Описание и лечение пневмонии верхней доли легкого у взрослых и детей

У детей до года чаще возникает вирусная пневмония, после года на первые места по частоте выходят бактериальные пневмонии (пневмококк и гемофильная палочка), а также воспаления легких смешанного генеза: вирусно-бактериальные. У взрослых и пожилых также преобладают бактериальные формы пневмоний, у людей с ослабленным иммунитетом на первое место выходят нетипичные возбудители (клебсиеллы, хламидии, микоплазмы). Лечение таких пневмоний будет отличаться от обычных.

Основные места локализации инфильтрата легкого

Локализация и размер патологического процесса могут быть различными. В зависимости от стороны поражения различают право- и левосторонние пневмонии. По объему легочной ткани, вовлеченной в патологический процесс:

• Очаговая пневмония. Самым маленьким по размеру является очаговое поражение, воспаление не затрагивает весь сегмент доли легкого.
• Сегментарная пневмония. Процесс распространился на один сегмент легких, если сегментов несколько — процесс полисегментарный.
• Долевая пневмония. Вовлечение в процесс доли легкого. Может возникать первично или в процессе распространения сегментарной пневмонии.

Наиболее частая локализация процесса для типичной внебольничной пневмонии — это нижние отделы правого легкого. Это объясняется более широким и коротким правым бронхом по отношению к левому и скоплением мокроты, являющейся средой для размножения бактерий, в нижних отделах легких.

Типичные и атипичные возбудители могут поражать и верхние отделы легких, в этом случае необходимо дифференцировать заболевание с первичным очаговым туберкулезом. Особенно часто такая ситуация возникает у детей. Вирусные агенты, как правило, выступают в ассоциации с бактериями и образуют обширные очаги поражения в нижних отделах легких и крупозные пневмонии. Часто вирусные пневмонии могут сопровождаться геморрагическим выпотом в плевральную полость. Атипичные возбудители могут формировать множественные очаги по всем легочным полям, что также придает им сходство с туберкулезом.

Этиология и патогенез

Пневмония, возникающая в верхних долях легких, называется верхнедолевой. Встречается значительно реже, чем нижнедолевая. Это объясняется особенностями патогенеза заболевания и анатомическим строением легкого. В связи с анатомическими особенностями у человека чаще возникает правосторонняя верхнедолевая пневмония, нежели левосторонняя.

Типичные и атипичные возбудители могут поражать и верхние отделы легких, в этом случае необходимо дифференцировать заболевание с первичным очаговым туберкулезом. Особенно часто такая ситуация возникает у детей. Вирусные агенты, как правило, выступают в ассоциации с бактериями и образуют обширные очаги поражения в нижних отделах легких и крупозные пневмонии. Часто вирусные пневмонии могут сопровождаться геморрагическим выпотом в плевральную полость. Атипичные возбудители могут формировать множественные очаги по всем легочным полям, что также придает им сходство с туберкулезом.

Этиология и патогенез

Пневмония, возникающая в верхних долях легких, называется верхнедолевой. Встречается значительно реже, чем нижнедолевая. Это объясняется особенностями патогенеза заболевания и анатомическим строением легкого. В связи с анатомическими особенностями у человека чаще возникает правосторонняя верхнедолевая пневмония, нежели левосторонняя.

Этиология заболевания во многом схожа с нижнедолевой пневмонией. Это патогенные и условно-патогенные бактерии: пневмококки, клебсиеллы, стафилококки, микоплазмы и хламидии. В случае верхней локализации диагностика не так проста. Такая нетипичная локализация всегда требует тщательного дообследования и проведения скрупулезной дифференциальной диагностики.

Особенности симптоматики данной формы заболевания

• Заболевание начинается внезапно, с резкого ухудшения самочувствия и сильного озноба.
• Позднее присоединяется повышение температуры до 39-40 С.
• Выраженные боли в проекции пораженного легкого. Боли связаны с актом дыхания и кашлем.
• Кашель сухой, позднее становится влажным, отхождение мокроты интенсивнее по утрам.
• Ночная потливость, головные боли. При высокой температуре возможны бред, галлюцинации, особенно это характерно для детей.

Дифференциальный диагноз

Туберкулез — заболевание легкого, которое следует исключить в первую очередь. Со сходной рентгенологической симптоматикой может протекать инфильтративный туберкулез у детей и взрослых, с локализацией процесса в первом и втором сегментах либо в целой доле. Следует помнить, что при туберкулезе процесс в легких развивается медленно, нет яркой клинической симптоматики, и температура, как правило, субфебрильная. Ранняя диагностика и своевременное лечение туберкулеза очень важны.

При возникновении у детей верхнедолевой пневмонии следует исключить аскаридоз. При этом заболевании личинки гельминтов мигрируют из пищеварительного тракта, дозревая в половозрелую особь в легких детей, что может вызвать состояние, похожее на верхнедолевую пневмонию. При обнаружении аскарид следует провести лечение от гельминтов.

У лиц пожилого возраста подобную клиническую картину рецидивирующей верхнедолевой пневмонии может вызывать опухоль бронха. Важно своевременно выявить и провести хирургическое лечение онкологического процесса.

При возникновении у детей верхнедолевой пневмонии следует исключить аскаридоз. При этом заболевании личинки гельминтов мигрируют из пищеварительного тракта, дозревая в половозрелую особь в легких детей, что может вызвать состояние, похожее на верхнедолевую пневмонию. При обнаружении аскарид следует провести лечение от гельминтов.

У лиц пожилого возраста подобную клиническую картину рецидивирующей верхнедолевой пневмонии может вызывать опухоль бронха. Важно своевременно выявить и провести хирургическое лечение онкологического процесса.

Методы дополнительного обследования

1. Проба Манту или диаскинтест. Специфическая диагностическая аллергопроба. Позволяет заподозрить инфицирование организма туберкулезом. Диаскинтест более специфичен и практически не дает ложных положительных проб. Положительной проба с диаскинтестом считается при возникновении папулы любого размера.

1. Микроскопия мазка по Цилю — Нильсену (анализ мокроты на ВК).  Позволяет обнаружить палочку туберкулеза в мокроте.
2. Биохимический анализ крови. При туберкулезе возможно повышение концентрации в крови маркеров воспаления (С-реактивный белок и другие), гипопротеинемия и диспротеинемия также могут свидетельствовать об активном туберкулезном процессе.
3. ПЦР-исследование мокроты. Наиболее точный метод, позволяющий определить наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, основан на обнаружении ДНК-возбудителя.
4. Исследование кала на яйца гельминтов. Позволит исключить аскаридоз у детей.
5. Бронхография. Метод рентгеноконтрастного исследования бронхов. Позволит обнаружить структурные аномалии бронхов и объемные процессы в них.
6. Бронхоскопия. Метод позволяет врачу-эндоскописту проникнуть в бронхи с помощью бронхоскопа. Идеален для обнаружения опухолевых процессов в бронхах.

Медикаментозное лечение

В лечении верхнедолевой пневмонии могут быть использованы антибактериальные средства следующих групп:

• защищенные пенициллины, цефалоспорины;
• макролиды;
• респираторные фторхинолоны;
• карбапенемы;
• аминогликозиды.

Выбор того или иного антибиотика зависит от степени тяжести пневмонии, возбудителя, наличия сопутствующей патологии. Лечение нетяжелой внебольничной верхнедолевой пневмонии у пациентов моложе 60 лет без сопутствующей патологии может включать препараты, приведенные в таблице ниже.

Физиотерапия

1. Лекарственные ингаляции с помощью ингалятора или небулайзера. В качестве действующего вещества чаще всего используют амброксол, сальбутамол и антибиотики. АЦЦ в качестве муколитика у детей применять не желательно в связи с возможностью развития синдрома «затопления» легких.
2. УВЧ-терапия. Тепловая процедура, ускоряет рассасывание инфильтрата, используется как в острой фазе, так и после разрешения процесса. Средний курс — 10 процедур.
3. Электрофорез. Метод, основанный на сочетании воздействия на организм электрического тока и ионов лекарственных веществ. Возможно применение электрофореза с новокаином, гепарином, лидазой и эуфиллином. Средний курс -10-12 процедур.