Желчнокаменная болезнь (далее по тексту – ЖКБ) представляет собой заболевание гепатобилиарной системы, которое приводит к формированию желчных камней в протоках печени (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).
Обычно при внутрипеченочном литиазе камни обнаруживаются не только в тканях печени, но и в желчном и общем печеночном протоке, однако конкременты могут быть только в долевых и сегментарных желчных протоках. В странах Запада камни в печени явление довольно редкое. Из всех больных ЖКБ только у 0,6–1,3% присутствуют конкременты в самой железе, в странах Восточной Азии этот показатель достигает 45%.
Причем у жителей Восточной Азии внутрипеченочный литиаз является первичным заболеванием, а у больных Западной Европы в 95–97% конкременты мигрируют в протоки из желчного пузыря. Также установлено, что у женщин старше 40 лет камни образовываются в два раза чаще, чем у мужчин.
Почему появляются
Образование конкрементов в печени обусловлено физико-химическими и физиологическими свойствами среды. При невозможности растворить органические или неорганические соединения, которые находятся в желчи, взвешенные вещества выпадают в осадок. Считается, что образование осадка происходит в результате нарушений метаболизма, которые могут быть врожденными и приобретенными (плохое питание, деструктивные процессы, отравления).
В печени и в желчных путях камни могут формироваться при малоподвижном образе жизни, из-за особенностей питания, лихорадочного состояния, климатических условий. Обязательным условием для образования конкремента является нарушение секреторной и резорбтивной деятельности органа, застой желчи или воспалительные процессы.
Считается, что из-за стриктур желчевыводящих протоков в железе происходит застой желчи, нарушается моторика протоков и развивается атония, которая приводит к формированию абсцесса, билиарному циррозу, сепсису. При нарушении желчеотделения происходит увеличение концентрации растворенных веществ в желчи, но они не могут быть выведены, поскольку отсутствует компонент, который должен их связать, в результате, они выпадают в осадок.
При воспалении происходит застой печеночного секрета, а это также ведет к выпадению осадка, изменению растворимости солей и ухудшению работы защитных коллоидов. В конкрементах выделяют ядро и наслоение. Ядром любого камня является органическая или коллоидная субстанция (слущенный эпителий, лейкоциты, густая слизь, фибрин, белковый осадок, бактерии) на которую со временем наслаиваются неорганические соединения.
Состав каменного образования обуславливает и его прочность (он может быть мягким, как слежавшийся песок или очень твердым)
Вначале конкременты маленькие, размером с кристаллы или песчинки, но постепенно они покрываются солями и увеличиваются. Даже небольшие одиночные образования способны нарушать ток желчи, а попав в проток железы, могут его закупорить, что спровоцирует нарушение пищеварительного процесса и воспалительную реакцию.
Камни в печени у человека могут формироваться из желчного пигмента, солей кальция, холестерина. Они могут быть круглыми, овальными, в виде многоугольника. Цвет их зависит от состава, к примеру, холестериновые камни желтые, а билирубиновые коричневые или черные (как на фото ниже). Размер образования может быть до 3 см. Камни в печени растут относительно медленно, за полгода увеличиваются примерно на 10 мм.
Чаще всего формируются холестериновые камни, крайне редко образовываются конкременты из фосфора или карбоната кальция. Для образования холестериновых камней необходимо соблюдение трех факторов: избыток холестерина в желчи, его осаждение в виде кристаллов и нарушение работы печени.
Благодаря желчным кислотам и фосфолипидам холестерин в желчи находится в растворенном состоянии, если холестериноудерживающих факторов недостаточно, то он выпадает в осадок. Иногда литогенность желчь приобретает из-за усиленной секреции холестерина, что бывает при ожирении, гипотиреозе, сахарном диабете, беременности, жировом гепатозе.
Запустить процесс образования камня в печени способна любая патология, которая приводит к нарушению метаболизма в печени. Это может быть ожирение, воспалительные процессы как в самой печени, так и других органов, например, мочевого пузыря, мочевыводящих путей, поджелудочной железы. Появляются пигментные камни в железе, если у больного быстро разрушаются эритроциты (талассемия или серповидно-клеточная анемия).
Камни в печени могут расти из-за повышенного содержания в рационе вредного холестерина (употребления жареной, жирной, копченой пищи), злоупотребления алкоголем, гормональных нарушений.
Симптомы болезни
Не всегда люди имеющие конкременты в печени знают об их существовании. В 10% случаях камни обнаруживаются случайно, например, во время планового осмотра или обращения по другому вопросу, а их обладатели даже не знают, бывают ли камни в печени. Но у большинства больных все же присутствуют симптомы камней в печени, которые указывают на нарушение работы железы.
При нарушенном оттоке печеночного секрета камни увеличиваются в размере и перекрывают просвет, что приводит к печеночной колике и нарастающей желтухе. Внутрипеченочный литиаз может протекать в острой и хронической форме. При остром течении возникают печеночные колики, которые очень болезненны. Они вызваны движением конкремента по протоку железы или закупоркой просвета протока.
Заболевание может проявляться болью в эпигастральной области, желтухой и повышением температуры тела
Если камни в печени, то боль, как правило, усиливается во время вдоха, она иррадиирует в правую лопатку, поясницу. У больного появляется озноб, рвота. При нарушеном выведении билирубина, моча становится темной, а кал светлым, кожа приобретает желтоватый оттенок и начинает чесаться. При хроническом течении патологии человек через два часа, после приема жирной или тяжелой пищи, ощущает распирание или ноющую боль в правом подреберье.
В некоторых случаях во рту возникает горький привкус, может беспокоить тошнота. На нарушение работы железы также указывается диспепсический синдром, желтушность, кожный зуд. На внутрипеченочный холелитиаз указывает периодически возникающая желтушность и повышение температуры, горечь и сухость во рту, увеличение и уплотнение доли печени, в которой находится конкремент, а также ее болезненность.
Диагностика патологии
Определить присутствие камней в печени достаточно сложно. При постановке предварительного диагноза врач опирается не только на клинические симптомы, но и на присутствие в анамнезе поражений желчного пузыря или его протоков, врожденную гемолитическую желтуху, длительно протекающего холангита после удаления желчного пузыря (если нет камней в желчных путях). Для подтверждения диагноза проводится внутривенная холангиография, лапароскопия, или даже операционная холангиография.
Также в диагностике используются лучевые методы:
- УЗИ;
- КТ;
- МРТ;
- МРХГ (магнитно-резонансная холангиография);
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография);
- ЧЧХГ (чрескожная чреспеченочная холангиография).
Во время двух последних исследований есть возможность удаления небольших конкрементов, взятия биопсии, установки стента.
Как удалить камни из печени
В период обострения желчнокаменной болезни назначаются препараты, снимающие боль и улучшающие качественные характеристики желчи. При почечной колике вводятся анальгетики (Метамизол), холеспазмолитики (Но-Шпа, Папаверин) и холиналитики (Атропин). Врачебные рекомендации вне обострения будут зависеть от стадии болезни. Выделяют три стадии желчнокаменной болезни.
Первая стадия
Физико-химическая. Печеночный секрет содержит слишком много холестерина и мало желчных кислот и фосфолипидов. Клинические проявления болезни отсутствуют, а диагноз ставится по результатам анализа дуоденального содержимого. Первая стадия может развиваться в течение нескольких лет.
Лечебные мероприятия заключаются в понимании причин литогенности желчи, назначается систематическая физическая нагрузка, дробное рациональное питание, нормализация функций ЖКТ, устранение застоя печеночной желчи, при необходимости показана медикаментозная терапия.
После окончания медикаментозного курса в железе вновь могут сформироваться конкременты
Вторая стадия
Она протекает бессимптомно, но процесс образования конкремента уже начался. Переход заболевания во вторую стадию может быть обусловлен застоем желчи, повреждением слизистой оболочки, воспалением, повышением проницаемости пузыря для желчных кислот, нарушением кишечно-печеночного движения желчных кислот.
Диагноз ставится на основании результатов УЗИ и холецистографии. Также учитываются предрасполагающие факторы, такие как женский пол, возраст свыше 40 лет, гемолитическая анемия, повышенный вес, сахарный диабет, беременности, длительный курс медикаментов (никотиновой кислоты или клофибрата). Камни, содержащие кальций, видны даже на обзорной рентгенограмме.
При латентной стадии больным рекомендуется придерживаться рационального питания, отдавать предпочтение вегетарианской и богатой клетчаткой пище, больше двигаться, не допускать повышения массы тела. Также назначаются препараты, способные растворять конкременты.
Третья стадия
Характеризуется появлением клинических признаков. Сначала больного беспокоит изжога, боль в животе, метеоризм, нарушение стула. Затем появляется колика (резкая боль, тошнота, рвота). Следующая форма патологии болевая, когда присутствует постоянная давящая боль в правом подреберье.
Боль в области печени
При отсутствии лечения болезнь развивается до стенокардической формы (боль ощущается в области сердца) и синдрома Сейнта, когда ЖКБ протекает вместе с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки.
Лечение камней в печени может быть нехирургическим, включающим миниинвазивные мероприятия и хирургическим. При нехирургическом лечении назначаются желчные кислоты. Медикаментозное лечение дает эффект только, если в печени образовались холестериновые конкременты.
Назначаются лекарства, содержащие урсодезоксихолевую или хенодезоксихолевую желчную кислоту (Урофальк, Урсосан). Препараты нужно принимать в течение длительного времени (1–2 года) и в течение первых трех месяцев ежемесячно проходить обследование.
Помимо ежедневного приема лекарства, необходимо соблюдать диетические рекомендации и полностью отказаться от алкоголя. Если в течение полугода положительной динамики не отмечается, то необходимо пересматривать тактику лечения. Часто больные не могут принимать средство длительное время, поскольку оно способно вызывать побочные эффекты в виде тошноты или головной боли.
Нельзя принимать желчные кислоты беременным женщинам, пациентам с ожирением, болезнями почек или желудка.
К миниинвазивным методам относится литотрипсия, во время которой камень разрушается с помощью лазера или ультразвука. Если конкременты небольшого размера, то применяется ультразвук. Вибрация воздействует на камешки, что приводит к их разрушению, а затем они выводятся естественным путем (очищение протоков не требуется). Процедура проводится без наркоза. Большие камни дробят с помощью лазера.
Эндоскопическая холангиоскопия с литотрипсией в 40% случаев неэффективна, поскольку у больных присутствуют стриктуры внутрипеченочных протоков
Операция делается под наркозом, поскольку требуется сделать прокол брюшной стенки, чтобы лазерный луч мог проникнуть к камню. Также камни могут быть удалены из печени с помощью лапароскопии. В брюшной стенке делается несколько проколов, чтобы ввести необходимую аппаратуру. Затем вводится углекислый газ для улучшения обзора внутренних органов. Врач эндоскопом исследует пораженные участки и специальными инструментами удаляет камни из печеночных протоков.
Во время хирургической операции по удалению конкремента из печени может проводиться холедохотомия, сфинктеропластика, холедоходуоденостомия, стентирование протоков, удаление части железы (при значительных фиброзных изменениях, множественных абсцессах, присутствие холангиокарциномы).
Если в печени присутствуют камни, то больной обязательно должен соблюдать диету. Нужно питаться небольшими порциями, но часто (5–6 раз в день). Это предотвратит застойные процессы в печени и желчь будет полностью выбрасываться в желчный пузырь, а затем в двенадцатиперстную кишку. Также необходимо обеспечить термическое щажение пищеварительных органов (пища должна быть 15–60 0С).
Из рациона нужно убрать жирные, соленые, жареные блюда, наваристые бульоны, копчености, маринады, алкоголь, кофе, шоколад, поскольку именно после тяжелой пищи часто возникает печеночная колика. Необходимо отказаться от продуктов, в которых содержится много плохого холестерина (субпродукты, масло, колбасы, сыр, желток, икра и морепродукты, консервы, жирная сметана, сливки). Это не заставит исчезнуть камни, но предотвратит их рост.
При ЖКБ рекомендуется есть больше зеленых овощей, молочных продуктов, круп. Мясо и рыба должны быть диетическими, а хлеб – вчерашним. Все блюда должны готовиться на пару или отвариваться. Средства народной медицины могут быть использованы только при отсутствии осложнений и показаний к операции. Применяются отвары и настои из трав, обладающих успокоительным, желчегонным, противовоспалительным действием
Народная медицина рекомендует пить сборы, в составе которых есть земляника, листья березы, мята и чистотел, зверобой, шиповник, одуванчик, крушина, полынь, душица и цикорий.
Что нужно делать, если появились симптомы камней в печени, определит врач после физикального осмотра и получения результатов анализов крови и мочи. На начальной стадии заболевания обычно назначается диетотерапия и прием желчных кислот, в некоторых случаях показано дробление камней ультразвуком или лазером. Если же больной поступает в остром состоянии, то проводится хирургическая операция.