Особенности лечения долевой пневмонии у взрослых и детей

В структуре инфекционных заболеваний она занимает первое место и становится частой причиной смертности как детей, так и взрослого населения. Заболеваемость в России — 3,9 случая на 1000 населения в год.

Анатомические особенности

Легкое — это парный орган, располагающийся в грудной клетке. Анатомически разделяется на пять долей, lobi, соответственно делению главных бронхов. Причем правое легкое имеет три доли, а левое — две. Доля состоит из сегментов соответственно дальнейшему делению бронхов. Симметричное место средней доли слева занимает сердечная вырезка — место прилегания сердца.

Каждая доля окутана париетальной плеврой, листки которой соприкасаются между собой по линии разделения долей.

Анатомически правый главный бронх шире и длиннее левого. Угол разделения позволяет рассматривать его как продолжение трахеи. Поэтому при одностороннем поражении воспалительный процесс чаще всего локализуется в сегментах правой доли как при аэрогенном пути заражения, так и при развитии аспирационной пневмонии.

При локализации воспалительного процесса в пределах сегментов одной доли легкого речь идет о долевой, или лобарной пневмонии.

Частота локализации патологического процесса у взрослых и детей

1. Нижняя доля правого легкого.
2. Нижняя доля левого легкого.
3. Средняя доля правого легкого.
4. Верхняя доля левого легкого.
5. Верхняя доля правого легкого.

Этиологическая диагностика пневмоний затруднена в 50-70%. Однако именно этот критерий используется для статистического учета. Поэтому в МКБ-10 такая пневмония классифицируется как J18.1 Долевая пневмония неуточненная или J18.9 Пневмония неуточненная.

Возбудители

Микробный спектр возбудителей зависит от условий возникновения пневмонии с определенными особенностями при лечении у детей.

Прежде всего это:

• Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae;
• респираторные вирусы при внегоспитальной пневмонии;
• Aeruginosa, Acinetobacterspp, Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus при внутригоспитальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии;
• Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Staphylococcusaureus, S.pyogenes, Haemophilus influenzae, Klostridiumpneumoniae, Escherichiacoli, P. aeruginosa при аспирационной пневмонии;
• у детей на первом году жизни самыми частыми возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae и респираторные вирусы.

Частота локализации патологического процесса у взрослых и детей

1. Нижняя доля правого легкого.
2. Нижняя доля левого легкого.
3. Средняя доля правого легкого.
4. Верхняя доля левого легкого.
5. Верхняя доля правого легкого.

Этиологическая диагностика пневмоний затруднена в 50-70%. Однако именно этот критерий используется для статистического учета. Поэтому в МКБ-10 такая пневмония классифицируется как J18.1 Долевая пневмония неуточненная или J18.9 Пневмония неуточненная.

Возбудители

Микробный спектр возбудителей зависит от условий возникновения пневмонии с определенными особенностями при лечении у детей.

Прежде всего это:

• Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae;
• респираторные вирусы при внегоспитальной пневмонии;
• Aeruginosa, Acinetobacterspp, Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus при внутригоспитальной и вентилятор-ассоциированной пневмонии;
• Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Staphylococcusaureus, S.pyogenes, Haemophilus influenzae, Klostridiumpneumoniae, Escherichiacoli, P. aeruginosa при аспирационной пневмонии;
• у детей на первом году жизни самыми частыми возбудителями являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae и респираторные вирусы.

Клиническая картина

Лобарная пневмония имеет острое начало и следующие проявления.

Симптомы острого инфекционного процесса:

• повышение температуры тела от субфебрильной 37.2-37.5 °С до фебрильной 38-39.5 °С, озноб;
• появление кашля с отхождением мокроты, одышкаи.

Симптомы уплотнения легочной ткани:

• наличие зоны ослабленного дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов в пределах проекции одной из долей правого или левого легкого;
• притупление перкуторного звука над зоной ослабленного дыхания;
• бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания на стороне поражения.

Рентгенологические симптомы:

• наличие зоны затемнения в пределах одной доли.

При наличии всех признаков воспаления легкого (клинических и лабораторных) и невозможности выполнения R-обследования диагноз считается неуточненным.

При распространении воспаления на листки плевры появляются характерный кашель и боли на стороне поражения. При сухом плеврите кашель, чиханье, повороты туловища сопровождаются резкой болезненностью.

Боль может иррадиировать (отдавать) в плечо, подмышечную, подреберную область, с левой стороны симулировать кардиалгии. Возникает вследствие трения воспаленных листков плевры между собой. При экссудативном плеврите происходит накопление жидкости между листами плевры от 20-50 мл до 1000-1500 мл. Боль тупая, менее интенсивная, больной жалуется на ощущение неполного вдоха, тяжести на стороне поражения. Выражены симптомы интоксикации: одышкаа, бледность кожных покровов, тахикардия.

Показания к госпитализации

Взрослые до 60 лет без сопутствующей патологии с пневмонией не тяжелого течения могут получать лечение в амбулаторных условиях (на дому).

Стационарному лечению подлежат лица, у которых:

• температура тела выше 39.9 °С (или падение ниже 35.5 °С);
• дыхание 30 в минуту и больше;
• снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст. и ниже;
• нарушение сознания;
• количество лейкоцитов в общем анализе крови повышается до 20.0 х 109/л или снижается меньше 4.0 х 109/л;
• насыщенность крови кислородом при пульсоксиметрии меньше 92%;
• при биохимическом исследовании крови уровень креатинина выше 177 мкмоль/л или азот мочевины выше 7.0 ммоль/л;
• снижение гемоглобина до 90 г/л;
• наличие осложнений (плеврита, полостей распада);
• появление внелегочных очагов инфекции (миокардит, менингит, септический артрит);
• беременные женщины;
• дети, особенно раннего и младенческого возраста;
• взрослые после 60 лет с сопутствующей патологией или без нее;
• социально-неблагополучные граждане (хронический алкоголизм, наркомания, бомж).

Доврачебная помощь

Если при наличии ОРВИ или бронхита, особенно у детей и пожилых людей, усугубляется кашель, нарастает температура, одышкаа, симптомы интоксикации (бледность, усталость, головная боль), предыдущее лечение не дало должного результата, риск развития пневмонии очень велик. Незамедлительно нужно вызвать врача домой или обратиться в поликлинику для проведения рентгенологического обследования.

У маленьких детей картина пневмонии вплоть до появления симптомов инфекционно-токсического шока может развиться в течение одних суток. До прихода врача нужно уложить больного в постель в хорошо проветриваемой комнате, обеспечить обильное теплое питье (некислые компоты, морсы, травяной чай с малиной, настой или отвар трав «грудного сбора»). Постановка банок и горчичников недопустима! Это только ускоряет распространение воспалительного процесса

Лечение

1. Антибактериальная терапия.
2. Если врач определил возможность лечения на дому, то это амоксициллин/клавулановая кислота в таблетках или цефуроксима аксетил (суспензия для детей).
3. При госпитализации в терапевтическое отделение лечение проводится путем внутримышечного или внутривенного введения комбинаций антибиотиков.
4. При тяжелом общем состоянии проводится интенсивная терапия с введением препаратов для дезинтоксикации, поддержания кислотно-щелочного равновесия, нормализации артериального давления, метаболитная терапия.
5. Муколитики.
6. Назначаются для разжижения вязкой мокроты и способствуют ее выведению.
7. Небулайзерная терапия.
8. Как антисептик может применяться декасан, диоксидин. При наличии бронхообструкции — сальбутамол с фликсотидом, фенотерол (Беротек). Только хорошие девушки для отдыха проститутки омска ждет вашего звонка. Реальные фото. Для разжижения мокроты — АЦЦ, щелочные растворы, лазолван.
9. При наличии большого количества густой, гнойной, трудно отделяемой мокроты проводятся санационные бронхоскопии с отсасыванием слизи и введением антисептиков и муколитиков интрабронхиально.
10. При наличии симптомов экссудативного плеврита проводится плевральная пункция с забором материала для исследования.
11. Симптоматическая терапия.
12. Физиотерапевтические методы лечения и массаж.

При необходимости назначается жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные препараты.

Критерии эффективности терапии

Поскольку основным лечением является антибактериальная терапия, ее эффективность оценивают через 48-72 часа от начала по:

• снижению температуры тела;
• уменьшению проявлений интоксикации;
• отсутствию признаков дыхательной недостаточности.

В таком случае назначенную терапию продолжают. Если симптомы болезни прогрессируют, проводится коррекция лечения и дополнительные обследования для выявления возможных осложнений.

Продолжительность антибактериальной терапии (примерные сроки):

• пневмонии легкого неосложненного течения — до 5-7 дней;
• легкого и среднетяжелого течения — 7-10 дней;
• тяжелое течение с неустановленной этиологией — 10 дней;
• микоплазменная и хламидийная — 10-14 дней;
• легионеллезная — до 21 дня;
• вызванная золотистым стафилококком и синегнойной палочкой — более 14 дней;
• осложненная абсцедированием — до 42 суток.

В целом лечащий врач оценивает продолжительность лечения и сроки выздоровления по рентгенологической динамике, динамике субъективных и объективных симптомов, наличии или отсутствии осложнений.

Перечень наиболее важных профилактических мероприятий

1. Санация очагов хронической инфекции.
2. Своевременная вакцинация детей по календарю прививок и перед предполагаемыми эпидемиями (для детей и взрослых).
3. Соблюдение санитарно-гигиенических правил в детских дошкольных и школьных учреждениях, рабочих коллективах.
4. Санитарно-эпидемиологический контроль внутрибольничных инфекций.