Лечение рака толстой и прямой кишки у пожилых пациентов

Разновидности первичного рака печени

Существует несколько вариантов классификации для первичного рака печени. Выделяют различные типы опухоли, которые различаются по течению и прогнозу. Эксперты выделяют несколько наиболее типичных видов первичного печеночного рака (опухоль образуется из клеток органа).

Гепатоцеллюлярный рак – это наиболее часто возникающая опухоль (карцинома) в области печени. Как понятно из названия, эти опухоли формируются в гепатоцитах, образующих основу печеночной ткани. Течение гепатоцеллюлярного рака возможно в двух клинических формах – диффузная (когда поражается обширная часть печени) или узловая (образуется один очаг – узел или несколько участков).

Возможен более благоприятный вариант этого рака – фиброламеллярная карцинома, при ней есть возможности более активного лечения.

Холангиокарцинома – это опухоль злокачественного типа, которая берет начало в области желчных протоков.

Холангиогепатома – это смешанный вариант опухоли, при которой раковые клетки зарождаются как в области гепатоцитов, так и в области эпителиальных клеток в желчных протоках.

Также возможны такие варианты опухолей как ангиосаркомы, мезодермальные образования – это поражения, которые растут из лимфатических капилляров, кровеносных сосудов или клеток соединительной ткани.

У детей возможна гепатобластома, также выделяется и цистаденокарцинома. Она возникает в результате перерождения доброкачественной опухоли.

Популярные вопросы

Как можно предотвратить рак печени

В первую очередь, необходимо позаботиться о том, чтобы избежать хронических заболеваний печени, которые могут привести к циррозу. Если он уже есть, то необходимо раз в полгода сдавать анализы на альфа-фетопротеин и выполнять УЗИ брюшной полости.

Какие первые симптомы рака печени?

Первые симптомы могут развиться уже на распространенных стадиях, к тому же они могут маскироваться под признаки цирроза. Поэтому для ранней диагностики необходимо инструментальное обследование. Из симптомов чаще присутствует желтуха, нарушение аппетита, боль и тяжесть в правом подреберье.

Влияет ли цирроз на лечение рака печени?

Да, причем цирроз сам по себе может быть проблемой более серьезной, чем рак, поскольку при выраженной печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма различных соединений и синтеза многих белков, что само по себе приводит к развитию тяжелых состояний. Кроме того, цирроз может оказывать влияние на выбор тактики лечения онкологических пациентов.

Методы (способы) лечения рака печени

Наиболее благоприятный прогноз при гепатокарциноме узловой формы, обнаруженной на 1 стадии болезни. Таким пациентам после предварительного курса химиотерапии может быть проведена классическая хирургическая операция, однако ее выполнение технически сложно и не всегда оправдано. Поэтому даже если новообразование удается обнаружить в самом начале, к хирургическому вмешательству прибегают не всегда.

Кибер-нож

Альтернативой операции при раке печени может стать разрушение очага высокоточным облучением большой мощности с помощью установки Кибернож. Этот дистанционный способ абсолютно безболезнен и атравматичен, что исключает необходимость наркоза и риск инфицирования. Использование данного инновационного радиохирургического метода особенно актуально, так как классическая лучевая терапия в данном случае не показана из-за низкой эффективности и выраженных побочных эффектов.

Химиотерапия

Химиотерапия при раке печени как самостоятельный метод применяется на 4 стадии заболевания, когда большие размеры опухоли и/или наличие множественных очагов, а также вовлечение в процесс брюшины и близлежащих органов не позволяет применять радикальные способы лечения. При введении химиопрепаратов непосредственно в печеночную артерию эффективность противоопухолевой терапии увеличивается, а количество побочных эффектов уменьшается.

Прочие методы

Альтернативные методы лечения рака печени также включают:

локальное разрушение опухолевых клеток токами высокой частоты (радиочастотная абляция), жидким азотом (криоабляция) или этиловым спиртом;
протонную терапию – инновационный высокоэффективный метод лучевой терапии, практически не вызывающий поражения окружающих здоровых тканей, что особенно важно при раке печени;
радиоэмболизацию и др.

Преимущества хирургического лечения онкологии в Беларуси

В 20 прекрасно оборудованных операционных РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в Минске выполняется более 12 тыс. сложных операций в год при опухолях головы и шеи, молочной железы, легкого, пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, мочеполовых органов, костей и мягких тканей.

В клинике широко применяются видеоассистированные, пластические, реконструктивные, органосохраняющие и симультанные операции. Сложные оперативные вмешательства выполняются при эффективном обезболивании.

Хирурги РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова используют весь потенциал отечественной и мировой онкологической науки и практики. Мы выполняем хирургические вмешательства по всем локализациям с использованием миниинвазивных доступов (лапароскопия, торакоскопия), выполняем органосохранные, комбинированные, симультанные (при конкурирующих сердечнососудистых и опухолевых заболеваний), пластические и восстановительные операции.

Благодаря разработке и внедрению симультанных операций у пациентов с конкурирующими заболеваниями (опухоль и сердечнососудистая патология), которых ранее не лечили, появился шанс на выздоровление от двух заболеваний. В течение одного наркоза выполняется две операции, одна- удаление опухоли, вторая – коррекция сердечнососудистой патологии.

При диссеминированном поражении плевры, в том числе при мезотелиоме, проводим комбинированное лечение с использованием термохимиотерапии.

В условиях искусственного кровообращения выполняем операции при первичных и вторичных опухолях сердца. При низких функциональных показаниях выполняем аутотрансплантацию легких.

Прогноз выживаемости

Данный прогноз во многом зависит от таких факторов, как:

• Стадия заболевания;
• Тип опухоли;
• Протекание заболевания;
• Возраст пациента;
• Образ его жизни;
• Условия жизни;
• Наличие сопутствующих патологий.

Основной фактор, влияющий на прогноз выживаемости – стадия заболевания.

Крайне важно распознать болезнь вовремя и начать лечение.

При стадиях третьей и четвёртой без лечения пациенты, как правило, живут менее 5 лет, но, если подобрать верную лечебную методику, срок их жизни может значительно увеличиться.

При комплексном воздействии, которое практикуется в клинике интегративной онкологии Onco.Rehab, вероятность благоприятного результата повышается.

Симптомы рака печени

Первые признаки рака печени не имеют специфичности, они возможны и при многих других патологиях органа (острые и хронические гепатиты, альвеококкоз, цирроз, поражение желчных протоков или метастазы в печень). На ранних стадиях патология может никак себя не проявлять, поскольку орган обладает высоким резервом. Поэтому нередко впервые рак печени выявляется на УЗИ, которое проводится по поводу различных патологий внутренних органов, расположенных около печени. Если опухоль имеет значительный размер, у пациентов могут появляться следующие жалобы и проявления:

• снижение или полное отсутствие аппетита (анорексия);
• уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов;
• неприятные ощущения, болезненность в области подреберья, ближе к правой стороне или в верхних отделах живота;
• тошнота, приступы рвоты с примесью желчи или пищи;
• увеличение размеров живота за счет роста опухолевого образования, которое можно прощупать через брюшную стенку;
• асцит (рост живота за счет скопления в нем жидкости);
• потеря веса, порой очень значительная (до нескольких килограммов за пару месяцев);
• пожелтение кожи и области белков глаз (развитие желтухи);
• выраженный кожный зуд;
• носовое кровотечение;
• нарушения стула – чередование запоров или поносов;
• изменение окраски мочи (темная) и стула (обесцвечивание);
• расширение мелких капилляров под кожей (формирование телеангиоэктазий).

На фоне роста и распада опухоли возможно общее недомогание, повышение температуры, слабость.

Определение кардиотокисчности и методы ее диагностики

На сегодняшний день нет единого, общепринятого определения кардиотоксичности. О кардиотоксичности говорят тогда, когда фракция выброса левого желудочка на фоне химиотерапии равна или ниже 55%. Наиболее часто кардиотоксичность определяется как снижение фракции выброса левого желудочка на 5% при наличии симптомов сердечной недостаточности или при отсутствии симптомов — в случае снижения фракции выброса левого желудочка на 10%.

Исходя из этого, точность измерения фракции выброса приобретает принципиально важное значение. Исследование сократимости ЛЖ с помощью многокадровой синхронизированной изотопной вентрикулографии (MUGA) точный, воспроизводимый, хорошо зарекомендовавший себя метод

Несмотря на очевидные плюсы, методика не общедоступна, а главное, связана с дополнительной радиационной нагрузкой для больного с раком. Сказанное в равной степени справедливо и для мультиспиральной контрастной ().

Двухмерная эхокардиография () – незаменимый метод исследования сократительной функции сердца. Данная методика безвредна для пациента, ее можно применять многократно, у постели больного. Поэтому ЭхоКГ давно стала основным методом в оценке сократимости ЛЖ. Но, к сожалению, воспроизводимость данных ЭхоКГ невысока. Методика субъективна, поэтому вариабельнасть оценки разными исследователями весьма значительна.

Контрастная эхокардиография значительно облегчает оценку функции ЛЖ, повышает ее точность. В последние годы все чаще применяется 3-х мерная ЭхоКГ, точность которой выше, чем рутинного 2-х мерного исследования. Еще более перспективным, более ранним и чувствительным методом диагностики оказалось изучение растяжимости сердца.

Это перспективная методика ранней оценки изменений сократимости сердца, до того, как фракция выброса левого желудочка начинает снижаться. Метод выгодно отличается хорошей воспроизводимостью, минимальной вариабельностью при оценке разными исследователями. Существенным недостатком всех ультразвуковых методик является то, что она не всегда применима. Идеальные для анализа изображения можно получить не у каждого больного. Особенности конституции, заболевания легких, послеоперационные рубцы и лучевая терапия порой значительно ухудшают ультразвуковую визуализацию сердца.

Самым надежным (и самым точным) методом оценки фракции выброса ЛЖ, в последние годы, становится сердца (). МРТ идеально подходит для изучения сократительной функции сердца у онкологического больного. Она позволяет одновременно выявить поражения клапанов сердца, отличить воспалительное поражения миокарда от рубцового. Но методика имеет свои ограничения и недостатки. Она мало применима для больных страдающих сердечной недостаточностью, клаустрофобией. МРТ сердца дорогостоящее исследование, ее невозможно выполнить у постели больного.

Из лабораторных исследований для больного, получающего химиотерапию важное значение приобретают маркеры повреждения миокарда, такие как Тропонины и маркёр сердечной недостаточности — предсердный натриуретический гормон. Показано, что даже небольшое повышение уровня Тропонинов после химиотерапии коррелирует с развитием сердечной недостаточности в будущем

Повышение уровня предсердного натриуретического гормона, с другой стороны, во-первых, позволяет дифференцировать одышку и слабость сердечного происхождения от несердечных причин, а с другой стороны, позволяет контролировать эффективность лечения сердечной недостаточности.

Стадии рака печени

Основу клинической классификации составляет система TNM. Она базируется на патологических особенностях новообразования, и в зависимости от стадии рака печени зависит ее прогноз. Каждый критерий классификации будет указывать на присутствие или отсутствие определенных изменений.

• T — это рост и распространение опухоли, наличие нескольких опухолевых узлов, размеры самого большого их них, а также прорастание опухолевого очага в соседние области.
• N — отражает метастазирование опухоли в близлежащие (регионарные) или отдаленные лимфоузлы;
• М — показатель отражает метастазирование рака печени в другие органы.

Помимо этих критериев на течение болезни, особенности ее лечения и прогноз рака печени влияют наличие фиброза и степень дифференцирования опухолевых клеток. Чем ниже степень дифференцировки, тем сильнее раковые клетки отличаются от здоровых и тем агрессивнее рак. Эти показатели крайне негативно влияют на выживаемость вне зависимости от стадии по ТNM.

Один из вариантов классификации базируется на показателях крови при раке печени. Они определяют функциональную активность печени и выраженность цирроза. Оценку проводят по уровням общего билирубина, сывороточного креатинина, показателей свертывания крови.

Онкобольные чаще умирают от COVID-19

Обобщенные данные по некоторым европейским центрам, которые в сентябре были представлены во время онкологического конгресса ESMO, к сожалению, свидетельствуют о том, что пациенты с онкологией, как правило, переносят коронавирус тяжело и чаще из-за него умирают.

«Болезнь протекает по-разному. Бывают люди, которые переносят бессимптомно, как и другие, те, кто не болеют злокачественными опухолями. Около 20% больных, у которых есть активное злокачественное образование, болеют тяжело. Это намного больший процент, чем среди людей, которые таких болезней не имеют. В целом пациенты с онкологическими заболеваниями умирают от ковида чаще, чем здоровые люди. Это правда», — рассказывает Игорь Самойленко.

Как все, пациенты с онкологией могут надеяться на удачу и верить, что они не пополнят пугающую статистику тяжелых и летальных случаев заболевания коронавирусом. Могут ограничиться строгой изоляцией или жизнью в защитном костюме. Однако лучшим вариантом индивидуальной защиты остается вакцинация.

«Вакцина – это в первую очередь индивидуальная защита. В отличие от маски, которая защищает людей от ваших выдохов. Коллективная она только тогда, когда вас много и все вы привиты», — отмечает Игорь Самойленко.

Восстановление после лечения

Полное восстановление занимает до полугода. При отсутствии осложнений и эффективности терапии в этот период самочувствие пациентов постепенно улучшается, исчезают тошнота, нормализуется пищеварение, улучшается общее состояние. Обязательное условие для полноценного восстановления – соблюдение диеты, богатой углеводами и витаминами, с низким содержанием животных жиров и белковой пищи. Из рациона необходимо полностью исключить консервы, жирные и жареные блюда.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Экспертное мнение

Что мешает внедрению виротерапии в рутинную практику?

Малое количество препаратов, зарегистрированных за рубежом, и отсутствие зарегистрированных российских препаратов – следствие того, что разработка качественного и безопасного препарата виротерапии очень сложна.

Эффективность действия вируса определяется количеством вводимых в организм вирусных частиц. Виротерапия становится эффективной, если количество вирусных частиц достигает «виремического порога». Он рассчитывается с учетом механизма действия отдельного вируса и факторов, ограничивающих поступление вируса в ткань опухоли. Вот лишь некоторые из них:

• секвестрация вирусных частиц в печени и селезенке;
• нейтрализация вирусов нормальными иммунными механизмами и возможность развития системного воспаления;
• необходимость в селективном связывании вирусных частиц с эндотелиоцитами сосудов опухоли;
• ограниченная проницаемость тканевых барьеров.

Все эти ограничения означают, что генная модификация используемых вирусов необходима. В арсенале исследователей есть несколько вариантов модификации вирусных частиц для повышения эффективности виротерапии:

• помещение вирусной частицы в специальный «переносчик», в качестве которого могут выступать прогениторные клетки мезенхимальной природы, иммунные клетки, липосомные образования, оксид графена или полимерные материалы. Наличие переносчика обеспечивает наилучшую доставку вируса непосредственно в ткань опухолей и одновременно с тем – минимальное число системных побочных эффектов;
• изменение генома вируса для повышения его тропности к ткани конкретной опухоли, введение дополнительных факторов вирулентности;
• внедрение в геном вирусных частиц отдельных генов-репортеров. Они позволяют отслеживать распределение вируса в организме и изучать процент его секвестрации в ткани опухоли и экскреторных органах. Исследованиями показана эффективность введения гена симпортера йодида натрия, благодаря которому распределение вируса в организме можно в дальнейшем отслеживать посредством КТ или ОФЭКТ;
• введение вместе с вирусными частицами непатогенных бактерий, предварительное применение иммуномодуляторов и ингибиторов системы комплемента для ограничения системного противовирусного ответа и предотвращения развития системного воспаления в ответ на введение вируса.

Еще одним ограничительным фактором может стать развитие резистентности опухоли к виротерапии. Пока нет данных о развитии перекрестной резистентности между вирусами, применяемыми для виротерапии, и другими противоопухолевыми средствами. Данных о развитии резистентности непосредственно к препаратам виротерапии также нет – возможно, ввиду недостаточного числа крупных клинических исследований.

Лечение рака печени

При определении тактики лечения рака печени учитываются следующие факторы:

• Распространенность опухолевого процесса
• Функциональные резервы печени.

Возможные варианты лечения следующие:

• Хирургия — удаление пораженной части печени.
• Рентгенэндоваскулярные методы.
• Абляционные методы.
• Лучевая терапия.
• Медикаментозная терапия.

Хирургия

Если опухоль резектабельна, то предпочтение отдается резекции печени. Можно удалить до 75-80% печеночной ткани, и при этом сохранится ее функция, и пациент сможет жить. Но у больных с циррозом ввиду фибротических изменений, возможности хирургического лечения ограничены.

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени

Трансплантация печени показана пациентам с циррозом, у которых соблюдаются следующие условия:

• Имеется одиночная опухоль размером менее 5 см.
• Наличие 2-3 очагов опухоли размером менее 3 см.
• Нет признаков прорастания рака в кровеносные сосуды.

Удаленная печень со множественными злокачественными очагами

Абляция рака печени

В основе абляционных методов лечения лежит повреждение опухоли с помощью физических или химических агентов. Лечение проводится при единичных узлах. Применяются следующие методы:

• Лазер.
• Ультразвук.
• Радиочастотное воздействие.
• Микроволновое воздействие.
• Криоабляция — применение низких температур.
• Фотодинамическое воздействие.
• Введение в опухоль 96% этанола.

На практике чаще всего применяется радиочастотная или микроволновая абляция. Показанием к применению такого метода лечения являются единичные опухолевые узлы размером менее 5 см.

Рентгенэндоваскулярные методы

Применяются в рамках терапии первой линии при распространенной неоперабельной форме рака печени в комбинации с другими противоопухолевыми методами лечения при соблюдении следующих условий:

• Нет признаков прорастания рака в магистральные сосуды печени.
• Нет отдаленных метастазов.
• Нет признаков тромбоза магистральных сосудов печени.

Метод противопоказан в следующих случаях:

• Декомпенсированный цирроз.
• Коагулопатии с кровотечениями.
• Тромбоз или прорастание рака в магистральные сосуды печени.
• Внепеченочные очаги.
• Некупируемый асцит.

Суть лечения заключается во введении в опухоль химиопрепарата. Это возможно благодаря тому, что печень имеет двойное кровоснабжение. В нее входит воротная вена, которая приносит венозную кровь для фильтрации, и печеночная артерия, которая кровоснабжает саму печень и, соответственно, опухоль. Если блокировать артериальный кровоток в опухолевом узле, то это вызовет ее ишемию и, как следствие, уменьшение ее размеров. А если дополнительно в опухоль ввести химио-или радиопрепарат, то получается двойной эффект – от действия химиопрепарата и от ограничения кровотока.

Вначале вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы понять, какие ветви кровоснабжают опухоль. Затем в просвет сосуда доставляется масляный раствор с химиопрепаратом или специальные микросферы, насыщенные лекарственным средством. Таким образом, создается максимально высокая концентрацию препарата в опухоли плюс блокируется его кровоток.

Лучевая терапия рака печени

Лучевая терапия при лечении рака печени носит паллиативный характер и применяется у пациентов, имеющих противопоказания к вышеперечисленным методам лечения. У пациентов с единичными опухолевыми узлами возможно проведение стереотаксического облучения, которое позволяет подвести максимальную лучевую дозу непосредственно к опухолевому очагу, минимально затрагивая окружающие ткани.

Медикаментозная терапия гепатоцеллюлярного рака

Химиотерапия рака печени является малоэффективным методом лечения и помогает только 20% больных. Поэтому сейчас в рамках медикаментозной терапии применяется таргетная- и иммуно терапия, которая достоверно повышает продолжительность жизни таких пациентов. Терапией первой линии является сорафениб, либо комбинация таргетных и иммунопрепаратов: бевацизумаба и атезолизумаба. Также хорошие результаты показывает терапия регорафенибом.