малого таза. Роботическая простатэктомия может быть проведена после снятия острой воспалительной стадии.
- Вирусные и бактериальные инфекции. Операция откладывается до тех пор, пока пациент полностью не выздоровеет.
- Патологии кровеносной системы, когда нарушена нормальная свертываемость крови. Данное противопоказание не является абсолютным.
- Серьезные заболевания сердечнососудистой системы, не совместимые с наркозом.
Чтобы исключить риск развития осложнений и спрогнозировать благополучный исход операции, в предоперационный период проводится осмотр пациента узкими специалистами – кардиологом, терапевтом, анестезиологом и другими.
Da Vinci
Носящая это название хирургическая робот-ассистированная система, в силу своих достоинств, так приглянувшихся практикующим хирургам, стала невероятно популярной во всём мире. Её принципиальное отличие от альтернативных разработок конкурентов заключается в возможности оптимального перехода от операций, выполняемых непосредственно руками хирурга, к операциям, проводимым посредством использования самого da Vinci.
Врач не чувствует разницы, эффект точки опоры полностью отсутствует. Создаётся такое ощущение, как будто пальцы оперирующего хирурга пребывают внутри человеческого тела.
В условиях малоинвазивной хирургии – хирургии малых воздействий – это оказалось критическим. Вот почему общее количество операций, проведенных с помощью da Vinci, в 2012 году достигло 200 тыс. случаев. А к 2021 году суммарное количество всех, проведённых посредством его использования, хирургических вмешательств преодолело планку в 10 млн воздействий!
Da Vinci сегодня, это:
- свыше 6500 функционирующих робот-хирургических систем;
- 67 государств, воспользовавшихся услугами и изделиями компании Intuitive Surgical, включающих в себя и Россию, располагающую 33 роботами подобной модификации;
- 55 000 специально обученных искусству использования роботов хирургов;
- четвёртое поколение изделий, представленное моделями da Vinci X, Xi, однопортовой системой (SP);
- инновационная эндолюминальная Ion-система, позволяющая выполнять роботизированную биопсию лёгочной ткани.
С помощью da Vinci проводятся десятки разнообразных операций на самых различных органах. Так совсем недавно было объявлено об успешной пересадке почки 39-летнему пациенту в одной из российских клиник.
Весящий 500 кг аппарат, оснащённой системой 3D изображения и многочисленными джойстиками управления необходимыми инструментами, содержит в себе:
- блок управления, находящийся в распоряжении оперирующего хирурга;
- исполнительное устройство, выполненного в виде четырёхрукого робота-манипулятора, функции рук которого заключаются в удержании в нужном положении видеокамеры, повторении действий оперирующего врача и ассистировании.
Казалось бы, что такое положение дел должно всех устраивать. Но нет…
Как реагируют больные
Люди по-разному реагируют на эмоционально тяжелые новости и события. Однако 60-х годах прошлого столетия психиатр Кюблер-Росс нашла общие закономерности психологического реагирования, которые возникают у большинства людей и в 1969 году предложила свою теорию. Изначально модель горя Кюблер-Росса применяли для описания эмоционального состояния умирающих людей и тех, кто потерял близкого, но она получила применение и в других сферах, в том числе онкологии и даже в психологии карьерного роста. Пять стадий горя распространяются не только на больного, но и на его близких:
Признаки горя обычно включают плач и слезливость, головные боли, нарушения сна, чувство бессмысленности бытия, отстраненность, эксцентричное поведение, тревогу, беспокойство и недомогание. В это время больной ставит под сомнение все свои мировоззренческие убеждения, в том числе религиозные, если он верующий.
Разнообразие таргетных препаратов
Сегодня существует множество таргетных средств для осуществления точечного лечения различных форм рака. Некоторые активно используются в медицинской практике, другие же еще не связаны с онкологией, поскольку лишь тестируются или проходят клинические испытания. Исходя из эффекта, оказываемого в процессе лечения теми или иными таргетными средствами, все они делятся на следующие группы:
- блокираторы звеньев в сигнальных путях, обеспечивающих процесс клеточного размножения;
- программаторы белков, меняющие структуру клеток таким образом, чтобы они самоуничтожались;
- антиангиогенные таргетные препараты, направленные на блокировку роста сосудов, подающих к очагам рака кислород и прочие необходимые компоненты;
- активаторы иммунной защиты, программирующие ряд молекул на уничтожение клеток рака;
- поставщики токсинов в злокачественные клетки, не затрагивающие здоровые объекты.
Конкретный способ борьбы с раком может определить исключительно лечащий врач, имеющий полное представление об особенностях развивающейся опухоли. Его рекомендации следует исполнять беспрекословно, избегая какого-либо самолечения. Любые народные средства или препараты, помогающие знакомым и родственникам, лишь отнимут время, которое может быть потрачено лечащим врачом с пользой.
Александр Гусев, эксперт «К-МИС»
Самые большие надежды я связываю с машинным обучением и развитием систем поддержки принятия решений, не только врачебных — но и управленческих, построенных с помощью алгоритмов на основе машинного обучения.
Многочисленные стартапы и исследователи, в том числе такие гиганты, как IBM, Apple, Google, работающие в этой области, создают потенциально огромный рынок, который может не просто догнать, но и превзойти существующие и давно сложившиеся рынки в области цифрового здравоохранения, например, системы ведения ЭМК.
Действительно, в этом направлении есть много впечатляющих решений и идей. Многие из них уже реализованы, но все эти разработки — только помощники для врача и лишь в некоторых рутинных вопросах:
- постоянный мониторинг потока данных,
- робот-ассистированная хирургия,
- подсказки по профилактике, диагностике и лечению.
Но для полноценной замены врача на ИИ этого пока недостаточно.
Единственная область, где такой революционный подход может применяться, — это использование цифровых сервисов и роботов там, где врача нет. В случае, когда самую простую медицинскую помощь оказать просто некому, действительно можно попробовать внедрять ряд решений.
Например, есть известный американский кейс с автоматизированной диагностикой ретинопатии на цифровом снимке глаза. Роботизированная система, построенная на базе машинного обучения, вполне точно осуществляет диагностику такой патологии. Это полезно, когда пациентов с таким диагнозом много, а возможности проходить обследование у профессионального офтальмолога нет.
Вообще, в мире сейчас ведется много перспективных разработок, но мне в первую очередь интересны проекты, которые направлены на сокращение заболеваемости и смертности не путем совершенствования диагностики и лечения уже «состоявшегося» заболевания, а путем предсказания и вмешательства до этапа манифеста заболевания.
Это направление видится мне самым перспективным с точки зрения рыночного и социального эффекта.
Развитие таргетной терапии и преимущества метода
Рак – это бич современного общества, а потому процесс борьбы с онкологическими заболеваниями никогда не прекращается. Непосредственно при исследовании таргетного воздействия ищут новые комбинации препаратов и генерируют действующие вещества, находящие и разрушающие злокачественного образования. На сегодняшний день таргетная терапия осуществляется в следующих формах:
- воздействие на конкретные клеточные компоненты (рецепторы половых гормонов, элементы ДНК, ферменты);
- повреждение структур, отвечающих за жизнедеятельность новообразований, к примеру, сосудистой системы, питающей клетки;
- блокировка внутриклеточных биохимических сигналов, также отвечающих за развитие и распространение рака по организму.
Однако полного разделения таргетного воздействия и химиотерапии на данный момент не произошло, т.к. новые препараты, используемые в борьбе с раком, всё также сочетаются с цитостатиками для усиления эффективности. Потому и полного отсутствия побочных эффектов, в частности, проявляющихся в клеточной биохимии, гарантировать нельзя.
От прототипа до операционной
1980-е – Разрабатывается прототип робота-хирурга, предназначенный для военной медицины.1995 г. — Intuitive Surgical Inc. получает лицензию на технологию роботической хирургии. 1999 г. – Представлена первая модификация системы Да Винчи с манипуляторами микрохирургических инструментов, воспроизводившими движения рук хирурга. 2000 г. – Робот-хирург Да Винчи получает одобрение FDA. Состоялась первая робот-ассистированная операция на простате. 2006 г. – На базе госпиталя Св. Антония в Гронау (Северный-Рейн Вестфалия, Германия) создается Европейский Центр Простаты, крупнейший узкоспециализированный центр робот-ассистированной хирургии в Европе.
Угроза молекулярной диагностике и другие странности профстандарта
Остановимся еще на некоторых моментах профстандарта, вызывающих вопросы и сомнения.
Многие трудовые действия и необходимые умения врача-онколога регулируются, помимо профстандарта, также порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. Как действовать онкологу в случае противоречий, вызванных несогласованностью между собой указанных нормативных документов, остается только догадываться.
Например, профстандарт не содержит положений об участии онкологов в консилиумах и врачебных комиссиях. В то же время Порядок № 116н предполагает участие в консилиуме врача-онколога.
Также, согласно клиническим рекомендациям для взрослых «Рак мочевого пузыря» (утверждены в 2020 году), в качестве первичной и уточняющей диагностики названо проведение ПЭТ-КТ. В то время как новый стандарт медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря предусматривает услугу ПЭТ. Отметим, что это разные виды диагностики.
Еще один сомнительный момент – это предусмотренный профстандартом учет онкологических пациентов с применением информационной системы «Региональный сегмент Федерального ракового регистра»
Канцер-регистр, несомненно, является важной составляющей системы онкологической медицинской помощи, но на сегодняшний день отсутствует нормативный акт, адекватно регулирующий порядок его ведения. Хочется верить, что до 1 марта 2022 года с включением положений функции учета онкопациентов в профстандарт регулятор намерен отладить работу канцер-регистра
Кроме того, необходимо наконец определиться с наименованием указанной системы, так как в Порядке №116н она названа «раковым регистром», а в профстандарте – канцер-регистром. Подробнее о канцер-регистре читайте в нашей статье.
Вызывает вопросы и перечень наследственных синдромов, указанных в профстандарте в связи с исполнением онкологом функции проведения и контроля эффективности мероприятий по формированию здорового образа жизни. Здесь в качестве трудовых действий онколога заявлено в том числе направление на лабораторные исследования онкопациентов или пациентов с подозрениями на онкозаболевания для исключения наиболее частых наследственных синдромов с онкозаболеваниями (значимые терминальные мутации генов BRCA1/2, CHEK2, синдром Линча, наследственный полипозный рак толстой кишки). Полагаем, что не все частые наследственные синдромы перечислены законодателем. Так, например, пациентам, имеющим в семейном анамнезе медуллярный рак щитовидной железы или синдром МЭН 2-го типа, рекомендовано прохождение генетического исследования для определения мутации RET. Почему в этом случае профстандарт решил ограничиться закрытым перечнем наследственных синдромов, остается гадать. Но возможно, формулировка «в том числе» снимет ненужные вопросы.
Таким образом, до вступления в силу профстандарта его необходимо привести в соответствие с действующим законодательством и устранить ряд недочетов. Одно из ключевых положений, вызывающих тревогу онкологического сообщества и нуждающихся в изменении, – требования к стажу врачей-онкологов для работы в стационаре.
Поддержка больных
Также при борьбе с раковыми заболеваниями одной из ключевых задач врача и самого пациента является формирование положительного психоэмоционального фона. Независимо от того, какой метод воздействия избран, будь то таргетная терапия или облучение раковых клеток, недопустимо настраиваться на отрицательный результат.
Квалифицированные специалисты способствуют улучшению настроения и общего самочувствия пациентов следующим образом:
- назначают медикаменты, которые позволяют справиться с сопутствующими патологиями;
- вводят антипсихотические препараты;
- назначают обезболивающие средства, устраняющие болевой синдром при необходимости;
- устанавливают контроль реаниматологов, постоянно следящих за гомеостазом и другими показателями организма;
- назначают физиотерапевтические процедуры и т.д.
При этом больной должен постоянно находиться в благоприятных условиях. Насколько бы эффективна ни была таргетная терапия – положительный настрой вносит весомый вклад в конечный результат лечебного процесса.
Преимущества таргетной терапии
Принято сравнивать данный метод с другими терапевтическими подходами к борьбе с раком. Выделяют следующие преимущества от использования таргетных средств:
- В ряде случаев они дают куда лучший эффект, чем получают от химиотерапии. Когда химиотерапевтические средства не дают результата, а клеточная структура злокачественного образования устойчива к любым пробуемым комбинациям – таргетный подход становится основным.
- Имея «мишень», таргетные препараты максимально лояльны к здоровым клеткам. Количество побочных эффектов от этого типа воздействия в разы меньше.
- Таргетная терапия нередко назначается на поздних стадиях заболевания. Минимизируя количество отрицательных эффектов, можно значительно улучшить общее состояние пациента и продлить ему срок жизни.
Назначение этого метода, как единственного способа лечения, либо в комплексе с химиотерапией, может произвести только специалист. Зачастую это делается на консилиуме при поддержке коллег, изучивших клиническую картину пациента.
Стоит отметить, что этот подход к борьбе с раковыми опухолями актуален практически для каждого пациента. Необходимо провести лишь специализированные исследования, которые позволят отобрать наиболее эффективные действующие вещества под каждый конкретный случай заболевания.