По статистике в России ежегодная заболеваемость пневмонией у взрослых составляет 1,0-1,3%, а у детей, особенно первых лет жизни, достигает 2,0%. При этом около 1/3 острых воспалений легких принимает затяжную форму и тянется более 4-6 недель. Иногда данную форму можно рассматривать как пограничное состояние между хронической и острой. В большинстве наблюдений затяжная пневмония завершается выздоровлением.
Почему замедляется выздоровление
Основополагающим является снижение активности всех факторов иммунной защиты организма, возникающее по ряду причин:
- хронические болезни легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема);
- хронические инфекции (СПИД, гепатиты и др.);
- хроническая интоксикация организма (курение, алкоголизм, наркомания, производственные химикаты);
- длительный прием иммуносупрессивных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков, химиотерапия у онкологических больных;
- недоношенные дети, пожилой и старческий возраст;
- неадекватная дренажная функция бронхов (стенозы, стриктуры, наличие инородных тел);
- атипичные возбудители (микоплазма, пневмоцисты и др.);
- применение нерациональной антибиотикотерапии (несвоевременное и неадекватное по длительности лечение, резистентность возбудителя);
- развитие осложнений (абсцессы, ателектаз, эмпиема плевры).
Большую роль играет вид возбудителя. К атипичному течению заболевания приводят такие возбудители, как клебсиелла пневмония, пневмоцисты, микоплазма, хламидия, аденовирусы, кандиды. Особенно опасны сочетания вирусной природы и грамотрицательной или кокковой флоры.
Сложность заключается в скудной клинической картине и трудности подбора антибиотиков. Поэтому лечение часто запаздывает и приходится менять несколько препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта.
Факторы риска развития затяжной формы у ребенка
Наибольшее число длительных воспалительных процессов в легких регистрируются у детей раннего возраста. Связано это с анатомическими особенностями у детей: узкими бронхами, горизонтальным расположением ребер, слабостью межреберных мышц, длительным горизонтальным положением, несовершенством дыхательной регуляции и, как следствие, быстрым исходом в дыхательную недостаточность.
Существенная роль в патогенезе заболевания у детей принадлежит сопутствующим заболеваниям.
- Рахит. Развитие ацидоза способствует снижению тонуса сосудистой стенки, полнокровию легочной ткани и приводит к уменьшению воздушности легких. В дополнении к этому наблюдается общая мышечная гипотония, в особенности дыхательных мышц и диафрагмы, неравномерная вентиляция легких, микро- и макроателектазы.
- Эксудативный диатез. Повышение проницаемости стенок сосудов и мембран клеток способствуют гиперсекреции и приводят к быстрому отеку. Предрасполагающим фактором у таких детей часто служат очаги хронической инфекции в ротовой полости и носоглотке.
- Наследственные заболевания. Муковисцидоз, врожденные пороки развития, такие как секвестры, кисты, стенозы, гипоплазия, атрезия бронхов и другие приводят к нарушению дренажно-вентиляционной функции бронхиального дерева и застою гнойного секрета.
- Отдельно стоит отметить недоношенных детей, особенно с родовой травмой, повреждением ЦНС. Выраженная незрелость и функциональная слабость дыхательного центра, поверхностное дыхание, периодические апноэ, асфиксия, а также недостаточная выработка сурфактанта приводят к неадекватной вентиляции легочной ткани. Помимо этого воспалительный процесс дополняется частыми кровоизлияниями из-за нарушения проницаемости сосудов, связанной с гипоксией.
Симптомы и диагностика
Клиническая картина зависит от распространенности заболевания, которую подразделяют на:
- очаговую;
- сегментарную (моно- или полисегментарные);
- долевую;
- одно- или двустороннюю.
Локализация процесса в средней доле сочетается с нарушением дренажа и вентиляции вследствие анатомо-физиологических особенностей.
В зависимости от объема пораженной паренхимы меняется тяжесть и длительность заболевания, наличие тех или иных симптомов. Так, при полисегментарном и долевом поражении отмечаются частые рецидивы и медленная регрессия, а при слиянии нескольких воспалительных очагов возможно усугубление состояния даже спустя несколько недель от первых проявлений болезни.
Отличительной особенностью процесса такого рода является смазанность клинической картины, незначительное постепенно нарастающее ухудшение общего состояния, превалируют такие общие симптомы как:
- Слабость;
- Утомляемость;
- Субфебрильная температура;
- Учащенный пульс;
- Кашель.
Сохранение вышеописанных симптомов на протяжении более 4 недель служит поводом для подозрения у больного затяжной пневмонии. Течение заболевания отличается медленной положительной динамикой и волнообразными периодами в состоянии пациента, особенно у детей.
Клинико-лабораторная диагностика
При физикальном обследовании, опытные специалисты могут выслушать притупление и коробочный звук при перкуссии, жесткое дыхание с сухими или влажными хрипами при аускультации.
В клинических анализах крови определяются умеренное повышение уровня лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы и незначительное увеличение СОЭ. В иммунологическом статусе снижается уровень иммуноглобулинов G в сочетании с повышением иммуноглобулинов А.
Учитывая столь неспецифические жалобы и проявления, основная роль в постановке диагноза отводится рентгенологическим исследованиям. Следует отметить, что даже после обычной рентгеноскопии очаг может быть не найдет. И только проведение высокоинформативной компьютерной томографии позволяет точно оценить состояние легочной паренхимы.
Бронхоскопия проводится для исключения инородного тела бронхов и дренирования бронхиального дерева. Для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам необходимо провести микробиологические исследование отделяемого бронхов, после чего можно назначать полноценную терапию.
Лечение затяжной пневмонии
Принципы лечения такого вида воспалений имеют некоторые особенности. Подбор антибиотиков осуществляется только с учетом бактериологического анализа. Решение о длительности приема препаратов принимается на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных.
Основным является восстановление дренажной и вентиляционной функции бронхов. Для этого присоединяют антигистаминные препараты, муколитики, бронхолитики, отхаркивающие средства. Широко используют современные методы лечебной физкультуры, физиотерапию, рефлексотерапию.
Отдельно большое внимание уделяется укреплению иммунитета и восстановлению факторов неспецифической защиты. Применяется строгий постельный режим, рациональное питание, витаминотерапия, обильное питье, регулярное проветривание, где находится больной.
При недостаточной эффективности комплексной терапии на протяжении 2-х месяцев или развитии осложнений, обсуждается необходимость стационарного лечения и более агрессивной тактики, возможного применения хирургических вмешательств.
К осложнением длительного воспалительного процесса относят:
- Легочные – абсцесс легких, гангрена, экссудативный плеврит, пневмосклероз, обструкция бронхиального дерева, острая дыхательная недостаточность.
- Внелегочные — септический шок, неспецифические эндокардит, миокардит, менингиты, менингоэнцефалиты, ДВС-синдром, анемия, гломерулонефрит, токсический гепатит, психозы.
У большинства пациентов полное исчезновение симптомов и восстановление клинически наступает через 2-6 месяцев. Остаточные явления на рентгенограммах и в анализах крови могут сохраняться до года. Для благоприятного исхода важным является реабилитация и санаторно-курортное лечение.
Профилактика заболевания
Профилактические процедуры в первую очередь направлены на раннюю диагностику и адекватное лечение острого воспалительного процесса, санирование очагов хронической инфекции и общее укрепление иммунитета.
Самым простым является соблюдение рационального образа жизни:
- Полноценное питание, прогулки, исключение стрессовых ситуаций.
- Витаминотерапия, прививки против гриппа в периоды сезонных эпидемий.
- Отказ от курения, алкоголя, наркомании.
- У детей — исключение факта пассивного курения, своевременное лечение детских инфекций, рахита, анемии.
