Кишечный амебиаз

Амебиазом называют инфекционное заболевание, вызванное гистолитической амебой, паразитом, в первую очередь, поражающим кишечник. Синонимы: амебная дизентерия, амебный колит. Важной эпидемиологической особенностью является возможность передачи от больного человека к здоровому, а также формирование носительства, создающее неизвестные очаги с резервом возбудителя.

Амебиаз кишечника остается до настоящего времени серьезной проблемой для стран с недостаточной санитарной культурой, расположенных в климатических условиях близких к тропикам. Среди всех инфекционных болезней смертность от этой патологии стоит на втором месте после малярии. Она не щадит ни взрослых, ни детей.

Статистика распространенности

Максимум распространенности наблюдается в Мексике и Индии, высокий показатель на территории Южной Азии и Африки. На постсоветском пространстве неблагополучие остается в Таджикистане, Киргизии, Туркмении.

Чаще заболевают мужчины среднего возраста. Восприимчивостью к кишечному амебиазу обладает каждый десятый человек, встретивший возбудитель. По информации ВОЗ в мире имеется около 480 миллионов носителей дизентерийной амебы. Каждый год регистрируется 50 миллионов новых случаев заболевания. При этом летальный исход наступает у 2%.

Санитарные условия в Бангладеш представляют наилучший вариант для распространения амебиаза

Нарушение санитарного благополучия сопровождает природные катаклизмы, миграцию людей в поисках работы, социальные проблемы. Поэтому кишечный амебиаз остается проблемой для развитых стран. Мы подробно рассмотрим, что такое амебиаз, начнем с описания возбудителя и его свойств.

Характеристика возбудителя

Возбудитель амебной дизентерии — простейший одноклеточный организм из семейства амеб. Из всех представителей класса дизентерийная амеба (histolytica) считается патогенной для человека, другие не представляют опасности.

Кишечная амеба имеет характерные структурные особенности, по которым ее отличают при микроскопии от других паразитирующих микроорганизмов:

• форма постоянно меняется;
• ядро крупное, прозрачное;
• есть ложноножки (псевдоподии), с помощью которых амеба передвигается;
• наружная оболочка тонкая;
• внутриклеточная жидкость (цитоплазма) бесцветная.

Передвижение осуществляется путем переливания содержимого в выросты (ложноножки). Излюбленные условия для обитания паразита созданы в толстой кишке человека. Этот признак определяет главные симптомы и способы лечения болезни. Размеры амебы, внутренние включения зависят от стадии развития.

Дизентерийная амеба проходит 2 стадии развития (вегетативную и цистную), при этом сохраняет свою жизнеспособность в каждой.

В период вегетации она принимает 4 формы:

• тканевая – размер клетки в среднем до 25 мкм, обнаруживается только при остром воспалении непосредственно в пораженной ткани, а не в каловых массах;
• большая гистолитическая — возникает при появлении у амебы способностей к фагоцитозу эритроцитов с выделением особых ферментов, размеры доходят до 40 мкм, вытягивается в длину до 80 мкм, возбудитель проникает в слизистый и подслизистый слои кишечника, вызывает изъязвление и некроз, обнаруживается в анализе кала, характерна для острого течения болезни;
• просветная – размеры до 25 мкм, движения вялые, что связано с подстраиванием к другим микроорганизмам, образованием связей, выявляется у лиц, перенесших острый амебиаз, страдающих рецидивирующей хронической формой, при бессимптомном течении;
• предцистная – обеспечивает переход амебы из просветной стадии к цисте, размеры 10–18 мкм.

Лаборанты сравнивают вид этого простейшего организма с «битым стеклом»

Важно, что дизентерийные амебы не могут длительно существовать во внешней среде в форме просветной и большой гистолитической, быстро уничтожаются. Циста – это состояние покоя и «выжидания подходящего случая» для проявления заразных свойств. Микроорганизм максимально защищается от внешней среды для сохранения жизнеспособности. Характерны:

• округлость формы;
• плотная оболочка;
• в дозревшем состоянии — четыре ядра;
• наличие «запасов» гликогена, белка в цитоплазме;
• локализация в сигмовидной и прямой кишке.

Обнаруживается в фекалиях у лиц, перенесших амебную дизентерию, в периоде выздоровления и у носителей инфекции. Активизация цисты происходит после растворения наружной оболочки. Она превращается в промежуточную форму, содержит 4 ядра. Каждое ядро подвергается делению пополам. Процесс продолжается пока не образуются 8 новых амеб в просветной форме, содержащих по одному ядру. Попадая в толстый кишечник, они трансформируются в максимально патогенный вид (тканевой и большой вегетативный).

Как происходит заражение?

Выяснено, что с калом больного человека или носителя выделяется за сутки до 400 млн цист амебы. Они способны длительное время находиться во внешней среде, на предметах, которых касался зараженный человек грязными руками.

Чаще всего пути передачи инфекции обеспечиваются:

• грязными руками человека;
• при недостаточной обработке продуктов питания;
• через немытые овощи или фрукты;
• через почву при работе на садовых участках, огородах;
• общей посудой, предметами быта;
• постельным и нижним бельем;
• мухами и тараканами.

Питье воды из озер, рек, бассейна, загрязненной сточными канализационными водами — один из способов заражения

Заражение дизентерией амебной этиологии возможно только при попадании цист возбудителя в ротовую полость. Такой механизм передачи называется «фекально-оральным». С частицами каловых масс цисты проглатываются и достигают кишечника. Здесь они начинают активно размножаться.

Инфицирование нередко возникает при контакте с больным пациентом или носителем, рукопожатии. Его относят к контактно-бытовому. Прямой контакт делает вероятным заражение для любителей орально-анального секса. Летнее купание в загрязненных водоемах способствует распространению болезни в случае заглатывания воды.

Механизм развития

На попавшие в тонкий кишечник цисты действуют ферменты поджелудочной железы и вызывают растворение оболочки. Освобожденная амеба размножается процессом деления. Переходит в толстый кишечник. Просветная форма длительное время может не вызывать заболевания. Чтобы проявились симптомы кишечного амебиаза, возбудитель должен трансформироваться в тканевую форму.

Условиями активизации перехода в тканевые формы являются:

• массивное заражение кишечника;
• разные виды повреждений слизистой оболочки (воспаленные участки, микротравмы);
• нарушение перистальтики (мышечных сокращений) кишечника;
• измененный баланс микрофлоры кишечника;
• наличие других паразитарных заболеваний (лямблиоза, гельминтозов);
• голодание, низкокалорийное питание без достаточного поступления белков и витаминов;
• иммунодефицитное состояние организма;
• нарушенный гормональный фон (актуальное условие заражения амебиазом женщин при беременности);
• стрессы и физические перегрузки.

Для достаточного размножения амебы необходим инкубационный период от двух недель до трех месяцев. Это объясняет факт, что начальные симптомы амебиаза проявляются спустя 3–4 месяца после предполагаемого заражения. Затем патогенная форма «атакует» слизистую оболочку кишечника.

Закрепившись на стенке кишечника, микроорганизм выделяет цитолизин, протеолитические ферменты. Эти вещества обладают способностью разрушать белки клеточного эпителия, нарушать структуру их оболочки. Погибшие клетки дают возможность амебе проникнуть в более глубокий подслизистый слой стенки кишечника. Здесь продолжается активное размножение, образуется первичные очаги. Они вскрываются вовнутрь, образуют язвы.

Часть слизистой самостоятельно восстанавливается и покрывается рубцами. Зона поражения выглядит в виде сочетания язв и заживших участков. Таков патогенез болезни.

На поверхности язвы выглядят изолированными структурами, однако на уровне подслизистого слоя появляется сеть «тоннелей» для усиленного передвижения амеб

Классификация клинических форм

Если изъязвление затрагивает сосуды, то возбудители проникают в кровь и разносятся в разные органы и ткани. Таким образом, развиваются внекишечные формы заболевания. Наиболее чувствительными к амебам являются:

• печень;
• головной мозг;
• органы дыхания (легкие и плевра);
• кожа.

В соответствии с областью поражения по клинике различают:

• кишечную форму (амебный колит);
• внекишечные.

А в зависимости от выраженности симптоматики выделяют:

• бессимптомное течение — типичные возбудители и цисты обнаруживаются в кале случайно на фоне хорошего самочувствия пациента;
• манифестные формы — все виды болезни, протекающей с яркой типичной симптоматикой.

Бессимптомное течение приравнивается носительству

Признаки и особенности кишечного амебиаза

Кишечная форма амебиаза поражает толстый кишечник (дизентерийный амебный колит). Является наиболее частой локализацией специфических изменений. Имеет острое или хроническое течение. Типичная клиника развивается постепенно. Начальными признаками могут быть:

• непонятное недомогание;
• потеря аппетита;
• непостоянные боли в животе.

Выраженные симптомы амебиаза проявляются:

• диареей – частота поноса в первые сутки 5–6 раз, в последующем доходит до 20 раз, в каловых массах много слизи, кровяные сгустки, примеси гноя;
• сильной жаждой – указывает на интоксикацию организма;
• слабостью и сонливостью;
• болями схваткообразного характера в левой или правой половине живота;
• тенезмами (ложными позывами) к дефекации – вызваны локальным поражением сигмовидной и прямой кишки.

Температура остается нормальной или повышается незначительно. Пальпаторно определяется мягкий живот, спастическое сокращение и болезненность по ходу кишечника.

В случае тяжелого течения типичны симптомы интоксикации:

• высокая температура;
• головные боли;
• ломота во всем теле.

При амебном процессе в слепой кишке и червеобразном отростке симптоматика очень напоминает острый аппендицит. Пальпация живота сопровождается локальным напряжением мышц.

Острая форма болезни продолжается 4–6 недель, не исключается самостоятельное выздоровление и улучшение самочувствия, но при этом нет гарантии, что человек не становится носителем инфекции. При отсутствии своевременной терапии острый процесс переходит в хроническую форму с чередованиями периодов обострения и затихания (ремиссии).

Хроническая амебная дизентерия протекает в виде рецидивирующей формы или сопровождается непрерывным, незатихающим процессом. Для хронического амебиаза характерны:

• жалобы больного на постоянный неприятный привкус во рту;
• отсутствие аппетита;
• дегидратация (потеря жидкости), поэтому черты лица выглядят заостренными;
• боли по ходу кишечника;
• жжение или боль в области языка;
• обложенность языка плотным сероватым налетом;
• длительное расстройство стула (понос чередуется с запором, непостоянные кровяные сгустки и слизь в кале);
• низкая работоспособность;
• постоянное чувство усталости;
• сердцебиения, аритмии.

В период ремиссии боли становятся редкими, беспокоит урчание в животе, вздутие. На фоне непрерывного течения состояние не улучшается, а добавляются новые симптомы:

• значительная потеря веса;
• бессонница;
• нарушения психики (раздражительность или апатия, плаксивость;
• снижение памяти;
• колющие боли и чувство аритмии в сердце;
• нестабильное артериальное давление.

Эндоскопическая картина болезни

Современная эндоскопическая техника позволяет для осмотра слизистой толстого кишечника использовать не только ректороманоскопию, которая предоставляет доступ к нижним отделам, но и применить фиброколоноскопию в диагностике патологии верхних отделов. У 40% больных с кишечным амебиазом уже в начальном периоде подтверждается воспаление в зоне прямой и сигмовидной кишки:

• на 2–3 день появляются очаги гиперемии;
• на 4–5 — мелкие язвы размером 5 мм;
• к 6–10 дню размер язв достигают 2 см, видны подрытые края и некроз в центре.

При хроническом течении на слизистой образуются:

• крупные язвы;
• кисты;
• полипозные разрастания;
• амебомы (у 2% пациентов).

Просвет кишки сужен выпячиванием амебомы

Амебома — опухолевидное образование, состоящее из большого воспалительного инфильтрата с разрастанием грануляций, клеток из фиброзной ткани. Чаще располагается в слепой и восходящей кишке. Имеет четкие границы, способна достигать значительных размеров. Выступает в просвет кишечника в виде опухоли.

Особенности течения у детей

Симптомы амебной дизентерии в детском возрасте чаще всего развиваются по кишечному сценарию, но отличаются тяжелой интоксикацией. У ребенка наблюдается:

• высокая температура;
• заторможенность, сонливость;
• тошнота, частая рвота;
• жидкие или кашицеобразные испражнения по 10–15 раз в сутки;
• примесь слизи и крови в кале.

Дети больше, чем взрослые люди чувствительны к дегидратации (потере жидкости). Снижается артериальное давление, возникает учащенное сердцебиение, аритмии. В лечении амебиаза у детей необходимо в первоочередном порядке восполнить баланс воды в организме.

Какие осложнения вызывает амебиаз?

Кишечная форма амебной дизентерии при отсутствии или неправильном лечении может вызвать:

• гангрену и разрыв (перфорацию) стенки толстого кишечника с развитием тяжелого перитонита и шока (практически в 100% случаев наступает летальный исход);
• острое кровотечение;
• приступ аппендицита;
• спаечную болезнь;
• сужение участков кишечника рубцовой тканью.

Внекишечные формы

Появление внекишечных форм некоторые авторы считают признаком осложненного течения амебиаза кишечника. Другие — представляют, как отдельные виды поражения органов. Наиболее часто наблюдается печеночный вариант патологии. Активированные цисты заносятся в ткань печени по венозному кровотоку. Изменения органа развиваются по типу:

• амебного гепатита;
• абсцесса печени.

Клиническое течение имеет острую, подострую или переходит в хроническую форму. Признаки могут появиться как одновременно с острым колитом, так и спустя несколько месяцев и лет после него. Симптомами являются:

• боли в правом подреберье;
• умеренное повышение температуры;
• увеличение печени (иногда до больших размеров), плотный край при пальпации;
• желтушность кожи и слизистых.

При амебном абсцессе:

• боли интенсивные;
• температура постоянно высокая или с резким падением, ознобом;
• выраженная потливость по ночам.

У 1/5 пациентов выявляется нетипичное течение абсцесса. Среди симптоматики отмечаются:

• признаки холецистита;
• только небольшая температура;
• неясная желтуха.

Опасность представляет прорыв абсцесса в брюшную полость или через диафрагму в грудную клетку. Поражение плевры и легких при амебиазе связано чаще с прорывом абсцесса из печени, но возможен и гематогенный путь проникновения возбудителя.

Развиваются эмпиема плевры, абсцедирование ткани легких, нагноение печеночно-бронхиального хода (фистулы). У пациентов появляется:

• боль в грудной клетке при дыхании;
• одышка;
• кашель;
• в мокроте обнаруживается кровь с примесью гноя;
• температура повышается до высоких цифр, сопровождается ознобом.

Церебральная форма вызывается попаданием инфекции с кровью в головной мозг. В ткани мозга образуются единичные или множественные абсцессы. Чаще поражается левое полушарие. Обычно течение болезни молниеносное и при жизни редко диагностируется.

Перикардит — одно из возможных осложнений

Амебный перикардит сопровождает прорыв абсцесса левой доли печени сквозь диафрагму. В сердечной сумке скапливается воспалительная жидкость, что может привести к тампонаде и летальному исходу.

Амебиазу кожи более подвержены ослабленные истощенные пациенты с крайне низким иммунитетом. Эрозии и язвы чаще располагаются в зоне вокруг ануса, на ягодицах.

Известны случаи мочеполового амебиаза. Патология связана с попаданием возбудителя из язв прямой кишки непосредственно на половые органы. Для женщин установлена опасность последующего развития рака шейки матки. Для гомосексуальных связей характерны изъязвления в области ануса и наружных половых органов.

Диагностика

В ходе предварительной диагностики учитывается возможный источник заражения, жалобы пациента, результаты осмотра. Для подтверждения проводится лабораторная диагностика. В анализы входит исследование кала на копрограмму, скрытую кровь, приготовление мазка и его микроскопия.

В мазке под микроскопом можно увидеть живые формы амебы или цисты. В правило исследования входит обязательный просмотр не менее четырех неокрашенных мазков. Выявляются подвижные просветная и тканевая формы. Исследование может быть эффективным при микроскопии в течение 30 минут после дефекации. При длительном хранении амебы погибают.

Окрашивание йодом способствует хорошей видимости ядер одноклеточных организмов. Диагноз считается подтвержденным при выявлении вегетативных больших форм возбудителя. Исследование включает дифференциальную диагностику с дизентерией, вызванной шигеллезом.

Микроорганизмы отличаются по строению, это дизентерийная шигелла

Для диагностики абсцесса печени применяется:

• УЗИ;
• компьютерная и магниторезонансная томография;
• радиоизотопное сканнирование печени.

Лечение амебиаза

Чтобы лечить амебиазную дизентерию необходимы препараты, уничтожающие возбудителя в разных формах, в том числе цисты. В практике применяют три группы по их действию на амеб:

• на тех возбудителей, которые расположены в просвете кишечника (Ятрен, Дийодохин, тетрациклиновые антибиотики);
• находящихся в слизистой оболочке стенки кишечника и в других органах (Эметин, Хингамин, Хлорохин);
• всех возможных форм (Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол).

В стадию выздоровления пациентам назначаются:

• про- и пребиотики для восстановления кишечной флоры;
• витамины (особенно А, Е, D, В и К);
• иммуностимуляторы.

Хирургическое лечение направлено на удаление отграниченного абсцесса печени, предупреждение его прорыва.

Профилактика

Предупреждение заражения требует соблюдения человеком в любых условиях правил гигиены. На территориях со значительным уровнем заболеваемости для населения раздают «памятки», проводят беседы о том, когда следует мыть руки, как обрабатывать продукты, какую воду пить. В решении проблемы участвуют коммунальные службы. Они обязаны обеспечить людей нормальными туалетами, биотуалетами, специальными салфетками для обработки рук.

Контролем над питьевой водой и состоянием природных источников занимаются эпидемиологические учреждения. При выявлении загрязнения выставляется табличка, запрещающая использование. Лечение острого амебиаза обязательно должно проводиться под руководством врача-инфекциониста. Полноценный курс терапии позволит избежать осложнений и перехода в хроническое течение.