Гемодиализ. суть метода, показания и противопоказания

Показания

Показания к П. д. в сущности такие же, как и к гемодиализу (см.),— острая и хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся выраженной азотемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, гипергидратацией, гиперкалиемией. Когда гемодиализ противопоказан из-за риска кровотечения или повышенной чувствительности к гепарину, напр, при геморрагическом диатезе, обширном разрушении мягких тканей и костей, кровоизлиянии в мозг, возникают специальные показания к П. д. Применение П. д. целесообразно при почечной недостаточности вследствие септического эндокардита, когда противопоказан гепарин, а также при гемолитической анемии в связи с пониженной толерантностью крови к механической травме.

К лечению П. д. прибегают временно у маленьких детей, если отсутствуют условия для наложения артериовенозного шунта или фистулы, а также у людей пожилого возраста с выраженной атеросклеротической облитерацией периферических артерий (чаще у страдающих сахарным диабетом). С помощью П. д. может быть начато лечение почечной недостаточности у нетранспортабельного больного или при отсутствии возможности применить гемодиализ.

П. д. показан при экзогенных отравлениях в качестве самостоятельного метода или как дополнение к другим методам детоксикации, когда доза яда потенциально смертельна, а консервативная терапия недостаточна. П. д. применяют при отравлении галогенизированными углеводородами, аминосоединениями, фосфорорганическими инсектицидами, простыми и сложными спиртами, солями тяжелых металлов, барбитуратами, алкалоидами, фенотиазиновыми, салицилатами. Реже П. д. применяют по поводу изолированных нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного равновесия, когда они не могут быть устранены консервативным путем. В частности, этим методом можно лечить острую гиперкальциемии), гипермагниемию, гиперкалиемию, а также отеки почечного и сердечного происхождения, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Среди показаний к П. д. особое место занимает разлитой гнойный перитонит. В этом случае к началу диализного лечения должен быть устранен источник перитонита.

Причины и симптомы нарушения работы почек

Сбои в работе почек либо недостаточность – болезненное состояние, отличающееся абсолютной или частичной потерей функций органа, направленных на поддержку химического баланса внутри организма. Почечная дисфункция характеризуется такими симптомами:

• дестабилизация образования мочи и ее выведения;
• нарушение осмотического баланса, водно-солевого и кислотно-щелочного.

Острое течение патологии проявляется внезапно по причине тяжелого поражения почечных тканей с резким снижением или прекращением выделения мочи.

Причины почечной дисфункцией делятся на несколько категорий:

Преренальные причины – недостаточное кровоснабжение. В результате падения артериального давления парный орган начинает испытывать дефицит крови. Это приводит к проблемам образования мочи. Первопричиной низкого давления может быть:

• обильное кровотечение;
• гиповолемический шок;
• инфаркт миокарда;
• анафилактический и септический шок.

Ренальные причины – патологические поражения паренхимы. Острое поражение органа может быть результатом:

• гломерулонефритов;
• нефротропной интоксикации;
• тромбоза сосудов почек;
• интерстициальных нефритов;
• инфаркта почки.

Болезненное состояние возникает в почечных клубочках и эпителии канальцев. Это приводит к недостаточной фильтрации, закупорке и нарушению реабсорбции.

Постренальные причины – тяжелая непроходимость мочеточников. Обструкция может возникнуть в результате:

• мочекаменной болезни;
• опухолей;
• механического сдавливания мочеточников при оперативном вмешательстве;
• травмирования.

Двусторонняя обструкция мочеточников встречается нечасто. Хроническая дисфункция развивается постепенно. Длительное время симптомы болезни могут не проявляться.

Апогеем хронической почечной недостаточности могут стать такие заболевания запущенного характера:

• пиелонефрит;
• гломерулонефрит;
• мочекаменная болезнь.

Иногда причиной дисфункции могут быть наследственные болезни – нефрит или поликистоз.

Основными признаками нарушенной работоспособности парного органа являются:

Потеря сил в результате перенасыщения крови токсичными соединениями и продуктами распада

Появляется вялость, усталость, проблемы с памятью, рассеянное внимание.
Ночная бессонница чередуется с дневной сонливостью. Пациенты также могут испытывать приступы апноэ во время сна.
Здоровье кожи напрямую связано с водно-солевым балансом

Дисфункция способствует удержанию лишней воды в организме и снижению концентрации полезных веществ. Кожа теряет свой цвет и упругость, становится сухой, обезвоженной и бледной, постоянно зудит.
Нарушенное мочеиспускание проявляется частыми позывами в туалет, ложными позывами, изменением количества выделения мочи. Пациенты страдают от тупых и ноющих болей в области поясницы.
Примеси крови в моче – результат поражения нефронов, которые отвечают за фильтрацию. При нарушенной работе нефронов кровяные тельца могут попадать в урину. Обычно в моче встречаются эритроциты, но бывают и лейкоциты.
Образование пены – верный признак наличия в моче куриного белка альбумина. Причиной появления пены в урине является почечная недостаточность. Пузырьки и стойкая пена на поверхности мочи появляется во время мочеиспускания.
Отеки нижних конечностей – результат недостаточного вывода жидкости и солевых соединений. Нарушенный водно-солевой баланс приводит к скоплению воды в ногах и их отечностям.
Мышечные судороги – частое явление у людей с почечной недостаточностью. В результате дисбаланса калия и натрия в икроножных мышцах происходит судорожное сокращение.
Отеки под глазами – результат не только недостаточного вывода жидкости, но и чрезмерного вымывания белка.
Отсутствие аппетита возникает вследствие общей интоксикации на фоне накопления в организме продуктов распада. Также возникает тошнота, диспепсия, приступы рвоты, признаки анемии, снижение тонуса сосудов.

Любой из перечисленных симптомов – первый сигнал к незамедлительному посещению врача.

Не лечение, но спасение

Эволюция гемодиализа впечатляет. И все же диализ по-прежнему не лечит, а лишь поддерживает жизнь больных. Одной чистки крови для этого мало. Есть еще строгая диета: никакой соли, минимум воды и продуктов с калием, натрием, фосфором. Превысил «дозу» – можешь умереть. И это не считая риска неизбежных осложнений. «Природой не предусмотрено, чтоб мы по три раза в неделю фильтровали кровь, смешивали ее с инородной жидкостью, – признает Игорь Кульга. – Да, воду для диализного раствора стерилизуют и по составу электролитов он почти не отличается от нашей крови, но все равно эта чужая жидкость для организма. Кроме того, со временем у пациентов откладываются белки, снижается давление, страдают сосуды. Для гемодиализа нужен постоянный сосудистый доступ – артериовенозная фистула. Это отверстие мы создаем хирургически, чтобы соединить артерию с веной и беспрепятственно забирать и возвращать кровь больного. Фистула для наших пациентов – второе сердце. Если она «закроется», придется использовать катетер, но это временная мера».

И главное: с годами прогрессирует болезнь, из-за которой у человека отказали почки. Если виновата гипертония, пациент может погибнуть от инфаркта или инсульта. Хотя на деле все не так уж безнадежно. За 30 лет работы в отделении гемодиализа Игорь Владимирович помнит много случаев, когда «терминальные» почечники переживали половину своих родственников. А сколько жизненных драм развернулось перед ним за эти годы! Из-за тяжелой болезни друг друга бросают жены и мужья, дети отказываются от родителей…Или в отделение попадают еще совсем молодые ребята. «Весной к нам поступил парень, первокурсник, – приводит пример доктор. – Но потом ему пересадили почку».

Главный нефролог Петербурга рассказал, как сохранить почки и избежать гемодиализа

В Петербурге число пациентов с болезнями почек увеличивается ежегодно. Выявляются они поздно, потому что долгое время болезнь почти никак не проявляется. Накануне Всемирного дня почки об этом рассказал главный нефролог Петербурга Александр Земченков.

— В марте нефрологи всего мира отмечают День почки. «Праздник» этот рабочий и тревожный: по эпидемиологическим данным, более 10% населения Земли страдают от хронической болезни почек, и нет никаких оснований считать, что в России эта доля населения меньше

Тревога же в том, что большинство случаев хронической болезни почек – «немые» и почти никак не проявляются: кто обращает в наше время внимание на небольшую слабость или легкую бледность? А уж артериальное давление большинство людей молодых и среднего возраста не измеряли почти никогда. Беда разразится, когда функция почек незаметно снизится до 10% от должной – большая часть ткани почек уже погибла от длительно протекавшей болезни

Тогда пациенту – иногда экстренно — нужен диализ («искусственная почка»).

К сожалению, реальных образцов носимой (миниатюрной) искусственной почки на горизонте современных технологий не видно. Около 1800 пациентов в Петербурге для поддержания жизни трижды в неделю на несколько часов вынуждены подключаться к искусственным почкам в диализных центрах. Диализная служба в Петербурге динамично развивается, и в разных районах города работают 19 диализных центров, строятся и готовятся к вводу новые – все ближе к месту жительства пациентов, нуждающихся в гемодиализе. Их число увеличивается на 120-150 человек ежегодно.  Для нефрологов это – грустная картина, потому что мы понимаем, что для значительной части этих пациентов начало заместительной почечной терапии (диализа) могло бы быть отодвинуто на многие годы, если не навсегда, если бы была своевременно начата нефропротективная («защищающая почки» терапия). Такая терапия включает изменение стиля жизни, диету и необременительную медикаментозную терапию – она относительно не сложна, зато может избавить человека от перспективы диализа или хотя бы на длительный срок такую перспективу отодвинуть.  Но для того, чтобы начать такую терапию, необходимо сначала выявить хроническую болезнь почек. А для этого надо немного – раз в год-два проверить анализ мочи и уровень креатинина в крови. Всех выявленных пациентов готова принять нефрологическая служба города, но первый шаг должен сделать сам человек. Записать на прием к специалистам Городского нефрологического центра (ул.Жуковского, д.1) можно по телефону 605-03-03.

Как проходит гемодиализ

Для подсоединения к искусственной почке необходим сосудистый доступ. С этой целью на предплечье руки заранее выполняют небольшое хирургическое вмешательство — формируют артерио-венозную фистулу. Это сшивание артерии и вены. После операции получают поверхностно расположенный сосуд с достаточно высокой скоростью тока крови и толстой стенкой. Фистуле необходим срок около 1 месяца, чтобы «созреть», т.е. сформироваться после полного заживления.

Во время процедуры диализа в фистулу вводят иглу с подсоединенной гибкой трубкой, по которой кровь поступает в диализный аппарат. Там происходит удаление токсинов, избыточного количества электролитов и жидкости. После этого кровь возвращают в сосудистое русло больного. Чтобы кровь не сворачивалась и не забила тромбами диализную систему, вводят гепарин. В экстренных случаях, когда нет готового доступа, пациенту устанавливают катетер в крупный сосуд. Гемодиализ делают трижды в неделю, в среднем процедура занимает 4 часа. Все это время пациент лежит в функциональном кресле, подсоединенный к аппарату; можно читать, смотреть ТВ, спать, слушать музыку.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

1. Пластинчатые (дисковые) диализаторы. Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.Преимущества:
   • низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
   • легко контролируется уровень фильтрации;
   • для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
2. Капиллярные диализаторы. Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей. Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.Преимущества:
   • Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
   • Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.

   Выбор аппарата в основном зависит не от состояния больного, а от оснащения гемодиализного центра.

Что такое гемодиализ?

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше — это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой — с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация — из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

Диализ позволяет:

• вывести так называемые уремические яды,
• снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
• в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
• скорректировать диселектролитемию,
• снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
• смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности — 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

• отличная — работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
• хорошая — симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
• удовлетворительная — работоспособность и активность снижены более чем на половину;
• плохая — человек совершенно неработоспособен.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

• инфицирование места катетеризации и перитонит;
• большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
• базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

• больным сахарным диабетом,
• больным вирусным гепатитом,
• больным СПИДом,
• лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
• пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
• больным тяжелой анемии,
• больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

• недавно перенесенная абдоминальная операция,
• большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
• наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
• инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
• злокачественные новообразования в брюшной полости,
• ожирение III-IV степени,
• заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
• тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
• отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ. 

Что такое гемодиализ

ГемодиализЦель назначения гемодиализа

• мочевины – продукта расщепления белка в организме;
• креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
• ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
• лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
• спирта – метилового и этилового;
• электролитов – натрия, калия, кальция;
• излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

1. Система для обработки крови:
   • насос для перекачивания крови;
   • насос для подачи гепарина;
   • устройство для удаления пузырьков воздуха;
   • датчики артериального и венозного давления.
2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
   • система для удаления воздуха;
   • система для смешивания воды и концентрата;
   • система контроля температуры диализата;
   • детектор контроля утечки крови в раствор;
   • система контроля фильтрации.
3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

• Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
• Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
• Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
• Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
• Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
• Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа.

Противопоказания для гемодиализа

• Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
• Инсульт и психические заболевания: эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
• Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
• Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
• Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
• Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
• Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
• Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.