Альвеококкоз печени

Заболевание альвеококкоз относится к инфекционным, поскольку вызывается заражением гельминтами (ленточными червями отряда цепней). Другое название – альвеолярный или многокамерный эхинококкоз. Патология отличается длительным хроническим течением.

Альвеококкоз печени встречается с частотой 44,2–84,2% (по некоторым данным 90%). Излюбленная локализация последствий внедрения паразита находится в правой доле печени (в 2 раза чаще других отделов). Это объясняется более удобными условиями кровообращения для попадания возбудителя: справа ветвь воротной вены отличается сравнительно большим диаметром, а угол ее отхождения от главного сосуда — тупой формой.

Поражение печени носит опухолеподобный характер, нередко дает метастазы в другие органы, особенно в головной мозг и легкие. В Международной классификации болезней альвеококкоз учитывается вместе с эхинококкозом печени под кодом B67.5.

Особенности распространения

В природе существуют географические очаги альвеококкоза. В них возбудитель циркулирует постоянно в крови у диких животных, которые становятся источниками заражения человека. К ним относятся:

• страны Центральной Европы;
• Южная и Центральная Америка;
• Аляска;
• северная часть Канады;
• Средняя Азия;
• страны Закавказья.

Промысел народов севера связан с собаководством, охотой

В России опасными территориями считаются:

• Дальний Восток;
• уральский регион;
• Сибирь,
• Кировская область.

Максимальная частота распространения альвеококкоза определяется:

• в Якутии;
• Красноярском, Алтайском и Хабаровском крае;
• Омской и Томской области.

Отдельные случаи (спорадические) отмечаются в Башкортостане и Татарстане.

Характеристика возбудителя

Класс ленточных червей (цепней), к которому относится альвеококк, паразитируют преимущественно в организме теплокровных животных (птиц, млекопитающих). Есть несколько видов, которые поражают и человека. Развитие альвеококка соответствует общему правилу обязательной смены двух хозяев. Первый из них является промежуточным, второй — окончательным.

Возбудитель альвеококкоза печени — личинка альвеококка, именуемая онкосферой. Она располагается внутри каждого из множества мелких пузырей (альвеол), которые срослись между собой в узел. Полости заполнены жидкостью желтоватого цвета и густой консистенции, возможно наличие массы темного вида. В каждом пузырьке находится зародыш паразита.

В строении самки-червя различают:

• головку или сколекс с крючьями (до 30);
• шейку;
• членики 2–5 штук, содержащие матку с яйцами.

Альвеококк на фото, полученном при большом увеличении микроскопа

Конгломерат пузырьков непрерывно растет путем почкования. Такой узел называется финной или ларвоцистой. Ее строение характеризуется многокамерностью. Внутри каждого пузырька находится 1–3 головки зародышей. Увеличиваясь в размере, ларвоциста образует кисту с множеством камер.

Цикл развития альвеококка похож на возбудителя эхинококкоза, но заболевание отличается более тяжелым течением в связи с прорастающим характером распространения финны из пораженной печени. Кроме того, различия определяются при сравнении половозрелых форм червей: альвеококки имеют меньшие размеры (менее 2 мм) и разное строение крючьев, матки.

Финна при увеличении в объеме сдавливает окружающие ткани печени как опухоль. Отрыв пузырьков с зародышем альвеококка и распространение его с кровотоком схожи с процессом метастазирования.

Описание узла

Сформировавшиеся альвеококкозные узлы (ларвоцисты) в печени гистологически представлены воспалительной реакцией и некрозом паренхиматозных клеток. Они достигают в размере 30 см и более. На разрезе виден беловатый цвет, плотностью напоминают хрящевую ткань. Внутри имеются кистозные полости. В случае направления роста в сторону поверхности альвеококковый узел печени способен к прорастанию в соседствующие органы:

• правую почку;
• диафрагму;
• кости;
• другие ткани.

Возможно отдаленное метастазирование.

Резервуар инфекции и вид заражения человека

Резервуаром для альвеококка являются дикие животные:

• лисы;
• волк;
• песцы;
• койоты.

Очень редко – домашние животные (собаки). Обычно кошки и собаки служат переносчиками только для эхинококкоза.

Эти милые бобры в некоторых территориях берутся экологами под охрану, но не стоит забывать, что они тоже могут быть распространителями альвеококкоза

Промежуточными распространителями могут быть грызуны:

• мыши-полевки,
• песчанки,
• суслики,
• ондатры,
• нутрии.

В исключительных случаях – больной человек.

Заражение диких животных происходит во время поедания промежуточных хозяев альвеококка (грызунов) с ларвоцистами, наполненными личинками. В кишечнике хищников (окончательных хозяев) из зародышей созревают взрослые особи в очень большом количестве. Этот процесс занимает 35 дней. В члениках образуются в каждом до 800 онкосфер (яиц). Выделение животным онкосфер длится 7 месяцев.

Онкосферы альвеококка чрезвычайно устойчивы во внешней среде. Они сохраняют свои заразные свойства в течение 143 дней при температуре минус 40 градусов по Цельсию.

Человек заражается при попадании яиц альвеококка в пищеварительную систему. Это происходит через рот путем проглатывания, если не соблюдаются правила мытья рук после контакта с шерстью. Реже бывают случаи заражения после приема в пищу немытых, собранных в лесу ягод, использования трав для народного лечения. Они могут быть загрязнены фекалиями животных.

Контакт с яйцами альвеококка происходит:

• при прогулках и работе в лесу, в поле;
• сборе ягод и грибов;
• питье воды из рек и ручьев;
• охоте;
• обработке шкур;
• уходе за больными животными.

Редкий механизм заражения – вдыхание зараженных испражнениями с онкосферами пылевых частиц. В таких случаях альвеококкоз поражает легкие. Любой человек восприимчив к заражению. Чаще всего болезнь распространяется среди населения от 30 до 50 лет.

Механизм поражения печени

Онкосферы альвеококка, попадают через рот в пищеварительный тракт. В тонком кишечнике человека, яйца теряют наружную оболочку и внедряются в стенку. Далее они всасываются в кровь, лимфатические сосуды сквозь стенку кишечника и достигают с кровотоком правой доли печени. Другая локализация является следствием метастазирования.

Для образования многокамерной кисты у человека необходимо несколько лет

Происходит медленный рост кнаружи с образованием дополнительных пузырьков и замещением печеночных клеток соединительной тканью. При этом нарушается структура органа, разрушается сосудистая сеть, страдает работа печени. В будущем возможен билиарный цирроз.

Присоединение вторичной инфекции обеспечивает дополнительно развитие:

• холецистита и холангита;
• абсцесса в печени;
• механической желтухи.

В случае нагноения многокамерной кисты происходит ее распад.

Действие альвеококка на человеческий организм

Попадание в организм людей альвеококка вызывает ответные реакции, тяжелые для здоровья. Зараженному человеку приходится бороться с последствиями:

• сенсибилизации организма продуктами жизнедеятельности паразита, которые являются для человека токсинами;
• механического сдавливания тканей растущим узлом (кистой), из-за чего происходит серьезное нарушение функции печени, увеличивается распространение токсинов по кровотоку, создается опасность для других органов и систем;
• механической желтухи, очагов некроза в печени;
• образования вторичных очагов (метастазов) в легких, головном мозге, сердце, надпочечниках, селезенке с нарушением функционирования этих органов;
• появлением иммунодефицита, развитием аутоиммунной реакции уничтожения собственных клеток.

Симптомы

Симптомы альвеококкоза печени появляются спустя несколько лет после заражения. До этого человек не чувствует болезни, жалобы отсутствуют. У врача возникает подозрение на заболевание, если обнаруживается при осмотре плотная, бугристая, увеличенная в размерах печень. Особенно насторожены медики в эндемических территориях.

Начальные признаки болезни обычно вызываются нарушением функций печени. В клиническом течении альвеококкоза различают несколько стадий.

Ранняя стадия – сопровождается:

• непостоянными тупыми болями в правом подреберье;
• чувством тяжести;
• слабостью;
• потерей аппетита.

Осмотр пациента уже в этой стадии позволяет пропальпировать плотный узел, если он расположен ближе к периферии печени. Лабораторный анализ крови на белок показывает рост общего протеина за счет гамма-глобулиновой фракции. Повышается СОЭ.

Для стадии разгара болезни характерно прогрессирование всех признаков и симптомы нарушения процесса пищеварения:

• боли в правом подреберье становятся постоянными и интенсивными; у пациента после еды возникает чувство тяжести, отрыжка;
• имеется расстройство стула;
• усиливается слабость;
• отсутствует аппетит.

В стадию разгара болезни боли в правом подреберье распространяются на эпигастральную область

Пальпаторно определяется плотная бугристость за счет воспаленных участков печень, множественные узлы. Такую печень принято называть «каменистой». Лабораторные показатели становятся более резкими:

• появляется умеренное повышение эозинофилов крови (до 15% всех лейкоцитов);
• значительное ускорение СОЭ;
• выражена диспротеинемия (при росте общего белка до 110 г/л снижаются альбумины, но значительно повышены гамма-глобулины);
• повышение С-реактивного белка;
• рост тимоловой пробы (признак воспаления печеночной ткани).

Стадия тяжелых проявлений – чаще всего сопровождается развитием выраженной механической желтухи:

• появляется светлый кал и темнеет моча;
• желтушность видна по окраске склер, слизистой рта, кожи, носит стойкий характер, иногда появляется зеленоватый оттенок;
• сильный зуд кожи конечностей, спины.

В лабораторных показателях в крови увеличивается общее количество билирубина за счет прямого вида, выявляется рост в моче желчных пигментов.

В этой стадии возможно прорастание альвеококков из печени в крупные сосуды и образование вторичных очагов. Поэтому в клинике появляются:

• как признаки повышения давления в портальной вене – отеки на ногах, асцит, варикоз вен пищевода сопровождается опасностью кровотечений;
• у 50% пациентов возникают симптомы гломерулонефрита, возможно нарушение мочеиспускания, в анализе мочи – эритроциты, белок, гной, лейкоциты.

Терминальная стадия – отличается тяжелым течением. Проявляются нарушения функции не только печени, но и всех пораженных органов. Их изменения становятся необратимыми. Пациенты истощены, страдают от болей, осложнений на фоне выраженного иммунодефицита.

Какие возможны осложнения?

Если у пациента резко повышается температура, усиливаются боли, то следует предполагать:

• инфицирование кистозного содержимого с образованием абсцесса печени и его распадом;
• механическая желтуха может способствовать гнойному холангиту;
• если происходит прорыв полости, то у больного усиливается боль, повышается температура;
• воспаление жировой клетчатки вокруг печени (перигепатит).

Тяжелым осложнением являются прорастание узла в окружающие органы и ткани (желчный пузырь, сальник, почку, связки, через диафрагму — в легкие, сумку перикарда, сердце) и присоединение системного амилоидоза с поражением почек и развитием почечной недостаточности.

Диагностика

Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо учитывать эпидемиологический анамнез. Он включает данные за предыдущие несколько лет:

• по образу жизни;
• контакту с дикими животными;
• территории проживания;
• занятию охотой;
• профессиональному риску.

Направление на обследование выпишет квалифицированный специалист

Для окончательной диагностики применяют:

• лабораторные способы – имеют значение изменения в общем анализе крови, нарушения пропорции белков, биохимические тесты печени, появление билирубина в моче и крови;
• серологические пробы – основаны на выявлении специфических антител к альвеококку, используются реакция непрямой гемаглютинации, латекс-агглютинации, иммуноферментный анализ;
• кожно-аллергическая проба, именуемая реакцией Каццони, более показана при эхинококкозе печени, в диагностике альвеококкоза используется для выявления отличий;
• инструментальные исследования позволяют обнаружить нарушение размеров печени, структуры ткани, кистозное образование с камерами внутри печени, используются ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезонансная томография, рентгенография с контрастированием желчных ходов, рентгенограммы печени на фоне закачивания воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеума);
• биопсию узла проводят при лапароскопии, если полностью исключен эхинококкоз, поскольку процедура в этом случае грозит обсеменением брюшной полости.

Обязательно с целью дифференциальной диагностики исключают:

• эхинококкоз;
• цирроз печени разной этиологии;
• новообразования как злокачественного, так и доброкачественного характера;
• поликистоз печени;
• гемангиому.

Лечение

Лечение альвеококкоза осуществляется в стационарных условиях. Возможности и способы зависят от стадии, в которой находится процесс поражения печени. Хирургические методы – показаны при своевременном выявлении, отсутствии распространения поражения из печени на соседние органы и дальнего метастазирования. К сожалению, на такое радикальное лечение приходится только 15% случаев. Оперативным путем удаляется киста вместе с долей печени или в пределах здоровых тканей.

При неполном удалении целью является уменьшение сдавления соседних структур. В оставшихся участках печеночной ткани пытаются снизить активный рост паразитов с помощью кругового обкалывания раствором:

• Трипафлавина,
• тимолового эфира пальмитиновой кислоты,
• 96% спирта.

Послеоперационные осложнения встречаются у каждого третьего пациента, летальность достаточно высока (13–15%). Пересадка печени способна решить часть проблем.

Имеется информация о хороших результатах лечения методом криодеструкции (воздействие холода температурой минус 196 градусов).

Назначение противопаразитарных средств – показано в послеоперационном периоде и в случаях невозможности применения хирургического метода. Терапия помогает:

• задержать распространение альвеококка;
• ограничить зону поражения;
• избежать метастазирования.

Но полного уничтожения возбудителя в печени достигнуть не удается. Применяется препарат Альбендазол, Мебендазол. Его дозировка рассчитывается по весу пациента. Лечение проводится длительными курсами с перерывами.

Препарат отличается токсичностью, поэтому обязателен контроль лечащего врача

К симптоматическим средствам относятся:

• иммуномодуляторы для активизации защитных сил;
• мочегонные;
• сердечные средства;
• противоаллергические препараты.

Прогноз для пациентов и профилактика

Прогноз при альвеококкозе хуже, чем при эхинококкозе. Смертность высокая. С учетом медленного роста больные с установленным диагнозом на фоне лечения живут 8–10 лет. Есть единичные случаи – 20 лет.

Профилактика заражения включает:

• соблюдения правил личной гигиены, тщательного мытья рук после прогулок в лесу, общения с животными, разделки шкур и мяса;
• мероприятия по уничтожению грызунов особенно необходимые на дачных участках с наступлением весны, на опасных территориях они помогут уничтожить источник заражения;
• в учреждениях, где используются дикие звери (зоопарки, заповедники, цирк), имеется ветеринар, который обязан следить за питанием и состоянием здоровья животного.

Если человек заподозрил у себя возможное заражение альвеококкозом печени, то нужно сдать анализы на серологические пробы. Для этого следует обратиться к врачу-инфекционисту своей поликлиники.

Где конкретно сдать кровь решают совместно органы здравоохранения и санитарного обеспечения на своей территории. Возможно направят в бактериологическую лабораторию центра санитарно-эпидемиологического надзора. Инфекционист всегда работает в тесной связи с эпидемиологом, поэтому кровь могут взять в поликлинике, а для проведения анализа отвезти в другое учреждение.

Альвеококкоз — остается серьезной не только медицинской проблемой, решать ее приходится разным контролирующим хозяйственным органам. Опыт медицины доказал, что лечение, включая хирургические методы, должно проводиться в специализированных учреждениях с подготовленным персоналом.