Эпидуральная анестезия в родах

Виды аппликационной анестезии

На сегодняшний день стоматологии предлагают несколько видов процедуры:

Название

Суть метода

Прижигание

Использование карболовой кислоты, нитрата серебра или жидкого азота. Средство наносится ватной палочкой или тампоном, и оставляется на несколько секунд. Минус – риск серьезного ожога пульпы или слизистой, если препарат передержать лишнюю долю секунды.

Обезвоживание

Тампон пропитывается гидрокарбонатами калия, натрия или магния. За счет химического уменьшения жидкости в слизистой оболочке, десна теряет чувствительность. Не подходит для обработки твердых тканей дентина.

Физиологическая анестезия

Препарат в форме густой пастообразной массы, основные действующие вещества – сульфиды, глицерофосфаты и стронций. За счет консистенции достигается больший эффект и повышается длительность «замораживания».

Полное местное обезболивание

Используются те же самые составы, которые вводятся инъекционно – лидокаин, бензокаин, ультракаин. Сложность заключается в правильном подборе дозировки и способе аппликации – через компресс или спрей.

Проведение внутривенной анестезии

При тотальной внутривенной анестезии препараты вводятся капельно в вену. Чаще всего для обезболивания применяются два типа лекарственных веществ: анальгетики и гипнотики.

Вначале вводится небольшая нагрузочная доза, а после того, как больной засыпает, осуществляется поддерживающее инфузионное введение препаратов. Как правило, скорость введения одного из компонентов остается неизменной, а другого — варьируется. Это дает возможность намного шире и эффективнее применять внутривенный наркоз.

Для обезболивания при проведении недлительных операций и болезненных процедур препараты вводятся в вену однократно. Такая методика называется моноанестезией.

После введения препарата врач постоянно контролирует все, что происходит с пациентом. Современная аппаратура, отслеживает параметры состояния организма: сердцебиение, давление, температуру, сатурацию (кислородное насыщение) мозга и т.д. Специальные датчики сообщат о любых изменениях, и анестезиолог немедленно примет меры.

Физиология эпидуральной анестезии

ЭП заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. При введении раствора местного анестетика в ЭП имеет место диффузия через муфты твердой мозговой оболочки спинномозговых нервов в цереброспинальную жидкость.

При ЭА возможны варианты от анальгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором концентрации и дозы анестетика.

Нервный корешок составляют волокна различных типов, поэтому начало действия анестезии не будет одномоментным. Существует 3 типа волокон: А (α, β, γ, δ), В и С.

Первыми блокируются волокна типа В и С (т.к. они более тонкие), а затем А. При этом миелинизированные волокна блокируются раньше, чем немиелинизированные.

Поскольку имеет место диффузия и разведение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не наступить.

В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствительности) может проходить на 2 сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая, в свою очередь, на 2 сегмента выше границы двигательной блокады.

Тип волокна	Функция	Диаметр, мкм	Миелинизация	Чувствительность к блокаде
Аα	Проприоцептивная чувствительность, двигательная активность	12-20	полная	+
Аβ	Тактильная чувствительность	5-12	полная	++
Аγ	Контрактильная чувствительность	3-6	полная	++
Аδ	Температурная чувствительность, быстрое проведение боли	2-5	полная	+++
В	Симпатические преганглионарные волокна	1-3	слабая	++++
С	Симпатические постганглионарные волокна, медленное проведение боли	0,3-1,3	нет	++++

Возможные побочные эффекты спинального наркоза

В первую очередь необходимо отметить, что количество побочных действий при данном виде наркоза намного меньше, нежели после общей анестезии. Поэтому риск осложнений сводится к минимальному количеству и встречается крайне редко.

Не стоит забывать и о том, что все манипуляции в анестезиологии, вплоть до установки обычной капельницы, несут в себе определенный риск. Однако, строго придерживаясь всех назначений врача, человеку в большинстве случаев удается избежать негативных последствий.

К возможным осложнениям после анестезии можно отнести:

• головную боль. Данное негативное последствие чаще всего появляется вследствие того, что после анестезии человек начинает активно двигаться. Статистика приводит данные в 1% от общего количества осложнений. Такой болевой синдром проходит сам через пару дней. Однако в этот период не лишним будет измерить АД и действовать, опираясь на показатели тонометра. Главное правило в данном случае – это соблюдение постельного режима в послеоперационный период;
• понижение АД. Данный негативный фактор вызван введением анестетика. Как правило, продолжается совсем недолго. Для нормализации давления вводят специальные внутривенные растворы и рекомендуют пить больше жидкости. Такое состояние встречается у 1% пациентов;
• боль в зоне прокола анестезии. Дискомфортное состояние проходит в течение суток и не требует дополнительного лечения. Если пациент не может вытерпеть болевые ощущения, то можно принять таблетку «Парацетамола» или «Диклофенака»;
• задержка процесса мочеиспускания. Частое явление, не требующее терапии и обычно проходящее на второй день после операции;
• неврологические осложнения. Крайне редкое явление, характеризующееся потерей чувствительности, мышечной слабостью и покалываниями в нижней части тела продолжительностью до двух суток. Если такая проблема не покидает более трех дней, стоит обратиться за консультацией к врачу.

Всегда есть определенный риск появления осложнений после спинальной анестезии, однако, к счастью, он крайне мал

Подготовка к внутривенной анестезии

Перед проведением наркоза больного консультирует и осматривает анестезиолог. Врач подбирает оптимальную дозу обезболивающих препаратов и определяется с методом анестезии.

В тот день, когда будет даваться наркоз, с утра нельзя принимать пищу. Назначаются очистительные клизмы. Для предотвращения осложнений, связанных с задержкой дыхания, из полости рта удаляют съемные протезы.

Перед внутривенной анестезией проводится дополнительная медикаментозная подготовка, называемая премедикацией. Благодаря приему специальных препаратов:

• уходят страх и нервозность, способные повлиять на самочувствие перед операцией;
• улучшается действие анестетиков, обеспечивается легкое вхождение в сон;
• исключается выделение избыточного количества слюны.

Схема подготовки может включать несколько видов препаратов, например, врач может назначить:

• вечером накануне операции: снотворные лекарства внутримышечно или в таблетках;
• за 2-3 часа до оперативного вмешательства — диазепам и дроперидол;
• за 30-40 минут до наркоза — промедол, сульфат атропина, димедрол.

При экстренных вмешательствах премедикацию проводят сразу на операционном столе. Внутривенно вводятся М-холинолитики, анальгетики и антигистаминные препараты. Их дозировка зависит от веса человека.

Что такое каудальная анестезия?

Каудальная анестезияПоказания к проведению каудальной анестезии

• операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
• анестезия в акушерстве;
• пластические операции в гинекологии;
• эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
• ишиалгии – пояснично-крестцовый радикулит;
• хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии

Преимущества

Недостатки

Расслабление мышц в области промежности, ануса. Это помогает хирургу во время проктологических операций. Ниже риск снижения артериального давления. Возможность применения данного вида анестезии в амбулаторных условиях – пациента не нужно госпитализировать в стационар.

Выше риск занесения инфекции. Более сложное выполнение за счет больших различий в строении крестцового отверстия у разных людей. Не всегда можно предсказать верхний уровень анестезии. Риск отравления анестетиком, если приходится вводить его большое количество. Если нужно провести блокаду поясничных корешков – приходится вводить еще большее количество анестетика. Невозможно проводить операции на органах живота из-за недостаточного блока нервов. Потеря чувствительности наступает медленнее, чем при эпидуральной анестезии. Во время каудальной анестезии происходит полный блок анального мышечного жома – при некоторых операциях это мешает.

Фармакологические средства для обезболивания при родах

В том случае, если врач сочтет, что вы излишне утомлены, ваши нервы находятся на пределе, а выносить боль становится для вас невозможным, а все вышеперечисленные методы вам не помогли, он может назначить вам одно из тех лекарств, которые применяются в акушерской практике.

В современной медицине для этих целей используется несколько групп фармакологических препаратов, в зависимости от того, какие виды обезболивания при родах применяются:

Главной задачей транквилизаторов является успокаивающее действие на нервную систему рожающей женщины. Они устраняют панику, чувство тревогу, притупляют обостренное восприятие болевых ощущений. Женщина даже может поспать в перерывах между схватками, что позволит набраться ей сил перед самым ответственным и энергоёмким этапом родов – перед потугами. Это и есть так называемый акушерский сон.

Релаксанты оказывают несколько иное воздействие на организм рожающей женщины. Они вызывают сильнейшее и стойкое расслабление всех мышц, что позволяет шейке матки раскрываться более эффективно и быстро.

Данные фармакологические препараты оказывают на организм женщины глубокое комплексное воздействие: расслабление мышц, подавление чувствительности болевых рецепторов, угнетение сознания. Используются эти препараты для введения женщину в наркоз в том случае, если в ходе родового процесса что-то пойдет не так.

Используются в крайнем случае, так как оказывают сильнейшее воздействие не только на организм матери, но и на плод.

Недостатки и осложнения внутривенного наркоза

Внутривенный метод анестезии имеет определенные ограничения:

• не может применяться в виде самостоятельного обезболивания при длительных и обширных хирургических вмешательствах. В этих случаях его сочетают с масочным или эндотрахеальным наркозом;
• внутривенный наркоз должен выполнять только опытный специалист: передозировка препарата приводит к угнетению работы нервной и дыхательной систем.

Осложнения при внутривенном обезболивании достаточно редки. Чаще всего наблюдаются непереносимость препаратов и удлинение посленаркозного сна, вызванное неправильной дозировкой.

Аппликационная анестезия в детской стоматологии

Ребенок часто боится уколов, поэтому такой метод обезболивания хорошо зарекомендовал себя при работе с маленькими пациентами

Независимо от диагноза, перед детским врачом состоит непростая задача, и требуется уделять внимание большому количеству нюансов:

Большая часть современных препаратов имеет строгие возрастные ограничения – их вообще не рекомендуется применять в возрасте до 4 лет.
Нужно точно рассчитать дозировку и время воздействия состава со слизистой оболочкой.
Не все дети могут спокойно сидеть в кресле стоматолога – одно неосторожное движение ватным тампоном приведет к сильнейшему ожогу.
Аллергия у ребенка проявляется не так, как у взрослого пациента.

Применять аппликационную анестезию можно при следующих ситуациях:

• Удаление молочных зубов с рассосавшимися корнями.
• Необходимость «заморозить» место будущего укола.

Препараты для аппликаций, рекомендованные детскими врачами:

Топикал-Гель – состав на основе 20% бензокаина, поставляется в клиники с фруктовым вкусом, чтобы сгладить у пациента ощущение лекарства во рту.

Топикал-Гель

Лидоксор – используется при удалении молочных зубов и хирургическом вскрытии флюса. Существенный минус – основное действующее вещество лидокаин, что крайне не рекомендуется для частого применения у детей до 10 лет.

Лидоксор

X’Ogel – специально разработанное средство на водной основе. 5% лидокаин сочетают с добавлением цетримида, что дает хороший антисептический и высушивающий эффект без спиртосодержащих добавок. Рекомендован для подростков старше 12 лет.

Комбинированные методики обезболивания также активно используются в детской стоматологии, но уже с применением специфических инструментов:

Инъекторы без игл – «ручка» с крохотным отверстием диаметром 0.1 мм, через которое препарат подается под высоким давлением. За счет импульсной подачи ребенок даже не успеет почувствовать прокола, а действие анестетика начнется в считанные секунды.

Инъектор без игл

Карпульные шприцы – несмотря на «угрожающий» вид и большие габариты, в металлический поршень погружается сверхтонкая игла и заранее рассчитанная доза препарата в капсуле. Укол таким шприцом практически не ощущается, если область предварительно «заморожена» аппликацией.

Карпульный шприц

Компьютерный шприц – инновационная технология, при которой инъекция и дозировка контролируется электронным датчиком. Обезболивание при этом максимально точное, у ребенка нет онемения губ и других осложнений.

Компьютерный шприц

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

• Роженица находится в сознании, для того чтобы получить удовольствие, при первом крике её малыша;
• Обеспечивает относительную стабильность сердечно — сосудистой системы, в отличие от общего наркоза, при котором во время введение в анестезию или при низкой дозе анестетика давление и пульс повышаются;
• Можно использовать в некоторых случаях при полном желудке, общий наркоз при полном желудке не используется, так как может быть заброс желудочного содержимого в дыхательную систему;
• Не раздражает дыхательные пути (при общем они раздражаются интубационной трубкой);
• Используемые препараты не оказывают токсического влияния на плод, так как не попадает анестетик в кровь;
• Не развивает гипоксию (недостаток кислорода) роженицы, в том числе и плода, в отличие общего наркоза, при котором может развиться гипоксия, в результате многократного интубирования, неправильная настройка аппарата для искусственной вентиляции лёгких;
• Длительная анестезия: сначала эпидуральную анестезию можно применять для ослабления боли при родах, в случае осложнённых родов, при увеличении дозы анестетика, можно провести и кесарево сечение;
• В хирургии эпидуральную анестезию, используют против послеоперационной боли (с помощью введения анестетика, в эпидуральное пространство через катетер).  

Противопоказания к применению спинальной анестезии

Полным противопоказанием для спинального наркоза являются:

• непосредственный отказ человека от проведения процедуры;
• проблемы со свертываемостью крови – чтобы исключить объемную кровопотерю;
• инфекция или воспаление в месте будущей инъекции наркоза;
• критические состояния пациента в виде шока, большой кровопотери, сепсиса, дисфункции легких и сердца;
• аллергия на все виды анестетиков, используемых при пункции;
• менингит и другие инфекционные болезни нервов;
• гипертония;
• герпес;
• аритмия.

При наличии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии врачам придется использовать иной метод обезболивания

К относительным противопоказаниям, когда польза значительно превышает вред, наносимый пациенту спинальной анестезией, относятся:

• изменение структуры позвоночника, как врожденное, так и приобретенное вследствие травм;
• пациенту был заранее дан прогноз на обильную кровопотерю во время хирургической операции;
• жар, связанный с инфекционными заболеваниями;
• рассеянный склероз, эпилепсия и другие болезни нервной системы;
• психические отклонения (когда есть вероятность, что пациент не сможет лежать неподвижно во время операции);
• применение аспирина незадолго до назначения спинального наркоза по причине повышения риска кровопотери ввиду свойств данного препарата;
• вероятность увеличения времени оперативного вмешательства;
• детский возраст.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

1.  Подготовка пациентки (роженицы): психологическая подготовка, предупредить, чтобы в день операции, пациентка ничего не кушала и не пила (при плановой операции), дать выпить успокоительные, выявить на какие препараты у неё аллергия;
2. Обследовать пациентку:

• измерение температуры тела, давление, пульс;
• сделать общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты), группа крови и резус фактор, коагулограмма (фибриноген, протромбин);

1. Проведение эпидуральной анестезии:

Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;

• Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
• правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);

• Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
• Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
•  Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;

1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Используемые препараты

Современная стоматология предлагает широкий выбор марок препаратов и активно действующих веществ, которые рекомендуются для обезболивающих аппликаций:

Лидокаин – поставляется, как в жидком виде в ампулах, так и в качестве основного состава мазей, спреев и гелей. Он надежен в плане быстрого эффекта, но длительность «заморозки» редко превышает 25-30 минут. Категорически противопоказан при беременности, кормлении грудью и в возрасте до 10 лет.

Лидокаин

Десенсетин – гель на основе 15% гидрохлорида лидокаина, начинает действовать через 10 секунд после нанесения. Хорошо зарекомендовал себя при удалении зубного камня и лечении области пародонта. При случайном попадании на язык не вызывает жжения, есть ароматические добавки, притупляющие вкусовые рецепторы.

Десенсетин

• Бумекаин – выпускается в виде мази или ампул для приготовления суспензии. Один из немногих препаратов, который разрешен для использования у пациентов, недавно переживших инфаркт миокарда. Состав действует максимально мягко, но при этом с хорошей продолжительностью – нервные окончания «глушатся» на 40-45 минут.
• Тетракаин – по силе воздействия на обработанную область состав аналогичен Бумекаину, но отличается высокой токсичностью. Не рекомендуется людям со слабым иммунитетом и пациентам до 18 лет. При передозировке приводит к формированию грубых келоидных рубцов на внутренней поверхности щек и на деснах.

Тетракаин

Дисилан – относительно недорогой, но эффективный анестетик в форме спрея. Основа – 30% маслянистый раствор бензокаина, действует в течение 45 секунд, после чего участок замораживается на 15-20 минут, в зависимости от чувствительности. У него минимум побочных проявлений, чем активно пользуются детские стоматологи.

Дисилан

Диплен ЛХ – самоклеящиеся двухслойные полоски, образующие легко удаляемую пленку. Первый слой – хлоргексидин, за счет которого обезвоживается участок десны, анестетиком выступает гель с лидокаином. Полоски подходят для комбинированных методов обезболивания – через них можно вводить иглу для последующей инъекции

Диплен ЛХ

Особенности внутривенного наркоза: параметры выбора

Каждый вид анестезии имеет свои характеристики, которые в одних условиях могут быть преимуществами, в других — недостатками.

Если мы говорим о внутривенной анестезии, ее, в отличие от масочной и эндотрахеальной (подача газа через трубку напрямую в легкие) анестезии, можно делать пациентам, страдающим заболеваниями дыхательных путей. Препараты, вводимые внутривенно, не вызывают посленаркозного раздражения трахеи. Кроме этого, при ряде операций не допускается, чтобы внутри тела пациента имелись заполненные воздухом пространства — здесь опять подходит внутривенный наркоз.

В то же время такой тип анестезии не подходит для сложных операций, так как он не дает длительного сна, а передозировка вызывает серьезные проблемы со здоровьем. Поэтому его рекомендуют для обезболивания при несложных хирургических вмешательствах и болезненных диагностических процедурах.

При грамотном расчете дозы гарантировано:

• легкое и быстрое наступление наркоза;
• отсутствие периода возбуждения — состояния, которого так боятся некоторые пациенты, при котором возможна бесконтрольная речь;
• легкий выход из наркоза.

За счет ограничения действия препаратов по времени происходит минимальное угнетение работы сердца, с чем и связан минимальный набор противопоказаний.

Чем опасна эпидуральная анестезия во время родов?

Около 3% смертей рожениц в мире связано с осложнениями анестезиологических пособий. Как и любое вмешательство, эпидуральная анестезия имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов, поэтому решение об обезболивании родов определяется индивидуально для каждой женщины и клинической ситуации совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска:

• Информированный отказ женщины.
• Недостаточная компетентность врача в технике обезболивания.
• Значительно снижение АД вследствие геморрагического шока, дегидратации.
• Нарушение свертывающей системы крови, повышенная кровоточивость.
• Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.
• Непереносимость, аллергические реакции на обезболивающие препараты.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Татуировка в месте пункции.

Кроме того, к противопоказаниям следует относить и выраженное ожирение, когда у стандартной иглы не хватает длины. Относительно новым противопоказанием является татуировка в месте пункции. Согласно опросам медицинского сообщества, большинство анестезиологов считают наличие татуажа в поясничной области противопоказанием. Считается, что анаэробные бактерии, живущие под линиями татуажа, могут привести к серьезным последствиям после родов для мамы при попадании в эпидуральное пространство.

Методы анестезии при родах

Акушеры – гинекологи используют несколько видов анестезии:

При местной анестезии обезболивающий препарат вводится в мягкие ткани на входе во влагалище. Как правило, она используется перед рассечением промежности или как обезболивание после родов – при последующем накладывании швов. Главным противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата – анальгетика.

Спинальная или, как ее еще называют, эпидуральная анестезия в последнее время приобретает все большую популярность, как среди рожениц, так и самих врачей – гинекологов. При этом виде анестезии специальными препаратами блокируется срамный нерв. В итоге наступает полная потеря чувствительности влагалища, кроме наружных половых органов.

Кроме того, анестезия подразделяется на несколько подвидов, в зависимости от места введения препарата:

• Трансмежпромежностная анестезия – лекарство вводится через промежность.
• Трансвлагалищная анестезия – лекарство вводится через промежность. Как правило, она применяется во втором периоде неосложненных родов. А иногда и при наложении щипцов. Этот вид анестезии может вызывать такие осложнения, как занесение инфекции или токсический шок, если лекарство попадет в кровеносный сосуд.

Региональная спинальная анестезия – это полное обезболивание всей нижней части туловища. Как правило, она применяется в том случае, если роды принимают затяжное течение, либо в качестве хорошей альтернативы обыкновенной общей анестезии.

Существует ряд прямых показаний к проведению подобной анестезии:

• Гестоз – токсикоз второй половины беременности, сопровождающийся повышенным давлением и отеками.
• Нефропатия – тяжелая патология почек.
• Пороки сердца – как врожденные, так и приобретенные.
• Миопия и прочие повреждения сетчатки глаза.
• Неправильное предлежание плода.
• Преждевременные роды.

Анестетики для наркоза

Для спинальной анестезии применяют средства, обладающие различными свойствами. Каждый из этих препаратов дает отличный по длительности воздействия эффект. Пациентам с аллергическими заболеваниями не стоит волноваться: вариантов вводимых лекарств достаточно много, и врач обязательно заменит непригодный для индивидуального организма препарат на аналогичный по воздействию. Вот некоторые из лекарств, которые используют для спинального наркоза: «Наролин», «Новокаин», «Мезатон», «Фраксипарин», «Лидокаин», «Бупивакаин» и многие другие.

«Мезатон»

В таблице ниже для ознакомления указаны действующие вещества, используемые в препаратах для спинальной анестезии, их дозировки и продолжительность действия каждого из них. Благодаря этой таблице пациент может определить, есть ли у него аллергия на тот или иной препарат и подходит ли для него дозировка.

Лекарственное средство	Концентрация растворов, (%)	Максимальная  доза, (мг)	Длительность действия (минуты)
Прокаина гидрохлорид	0,25 или 0,5	500	40-60
Лидокаин	2-5 (гипербарический раствор)	15-100	60-90
Тетракаина гидрохлорид	0,5 (гипобарический, изобарический или гипербарический раствор)	5-20	от 180 (гипербарический раствор) до 270 (гипобарический раствор)
Бупивакаина гидрохлорид	0,5 (изобарический или гипербарический раствор	10-20	90-150
Артикаин	5 (гипербарический раствор)	100-150	до 120

Показания и противопоказания

Ключевые показания для обезболивания без укола:

Гиперестезия или повышенная чувствительность зубов – частая проблема, с которой сталкиваются пациенты старше 30-40 лет. В связи с возрастными изменениями в структуре эмали, даже при отсутствии кариеса возможны болезненные реакции на холодную, горячую пищу и химические раздражители.

Противопоказания аппликационного метода обезболивания:

• Аритмия, тахикардия и другие сердечнососудистые заболевания.
• Недавно перенесенный инфаркт или инсульт.
• Сахарный диабет любой формы.
• Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Беременность и период кормления грудью остаются спорными моментами при проведении такого способа анестезии

Известные исследования не доказывают негативное влияние препарата на мать и ребенка, но применяют их с осторожностью.