История болезни: правосторонняя нижнедолевая пневмония у пожилой женщины 68 лет

Данный случай из медицинской практики описывает течение классической нижнедолевой пневмонии.

Бригадой скорой медицинской помощи ночью в терапевтическое отделение центральной районной больницы была доставлена пациентка М., 68 лет, с предположительным диагнозом: правосторонняя пневмония.

Анамнез болезни: начало заболевания острое, с подъемом температуры до 38,5, которая сопровождалась ломотой в теле, болями в мышцах. В течение вторых суток присоединился малопродуктивный кашель со слизистой мокротой и боли в грудной клетке при дыхании (болезненный вдох преимущественно), нарастала инспираторная одышкаа.

Болей в горле, насморка не отмечала. Дочерью была вызвана бригада скорой медицинской помощи, после осмотра с предположительным диагнозом «внебольничная правосторонняя пневмония» доставлена в стационар. В приемном покое по cito выполнены следующие исследования:

1. R-графия органов грудной клетки: выявлена инфильтрация легочной ткани (синдром ограниченного затемнения) в проекции всей нижней доли правого легкого. Заключение: нижнедолевая пневмония справа.
2. Общий анализ крови (ОАК) неразвернутый: Hb (гемоглобин) 119 г/л, Er 3,5*10^12/л, Le (лейкоциты) 10,8*10^9, СОЭ 20 мм/ч.
3. Сахар крови: 5,0 ммоль/л.

Анамнез жизни: ранее пневмонией не болела. Из перенесенных заболеваний вспоминает острый пиелонефрит, ОРВИ. Гинекологический анамнез не отягощен, в менопаузе. Аллергологический анамнез не отягощен. Из хронических заболеваний: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК2. Гипертоническая болезнь 2 степени, СН 2. Дислипидемия. Варикозное расширение вен нижних конечностей, ХВН 2.

Осмотрена в приемном покое.

Основной диагноз: Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония, ДН 1.

Рекомендовано выполнить в отделении:

1. Развернутый клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи (ОАМ).
3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, билирубин прямой и непрямой, креатинин плазмы крови, мочевина, глюкоза плазмы натощак, общий белок, липидный профиль.
4. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
5. Анализ мокроты на МБТ.
6. ЭКГ, ЭХО-КС.
7. Описание снимков приемного покоя рентгенологами.

Лечение, с учетом сопутствующей патологии:

1. Режим общий.
2. Диета № 10, обильное питье.
3. «Цефтриаксон» в/м 1,0 каждые 12 часов, № 10.
4. «Амброксол» в виде ингаляций через небулайзер: 3 мл раствора, разведенного на физрастворе, 3 раза в день.
5. В/в капельно поляризующая смесь № 5.
6. «Лизиноприл» 10 мг в день под контролем АД.
7. «Кардиомагнил» 75 мг вечером.
8. «Эгилок» 50 мг 2 раза в день под контролем ЧСС, АД.
9. «Аторис» 10 мг вечером.

Наутро осмотрена врачами отделения, решено продолжить терапию. В динамике чувствует себя лучше, температура – 37,5, кашель малопродуктивный. Боли уменьшились, однако сохраняются. Рабочий диагноз оставлен.

В последующие дни в динамике: температура снизилась до 37,3 вечером, полностью нормализовалась на седьмые сутки, болевой синдром при дыхании купирован к пятым суткам, малопродуктивный кашель сохранялся. Артериальное давление колебалось в пределах 130/90-140/90.

Боли в области сердца не беспокоили. Инспираторная одышкаа в покое не возникала, переносимость физической нагрузки – 2 этажа по лестнице. Выписана с улучшением на двенадцатые сутки после рентгенологического контроля. На контрольном снимке – положительная динамика, уменьшение объема инфильтрации легочной ткани.

Рекомендации при выписке:

1. Вызов терапевта домой на следующий день.
2. R-контроль через 7-10 дней при сохранении положительной динамики.
3. Коррекция антигипертензивной терапии в условиях поликлиники.
4. «Лизиноприл» 10 мг раз в день постоянно.
5. «Эгилок» 50 мг 2 раза в день постоянно.
6. «Кардиомагнил» 75 мг вечером постоянно.
7. «Аторис» 10 мг вечером постоянно.
8. «АЦЦ» в табл. 100 мг по 2 табл. 2 раза в день 7 дней. Растворить в воде и принять после еды.
9. УВЧ № 7.
10. Дыхательная гимнастика (пациентке разъяснена и показана).