Деменция

Лечение

Эффективных способов терапии приобретенного слабоумия не разработано. При деменции лечение направлено на «консервирование» текущего состояния больного и замедление развития болезни.

Успех лечения во многом зависит от причины деменции. Слабоумие сосудистого происхождения намного лучше поддаются терапии, чем болезнь Альцгеймера.

Сегодня больных с деменцией лечат лекарствами, психотерапией и социотерапией.

Медикаментозное лечение

Для поддержания мозговой активности пациентам с деменцией назначают следующие группы препаратов:

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Это лекарства, поддерживающие в головном мозге необходимый уровень ацетилхолина. Это нейромедиатор, который играет важную роль в передаче нервных импульсов. Ацетилхолинэстераза – фермент, который расщепляет ацетилхолин. Соответственно, блокаторы (ингибиторы) этого фермента позволяют повысить уровень нейромедиатора в тканях мозга.
• Препараты, сохраняющие функции коры головного мозга. Это те самые лекарства, которые «консервируют» (или останавливают) нейродегенеративный процесс, сохраняя в целостности нейроны. Чаще всего для этих целей используют препараты на основе мемантина.

Указанные группы препаратов назначаются пациентам индивидуально. Одним больным показана комбинированная терапия, другим – прием только одного из препаратов. У таких лекарств кумулятивный эффект. Это значит, что для наступления положительного эффекта должно пройти некоторое время. Как правило, выжидают 3-4 месяца. Если за это время наступают улучшения, то препараты назначают пожизненно.

Для улучшения обменных процессов в мозговых тканях назначают также стимуляторы метаболизма, витаминные комплексы, препараты, улучшающие кровообращение. Если у пациента на фоне деменции также наблюдаются психозы или депрессия, то дополнительно применяются транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

Психотерапия

Важным аспектом в лечении деменции также является коррекция душевного состояния больного. Грамотный психиатр или психотерапевт поможет больному, но только на ранних стадиях развития деменции, когда у человека еще сохраняется критическое мышление и когнитивные навыки.  

В любом возрасте важно сохранять умственную активность. Важно заставлять мозг работать.  Фото: miksturaproduction / freepik.com

Алкогольная деменция

Такая разновидность синдрома деменции образуется по причине долгого алкогольно-токсического воздействия на мозг (на протяжении 1,5-2 десятков лет). Кроме того в механизме развития не последнюю роль занимают такие факторы как печеночные поражения и нарушения сосудистой системы. По данным исследований, на последней стадии алкоголизма у больного наблюдается патологические изменения в области мозга, носящие атрофический характер, что внешне проявляется как деградация личности. Алкогольная деменция может регрессировать в случае полного отказа больного от алкогольных напитков.

Виды и стадии старческой деменции

Классификация заболевания проводится по разным основаниям. По критерию локализации патологического очага выделяют:

• Корковую форму. Когда вовлечена кора больших полушарий. Встречается при Альцгеймере. Намного реже при болезни Пика, поскольку она сама по себе сравнительно редкая.
• Подкорковая. Когда страдают подкорковые структуры. Происходит подобное при хорее Гентингтона, Паркинсона, инсультах.
• Смешанная. Когда страдают и те, и другие анатомические структуры ЦНС. Развивается при поражении сосудов мозга.
• Мультифокальная. Для которой типично существование отдельных очагов разной локализации. Проявление такой деменции разнообразны.

Диагноз деменция принято подразделять и по сути нарушений неврологических функций. При лакунарной форме страдают отдельные сферы интеллектуально-мнестической деятельности, аффективная сфера и пр. При тотальной все сложнее. Происходит медленный, но неуклонный распад личности. Последняя —- неизлечима. Методы терапии предполагают замедлить прогрессирования болезни и улучшить качество жизни. 

В клинической практике есть классификация по распространенности:

• Наиболее часто (до 70% случаев) расстройство развивается как синдром в структуре болезни Альцгеймера. Это заболевание, несмотря на успехи неврологии, изучено недостаточно. Известно, что в его основе лежит процесс нейродегенерации, смерти нейронов и разрыва нейронных связей. Число нервных клеток уменьшается, что и становится причиной прогрессирующей декомпенсации патологического процесса.
• На втором месте располагается сосудистая деменция. Степень ее тяжести зависит от первичного заболевания, вызвавшего нарушение к жизни. Обычно речь об атеросклерозе или запущенной гипертонии. Слабоумие такого рода потенциально обратимое, при грамотном лечении симптомы деменции будут регрессировать. Пациент стабилизируется и сможет нормально функционировать.
• У пациентов категории 70+ и чуть менее встречается сенильная деменция. Она располагается на третьем месте. Старческая деменция имеет смешанное происхождение и обусловлена группой факторов.

В качестве основания для классификации прогрессирующей деменции можно использовать общепринятое стадирование болезни. Больные деменцией проходят несколько этапов:

• Легкая деменция. Сопровождается минимальной симптоматикой, которую почти никогда не принимают за признак серьезного заболевания. Начинающаяся деменция дебютирует с расстройств памяти, ухудшения характера и поведенческих странностей. 
• Умеренная стадия сопровождается ухудшением состояния. Проявления деменции усиливаются. Человек становится агрессивным, плаксивым, тревожным. Наблюдаются нарушения интеллектуальной деятельности. Навыки, способность к самообслуживанию сохранены частично. Двигательная активность, физическое состояние также страдают в минимальной мере.
• Тяжелая деменция сопровождается критическими симптомами. Больной с трудом говорит, не воспринимает свою личность, не узнает родственников. Не способен к самостоятельной деятельности и самообслуживанию. На это стадии люди, больные деменцией, представляют собой тяжелое зрелище.
• Терминальная фаза. Наблюдаются необратимые изменения высшей нервной деятельности. Вылечить состояние невозможно. Человек пребывает в глубокой декомпенсации, маразме. Сохраняет только витальные, отчасти автоматические функции. Не способен к мышлению и самостоятельной деятельности.

Как развивается деменция и как скоро наступит конечное состояние — вопрос индивидуальный. Известно, что стадии деменции у пожилых людей сменяют друг друга относительно медленно. При сенильной форме Альцгеймера больные живут от 7 до 12 лет. Если человека не лечить, конечное состояние момента постановки диагноза относительно первых проявлений, наступает примерно через 5-7 лет.

Если деменция диагностирована до 45 лет велик риск быстрого прогрессирования болезни. Деменция у молодых развивается стремительно, до конечного состояния проходит всего несколько лет. Это серьезная медицинская проблема.

Шпидонов Геннадий Станиславович

Врач-невролог

Ростовский государственный медицинский университет (неврология)

Стаж 10 лет

Диагностика деменции

Как развивается деменция — зависит от случая. Для определения патологического процесса требуется наличие пяти признаков, которые выявляют в ходе бесед, тестов или инструментальной диагностики, визуализации методами КТ, МРТ:

• Первый — расстройство памяти.
• Второй — наличие симптомов, которые говорят о поражении мозга. Нарушений речи, расстройств восприятия, способности к целенаправленной деятельности, личностных нарушений. Достаточно хотя бы одного.
• Третий — социальная и семейная дезадаптация.
• Четвертый признак — это алкогольный и иной острый психоз в фазе манифестации или обострения.
• Наконец, должны быть и визуальные признаки деградации ЦНС (МРТ, КТ).

Как диагностировать деменцию, можно говорить только после полного обследования. Говорить об атрофической деменции можно только в том случае, если характерные симптомы и проявления наблюдаются не менее 6 месяцев.

Сенильная и ранняя деменции нужно дифференцировать с органическими состояниями, не связанными с поражениями ЦНС: авитаминозами, нарушениями поступления важных микроэлементов. При подозрениях на деменцию, показаны анализы. Чтобы исключить иные причины отклонений. Хотя сами по себе анализы не дают представления о нейродегенерации.  

Как диагностировать деменцию — зависит от клинических данных. Этим занимаются доктора нескольких профилей, в том числе неврологи.

Лечение деменции у пожилых

Как вылечить деменцию — вопрос, на который пока ответа нет. Существующие препараты и методы чаще всего позволяют решить две задачи:

• Затормозить развитие болезни.
• Повысить качество жизни.

В основной части случаев препараты от деменции не дают стопроцентного излечения. Способы лечения деменции зависят и от типа патологического процесса.

Терапия болезни Альцгеймера проводится тремя группами препаратов:

• Антагонистами НМДА-рецепторов (Мементин).
• Ингибиторами холинэстеразы (Ривастигмин, Галантамин).
• Иными лекарствами: Ницерголином и пр.

Излечить заболевание медикаментами невозможно. Только замедлить прогрессирование. То же самое касается лечения сенильной деменции у пожилых.

Медикаментозное лечение сосудистой деменции требует применения:

• Статинов.
• Антиагрегантов.
• Сосудорасширяющих.
• Лекарственных средств от гипертонии.

При ранней диагностике лечение такой деменции может привести к полному восстановлению.

Препараты выбора при болезни Пика — нейролептики.

Что делать при болезни Крейтцфельдта-Якоба — пока точно не известно. Это прионное заболевание, характеризующееся негативным влиянием измененного белка на мозг. Лекарства от нее пока нет. Коррекция симптоматическая.

Терапия деменции у пожилых в основном сводится к замедлению прогрессирования болезни. У молодых — зависит от причины.

Виды патологии

Существует несколько видов классификации старческого слабоумия. Наиболее распространенная основана на механизме развития заболевания. Выделяют следующие типы патологии:

• альцгеймеровский (атрофический): в основе лежит дегенеративный процесс в коре головного мозга, чаще всего встречается при болезни Альцгеймера;
• церебрально-сосудистый: возникает на фоне хронической недостаточности кровоснабжения;
• смешанный.

Расположение патологических очагов лежит в основе второй классификации: выделяют корковую, подкорковую, смешанную и мультифокальную формы деменции.

Клинические проявления позволяют выделить два варианта заболевания:

• лакунарная деменция: страдает, в основном, интеллектуальная сфера, страдает память, но человек осознает себя и может оценивать свое состояние;
• тотальная: потеря навыков самостоятельного обслуживания и неадекватное восприятие действительности.

Диагностика Сосудистой деменции:

Критерии диагностики сосудистой деменции и клинические формы
В МКБ-10 сосудистая деменция отнесена в раздел психических заболеваний, трактуется как результат церебрального инфаркта вследствие цереброваскулярного заболевания и имеет шифр F 01. Для постановки диагноза деменции необходимо проведение психодиагностических исследований, которые включают тестирование по шкалам Mini-mental State Examination (MMSE), Хачинского и др.
Диагноз сосудистой деменции включает наличие 3 критериев:
1) наличие деменции (психодиагностическое тестирование);
2) наличие цереброваскулярного заболевания, которое подтверждено клиническими, биохимическими данными, допплерографией сосудов головного мозга, компьютерной томографией (КТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга;
3) связь 1 и 2-го критериев между собой.
Выделяют некоторые подтипы сосудистой деменции:
1) деменция с острым началом;
2) мультиинфарктная деменция;
3) субкортикальная деменция;
4) смешанная кортикальная и субкортикальная;
5) «неопределенные» формы сосудистой деменции.
Методы нейровизуализации в диагностике сосудистой деменции
У больных с сосудистой деменцией характерные прижизненные изменения головного мозга обнаруживают с использованием современных методов нейровизуализации. При мультиинфарктной деменции инфакты на томограммах выявляются как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга, при субкортикальной — преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества (лейкоареоз) и расширением боковых желудочков и борозд. Степень выраженности лейкоареоза и расширение желудочковой системы коррелируют с тяжестью клинических нарушений, но полное соотношение между нейровизуализационной картиной и клиникой наблюдается не всегда. МРТ, особенно проведенная в Т 2 -режиме, является более чувствительным методом выявления этих изменений головного мозга в сравнении с КТ. Лейкоареоз выявляется по данным МРТ практически у всех больных с сосудистой деменцией. Степень его выраженности умеренная или тяжелая, а его распространенность может достигать более чем 1/4 площади белого вещества.
Помимо уточнения характера структурного поражения мозга для развития сосудистого слабоумия было показано и значение колебаний мозгового кровотока. Оказалось, что для сосудистой деменции типично выраженное снижение (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой) показателей мозгового кровотока и метаболизма. При этом суммарные показатели гипометаболизма сильнее коррелируют с показателями когнитивного дефицита, чем показатели величины деструкции мозгового вещества.

Сосудистая деменция

Деменция при поражениях сосудов головного мозга

При этом, как правило, отдельно рассматривают деменцию, развившуюся после сосудистых катастроф, таких как:1.инсульт2.параличи

Факторы риска

• гипертоническая болезнь, или симптоматическая артериальная гипертензия;
• повышенный уровень липидов в плазме крови;
• системный атеросклероз;
• курение;
• сердечные патологии (ишемическая болезнь сердца, аритмии, поражение клапанов сердца);
• малоподвижный образ жизни;
• избыточный вес;
• сахарный диабет;
• склонность к тромбообрзованию;
• системные васкулиты (заболевания сосудов).

Симптомы и течение старческой сосудистой деменции

быструю утомляемость

К признакам сосудистой деменции следует отнести присутствие характерной неврологической симптоматики, такой как:1.2.3.

Почему развивается проблема?

«Деменция — это нарушение когнитивных функций, вследствие которого человек теряет способность к самообслуживанию и нуждается в постоянной посторонней помощи

К когнитивным функциям относятся внимание, память, целенаправленная двигательная активность, узнавание, речевые и управляющие функции. Чаще всего деменцию вызывает болезнью Альцгеймера

Традиционно она считается недугом пожилых, но медицина описывает редкие случаи развития этого заболевания у людей в возрасте около 40 лет»,  — отмечает невролог. 

Есть и другие причины возникновения деменции, говорит Элен Мхитарян. Например, это могут быть злоупотребление алкоголем, наркомания, декомпенсированный сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой, нормотензивная гидроцефалия, которая, кстати, больше характерна для молодого возраста, и другие. Тем не менее ранние нарушения когнитивных функций требуют особого внимания и срочной диагностики, так как причины, вызывающие деменцию у молодых, лучше поддаются лечению. 

Лекарства, вызывающие патологию

Одной из причин деменции может быть употребление некоторых лекарственных препаратов, усиливающих дегенеративные клеточные процессы в мозге человека.

К таким лекарствам можно отнести:

• антихолинергические средства для борьбы с бессонницей;
• антихолинергические препараты против аллергии;
• бензодиазепины (антидепрессанты).

Антихолинергические средства для борьбы с бессонницей, например, Нитол, Соминекс, увеличивают возможность развития болезни Альцгеймера. Ученые из Вашингтона на протяжении 8 лет изучали этот вопрос, и пришли к неутешительным выводам – при регулярном употреблении высоких доз антихолинергических препаратов риск развития деменции повышается на 54%, а болезни Альцгеймера – на 63%. Антихолинергические препараты против аллергии, например, Димедрол и все его возможные аналоги под другими торговыми названиями аналогично провоцируют риск развития деменции.

Частое и неумеренное употребление бензодиазепинов в виде лекарств против тревоги и депрессий приводит к возрастающему на 50% риску развития деменции в старческом возрасте. Такие данные ученые из Франции получили опытным путем в 2012 году, а еще раньше, в 2009, к таким же выводам пришли и американские специалисты после многолетнего наблюдения за пациентами, часто принимающими бензодиазепины в качестве успокоительного.

Важным советом при возникновении любых признаков заболеваний является необходимость медицинского осмотра и назначения терапии, а не распространенное среди многих самолечение из ближайшей аптеки.

Псевдодеменция

Термин псевдодеменция появился в литературе в 1961 году. С его помощью описывались случаи когнитивных нарушений, которые по симптоматике были очень похожи на деменцию. 

Для постановки точного диагноза требуются два критерия: компонент деменции, то есть нарушения различных когнитивных функций, и псевдокомпонент, то есть отсутствие нейродегенеративных признаков деменции.

Псевдодементность – это описательный термин, необходимый в случае депрессии у пожилых людей, когда необходимо правильно выявить деменцию или депрессивные синдромы

На практике это особенно важно, потому что:

• Когнитивные изменения у пожилых людей скрывают границу между нормальным старением и ранними признаками псевдодеменции.
• Депрессия часто сопровождается когнитивными нарушениями, которые могут быть достаточно серьезными.
• Симптомы некоторых неврологических заболеваний накладываются на депрессию.
• Деменция может возникнуть при депрессии.

Потеря памяти

Псевдодеменция – это обратимое состояние, которое проходит, как только излечивается основная причина заболевания. Например, эпизод большой депрессии, биполярного расстройства, шизофрении или синдрома Ганзера. 

Основные различия между псевдодеменцией и деменцией: явное начало болезни, быстрое ухудшение, относительно хорошее внимание и концентрация, минимальные усилия пациента для преодоления симптомов

Диагностика

На сегодняшний день разработаны четкие критерии постановки диагноза «деменция»:1.2.

• признаки снижения способности к абстрактному мышлению (по данным объективного исследования);
• симптомы снижения критичности восприятия (обнаруживается при построении реальных планов на ближайший период жизни в отношении себя и окружающих);
• синдром три «А»:
  • афазия – разного рода нарушения уже сформировавшейся речи;
  • апраксия (буквально «бездеятельность») – затруднения при выполнении целенаправленных действий при сохранности способности к движению;
  • агнозия – разнообразные нарушения восприятия при сохранности сознания и чувствительности. К примеру, пациент слышит звуки, но не понимает обращенную к нему речь (слухоречевая агнозия), или игнорирует часть тела (не моет или не обувает одну ногу – соматоагнозия), или не узнает определенные предметы или лица людей при сохранном зрении (зрительная агнозия) и т.п.;
• личностные изменения (грубость, раздражительность, исчезновение стыда, чувства долга, немотивированные приступы агрессии и т.п.).

3.4.5.

Симптомы

Деменция после инсульта отличается от других форм приобретенного слабоумия сочетанием когнитивных и неврологических нарушений. В большинстве случаев осложнения со стороны интеллекта и памяти появляются в течение нескольких недель после инфаркта головного мозга. Если органы ЦНС пострадали незначительно, болезнь развивается на протяжении нескольких месяцев. Пациенты страдают от замедления высшей нервной деятельности, недостаточной гибкости психических процессов. Мнестические функции деградируют постепенно. Сначала пациент начинает спонтанно забывать слова, но по мере прогрессирования болезни возникают более тяжелые проявления.

Другие симптомы: 

• ухудшение познавательной деятельности;
• человек не помнит произошедшие с ним события, забывает близких;
• невозможность приобретения новых двигательных навыков;
• речевые расстройства;
• пациент не может читать, считать;
• снижение работоспособности и слабость;
• сложности с составлением предложений;
• непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации;
• эпилептоидные припадки.

Со временем больной утрачивает способность к самообслуживанию, становится невнимательным и растерянным. Такие простые задачи, как приготовление пищи и поход в магазин, становятся практически невыполнимыми без посторонней помощи. Появляются эмоциональные расстройства в виде плаксивости, снижения настроения, раздражительности и даже немотивированной агрессии. Переменчивость настроения и забывчивость негативно влияют на межличностные взаимодействия. У пациента возникают конфликты с родственниками и друзьями.

Для деменции после инсульта характерно волнообразное течение, когда периодические возникают эпизоды улучшения состояния. Временно облегчаются отдельные неврологические расстройства. К сожалению, такие периоды обычно заканчиваются возвращением основных симптомов и общим ухудшением самочувствия. Самоизлечение при органическом поражении головного мозга невозможно.

Как распознать деменцию у молодых?

Естественно, многих интересует, как распознать деменцию в молодом возрасте, какие симптомы могут указать на нее.

«Одним из признаков деменции являются странности в поведении. Для пожилых людей такой симптом более привычен, но в молодом возрасте нарушение памяти, неадекватное поведение, нарушение речи, изменения в характере сильно настораживают», — говорит Элен Мхитарян.

Например, отмечает невролог, речь у человека внезапно стала скудной, снизился словарный запас, появились частые повторы, он стал использовать простые, даже примитивные речевые конструкции — все это может свидетельствовать о лобно-височной деменции. Такой вид расстройства обычно начинается в 50 лет, и нарушения чаще всего необратимы.

«Иногда у молодых наблюдается псевдодеменция. Она проявляется как истинная деменция, но обусловлена не органическими, а функциональными нарушениями, то есть причина в расстройстве психики. Часто такую псевдодеменцию вызывает затяжная депрессия или сильный стресс. Когнитивные нарушения при псевдодеменции обратимы», — подчеркивает специалист.

При возникновении подозрительных симптомов необходимо обратиться к неврологу или психиатру, а лучше — к узкому специалисту, который занимается нарушениями памяти

Очень важно провести полное нейропсихологическое обследование, чтобы выявить причину когнитивных нарушений.

Деменция или забывчивость? Как отличить проблемы с памятью от болезни
Подробнее

Деменция альцгеймеровского типа

Сегодня это, пожалуй, самый распространенный тип слабоумия. Она относится к органической деменции (группа дементивных синдромов, развивающихся на фоне органических изменений в головном мозге, таких как заболевания сосудов мозга, черепно-мозговые травмы, старческие или сифилитические психозы). Кроме того, это заболевание довольно-таки тесно переплетается с видами деменций с тельцами Леви (синдром, при котором гибель клеток мозга происходит из-за телец Леви, образующихся в нейронах), имея с ними много общих симптомов. Часто даже  врачи путают эти патологии.

Патологический процесс в мозге больного деменцией альцгеймеровского типа

Наиболее значимые факторы, провоцирующие развитие деменции:

1. Пожилой возраст (75-80 лет);
2. Женский пол;
3. Наследственный фактор (наличие кровного, страдающего болезнью Альцгеймера родственника);
4. Артериальная гипертензия;
5. Сахарный диабет;
6. Атеросклероз;
7. Переизбыток в плазме липидов;
8. Ожирение;
9. Связанные с хронической гипоксией заболевания.

Признаки деменции альцгеймеровского типа в целом идентичны симптомам сосудистого и сенильного слабоумия. Это нарушения памяти, сначала забываются недавние события, а затем и факты из жизни в далеком прошлом. С течением болезни проявляются эмоционально-волевые нарушения: конфликтность, ворчливость, эгоцентризм, подозрительность (сенильная перестройка личности). Неопрятность также присутствует среди множества симптомов синдрома деменции.

Затем у больного обнаруживается бред «ущерба», когда он начинает винить окружающих в том, что у него что-то украли или хотят его убить и пр. У больного появляется тяга к обжорству, бродяжничеству. На тяжелой стадии пациента поглощает полная апатия, он практически не ходит, не разговаривает, не ощущает жажды и голода.

Поскольку это слабоумие относится к тотальной деменции, то и лечение подбирается комплексное, охватывающее терапию сопутствующих патологий. Эта разновидность деменции относится к разряду прогрессирующих, она приводит к инвалидности, а затем и смерти пациента. От начала болезни до смерти проходит, как правило, не больше десятилетия.