Пневмония или воспаление легких – острый патологичный процесс в легочной ткани, который характеризуется инфильтрацией альвеол экссудатом, а так же поражением интерстиции легких. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и в виде вторичной инфекции. Диагноз острая пневмония ставится пациентам исключительно по результатам рентгенографии, при этом учитывая другие присутствующие симптомы.
Бактерия streptococcus pneumoniae под микроскопом.
Пневмония является очень сложным заболеванием. Острая пневмония у детей и взрослых при неадекватной диагностике и лечении может привести к ряду тяжелых осложнений, в отдельных случаях – к смерти. За данными ВОЗ острая пневмония у новорожденных детей носит летальный характер в 30% случаев.
В случае частых рецидивов заболевания на протяжении года, врачами ставится диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Этиология болезни
Возбудителем пневмонии может быть очень большой спектр причин – вирусы, грибки, бактерии, простейшие, аллергические реакции и так далее. Чаще всего возбудителем пневмонии выступает бактерия — Streptococcus pneumoniae.
Причиной пневмонии может стать лежачее положение больного. Так же бывают случаи возникновения воспаления при переломах костей.
Лечение и его успех зависит от точного установления возбудителя заболевания. Самые частые возбудители:
- Бактериальные: стафилококки, стрептококки, гемофильные палочки, легионеллы;
- Вирусные: грипп, парагрипп, герпес;
- Простейшие: хламидии, микоплазмы.
Существует редкий вид воспаления легких (примерно в 2-3% случаев), вызванный нетипичными для легочной ткани возбудителями – хламидиями, микоплазмами. Так же можно встретить пневмонию, вызванную бактериями легионеллами – легионеллезная пневмония или болезнь легионеров. Такая редкая группа называется «атипическая пневмония», которая плохо диагностируется и имеет ряд тяжелых осложнений.
К факторам риска относятся люди с иммунодефицитными состояниями (СПИД, прием глюкокортикоидов), алкоголизм, курение, хроническое обструктивное заболевание легких, новорожденные дети и старики.
Патогенез в различном возрасте
Слизистая оболочка бронхов и альвеол является входными воротами для возбудителя. Туда он может попасть разными путями – «нисходящим» из верхних дыхательных путей, вдыханием возбудителя с воздухом, при несоблюдении техники врачебных манипуляций.
В некоторых случаях, возбудитель может попасть в легкие гематогенным путем, реже – через лимфатические сосуды. Так же возбудитель может передаться от матери к ребенку «вертикальным» путем во время внутриутробного развития.
В случае респираторного механизма заражения, микроорганизм крепится к дыхательному эпителию на бронхиолах, что вызывает развитие острого бронхита. Посредствам острого бронхита возбудитель стремительно развивается и множится, после чего проходит вглубь легочной ткани и интерстиции, что приводит к возникновению острого воспалительного процесса.
С момента стремительного развития микроорганизмов у пациента появляются общие симптомы, но четкую диагностику можно провести немного позже.
В случае массивной обструкции дыхательных путей в месте поражения легкого могут развиваться локальные эмфизематозные буллы или ателектазы.
Массивная обструкция вызывает у больного приступы кашля, которые еще сильнее усугубляют процесс. При сильном кашле микроорганизмы, попадая на здоровые ткани, поражают их.
Если воспаление легких не диагностировано или плохо поддается лечению, возможно развитие значительной гипоксемии и гипоксии, дыхательной и сердечной недостаточности.
Острая пневмония чаще всего развивается в нижних сегментах правого и (или) левого легкого. При этом доминирует по частоте правосторонняя пневмония. Характерной особенностью клебсиеллезного воспаления легких является его правосторонний характер.
Застойная пневмония развивается вследствие плохого кровообращения в легочной ткани, что способствует развитию зон поражения и микроорганизмов.
При переломе костей возможно попадание желтого костного мозга в кровоток. Жировые эмболы циркулируют в крови, попадают в легочную артерию и артериолы, вызывая тромбоэмболию легочной артерии. В редких случаях ТЭЛА может привести к локальному поражению легкого и развитию воспаления.
Клиника заболевания развивается стремительно, что способствует быстрому обращению пациентов к врачам.
Классификация по МКБ
Вся основная классификация острой пневмонии находиться в МКБ-10 (международная классификация болезней), где каждый вариант болезни обладает своим индивидуальным номером. В МКБ-10 можно увидеть структурную классификацию, разделенную относительно возбудителя заболевания, а так же точности диагноза. К примеру:
- Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae;
- Пневмония, вызванная вирусом парагриппа;
- Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера);
- Долевая пневмония неутонченная, и многие другие.
Но из-за большой сложности применения, классификация МКБ-10 не прижилась среди врачей и используется лишь для бумажной волокиты и статистики заболеваний. Более широкое применение среди медицинского персонала заполучила упрощенная клиническая классификация, которая уточняет топографию поражения, возбудителя и частично патогенез.
Врачи чаще всего пользуются общей клинической классификацией. В первую очередь разделяют внебольничную и внутрибольничную формы. Считается, что внутрибольничная форма более опасная, ведь штаммы возбудителей более резистентные к антибиотикотерапии.
В ней можно увидеть разделение воспаления легких на:
- типичное;
- атипичное (легионеллезная, хламидийная, псевдомонадная);
- вторичное (на фоне других болезней и состояний – сепсис, иммунодефицит, посттравматическая, гиподинамическая, аспирационная и так далее).
Острое воспаление легких топографически делится на такие варианты:
- одностороннее (левостороннее, правосторонне),
- двустороннее.
При этом в большинстве случаев возникает правосторонняя пневмония. Причинами этого является более широкий просвет главного бронха и более интенсивный кровоток, что приводит к созданию оптимальных условий для проникновения и размножения возбудителя.
Двухстороннее воспаление легких чаще всего возникает у людей с гиподинамическими состояниями, невозможностью иммунной системы адекватно локализировать воспалительный процесс, а так же при длительном отсутствии лечения. Характеризуется быстрым прогрессированием патологического процесса и симптоматики.
В зависимости от поражения сегментов различают:
- нижнедолевую;
- среднедолевую;
- верхнедолевую форму.
Крупозная пневмония в большинстве случаев является правосторонней нижнедолевой. Крупозное воспаление более тяжело переноситься пациентами и чаще приводит к развитию плеврита, сравнительно с другими видами воспалений.
Острая очаговая пневмония
Острое очаговое воспаление легких, или бронхопневмония, чаще всего носит вторичный характер, то есть является следствием какого-либо другого воспалительного процесса.
Патологический процесс может стремительно развиваться и переброситься на окружающую его ткань – плевру. Развитие инфекции в плевре может вызвать сухой или экссудативный плеврит (в зависимости от характера возбудителя).
Из-за анатомических и физиологических особенностей острое воспаление легких у детей развивается значительно быстрее, что может привести к летальному исходу.
По клинико-морфологическим характеристикам пневмонии делятся на:
- очаговые;
- сливные очаговые;
- крупозные.
Патанатомически воспаление включает в себе 4 стадии:
- Гиперемии.
- Консолидации или красного опеченения.
- Серого опеченения.
- Разрешения.
Острая пневмония хорошо поддается лечению в случае быстрого обращения пациента в больницу, оперативной постановке диагноза и объективном лечении. Но бывают ситуации, когда воспаление остается незамеченным, что может привести к страшным осложнениям:
- сепсис;
- дыхательная недостаточность;
- возникновение локальных гнойников (абсцессов);
- инфекционно-токсический шок.
В свою очередь сепсис и инфекционно-токсический шок могут привести к полиорганной недостаточности посредством распространения инфекции на другие органы и системы.
Клиника, симптомы и диагностика острого воспаления
Первоначальная клиническая симптоматика заболевания при классическом течении болезни начинается с резкого подъема температуры, миалгии, боли в суставах, сильной усталости, боли в воспаленном легком, появления сухого кашля, который постепенно меняет свой характер и становиться продуктивным слизистым или гнойным. По ходу усугубления процесса начинается и прогрессирует одышкаа, которая может переходить в приступы удушья.
Благодаря правильно собранному анамнезу можно заподозрить примерную дату начала заболевания и его причину.
Можно заметить отставание воспаленной половины грудной клетки в акте дыхания, цианоз, возможную гиперемию. На фоне развивающейся дыхательной недостаточности можно отметить включение дополнительных мышц в акте дыхания. При перкуссии отмечается тупой перкуторный звук на месте пораженной легочной ткани.
В случае развития эмфиземы можно отметить тимпанический оттенок перкуторного звука, а при пальпации – характерный эмфизематозный звук.
Аускультативно в области воспаления при крупозной пневмонии выслушивается крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Аускультация при очаговой пневмонии дает возможность услышать жесткое дыхание с удлиненным выдохом, хрипы и крепитацию.
Характерной особенностью острой пневмонии является перемена аускультативных данных во время лечения. Так, в начале заболевания выслушиваются свистящие хрипы в месте поражения, на момент лечения хрипы исчезают, а на стадии разрешения снова появляются. Лишь после стадии разрешения при полном выздоровлении хрипы исчезают полностью.
Рентгенографические методы
Среди дополнительных методов исследования самой большой диагностической ценностью обладает рентгенография, без которой врач не имеет право поставить диагноз пневмонии. На рентгенограмме отмечается очаговое или распространенное затемнение участка легочного поля с размытыми контурами.
В период разгара заболевания на рентгенограмме можно заметить незначительное уплотнение легочной ткани, которое по ходу развития болезни прогрессирует, создавая зону сильного затемнения. Увеличение интенсивности затемнения повязано с выбросом бактериями токсинов, которые усугубляют инфильтрационные процессы в ткани.
На стадии разрешения инфильтративные изменения легочной ткани понемногу уменьшаются вплоть до полного исчезновения. Но не редко после пневмонии остаются зоны склероза или фиброза.
Общий анализ крови
У пациентов с острым воспалением отмечается значительный лейкоцитоз (14-35 ×109/л) с лейкоцитарным смещением влево. Характер лейкоцитоза зависит от этиологии. При бактериальной – нейтрофильный лейкоцитоз, при вирусной – лимфоцитарный лейкоцитоз и так далее.
Значительно повышается СОЕ (до 30-60 мм/ч).
Общий анализ мочи покажет протеинурию, в сложных случаях – лейкоцитурию.
В случае осложнения заболевания в виде плеврита необходимо сделать УЗД — диагностику или магнитно-резонансную томографию. Появление экссудата в плевральной полости служит показанием к ее дренированию.
Так же в диагностике часто применяют бактериологический анализ жидкостей больного, который позволяет с обнаружить этиологического агента пневмонии и назначить целенаправленное лечение.
Принятые терапевтические подходы
После постановки диагноза первым делом необходимо госпитализировать пациента в стационарное отделение. Так называемая «пневмония на ногах» неприемлема и часто приводит к страшным последствиям.
Если у пациента присутствуют явления дыхательной недостаточности, тогда ему показаны ингаляции кислорода, при этом необходимо тщательно следить за сатурацией кислорода в крови.
Основным оружием в арсенале врача при выявлении бактериальной этиологии острой пневмонии является антибиотикотерапия. Но не стоит совершать ошибку, назначая пациенту огромное количество антибиотиков общего спектра действия – необходимо дождаться результатов баканализа.
Антибиотики чаще всего вводят парентеральным путем посредством катетеризации, ведь курс антибиотикотерапии длится не один день, а делать укол каждый раз является необъективным.
В случаях внебольничного заражения
Острая внебольничная пневмония поддается лечению амоксиклавом, пенициллином, ровамицином, рулидом, цефазолином, кефазолом.
Госпитальное воспаление в тяжести резистентности возбудителя лечится гентамицином, таривидом.
Но не стоит забывать, что назначать антибиотик необходимо исключительно по результатам баканализа, когда станет известен возбудитель и к какому антибиотику он наиболее восприимчив.
В случае острой пневмонии с неизвестным возбудителем назначают комбинированные препараты антибиотиков. Если пациент идет на поправку, эти комбинированные препараты назначают до конца лечения, если же они не помогают – меняют подбор препаратов и опять наблюдают за состоянием больного.
На фоне приема антибиотиков у детей и взрослых может развиваться медикаментозный дисбактериоз. При этом необходимо назначить пациенту курс эубиотиков.
Кроме антибиотикотерапии, которая является этиотропной, назначают и патогенетическую терапию. К ней относиться бронходилататоры, противокашлевые, кортикостероиды, изотонические раствори, кислород.
При развитии синдрома интоксикации пациентам вводят диуретические калийсберегающие средства, дают пить много жидкости и заставляют перейти на постельный режим.
Более редкие виды воспаления, включая атипичные, нуждаются в индивидуальном методе лечения, антибиотикотерапия в таких случаях может быть неэффективной.
ЛФК у детей и взрослых
К комплексной терапии острой пневмонии очень важно применять ЛФК (лечебную физическую культуру), особенно при лечении пневмонии у детей. Противопоказаниями к ЛФК являются явления прогрессирующей дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Благодаря ЛФК при острой пневмонии у пациентов значительно увеличивается легочная вентиляция, кровоток и лимфоотток от легких, что позитивно влияет на процесс лечения.
Особенностью лечебной физкультуры при воспалении легких является то, что нагрузку нужно постепенно увеличивать по ходу каждого занятия. При усугублении состояния больного (повышении температуры, появлении аритмии, сильной одышкаи) гимнастику нужно срочно прекратить.
Самые используемые упражнения при ЛФК:
- Пациент находиться в положении лежа на спине. При одновременном поднятии обеих рук ровно к верху человек вдыхает. После прикосновения ладонями одна к одной, пациент медленно их опускает, при этом выдыхая.
- Пациент ложиться на спину. При спокойном дыхании отводит ноги по очереди в стороны.
- Больной становиться в вертикальное положение, вытягивает руки вертикально перед собой. Когда одна рука направляется вверх, другую нужно направлять вниз, и наоборот. Скорость выполнения упражнения должна быть высокой.
- Человек находиться в положении лежа на спине. Руки необходимо расположить вдоль туловища. Одна нога направляется вверх, другая отдыхает, и наоборот. При этом дыхание может быть произвольным и зависит от скорости выполнения упражнения.
Но не стоит забывать, что между каждыми двумя последующими упражнениями желательно делать перерыв – ложиться на спину и произвольно дышать около минуты.
