Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) — большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины (с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек и кожи). Отмечается высокая восприимчивость к данным заболеваниям. Энтеровирусные инфекции распространены повсеместно. Чаще данная инфекционная патология обнаруживается у детей, чем у взрослых. Также наблюдаются случаи инфицирования беременных женщин.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>
Немного о возбудителе
Возбудители относятся к семейству Пикорнавирусов, роду Энтеровирусов. Это небольшого размера (около 15-30 нм) РНК-содержащие вирусы, не имеющие липидной оболочки (нет суперкапсида). Возбудители обладают (за редким исключением) огромным потенциалом генетической изменчивости. Вирусные частицы устойчивы во внешней среде.
Это группа включает в себя около 72 серотипов вирусов: Коксаки А и В, ЕСНО (точный перевод: кишечные цитопатогенные вирусы-сиротки человека) и еще 5 энтеровирусов человека (неклассифицируемых).
Энтеровирусы обладают тропностью к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам (в том числе печеночной и железистой ткани). Возможно поражение плода во время беременности.
После перенесенного заболевания остается пожизненный типоспецифический иммунитет, то есть к конкретному серотипу.
Энтеровирус одного и того же серотипа может вызывать различные клинические проявления, и наоборот, сходные клинические проявления могут быть обусловлены разными энтеровирусами.
Также к группе энтеровирусов относится вирусы полиомиелита, от которого прививают детей и взрослых. Но далее речь об этом заболевании идти не будет.
Источник и пути передачи инфекции
Источником инфекции является только человек (больной и вирусоноситель). Выделяют несколько путей, через которые может произойти заражение здорового человека:
- пищевой;
- водный;
- контактно-бытовой (может передаваться через грязные руки или игрушки),
- воздушно-капельный путь (поскольку в остром периоде вирус выделяется в окружающую среду из носоглотки).
- возможна также трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду.
Факторы передачи вирусов являются выделения из носоглотки, загрязненные фекалиями сырая вода, продукты питания и предметы быта. В умеренном климате подъем заболеваемости ЭВИ отмечается летом и осенью, в тропическом — явной сезонности нет.
Вирус определяется в ротоглотке инфицированного до 7-го дня болезни, в кале – до 4 недель.
Классификация и клинические проявления
Средние сроки инкубационного периода заболевания составляют 2-7 дней (от 1 дня до 3 недель). Болезнь начинается остро. Энтеровирусная инфекция характеризуются многообразием клинических форм, хотя для всех них характерны следующие общие черты:
- общая инфекционная интоксикация;
- повышение температуры тела (до 38-40 градусов);
- синдромы органных поражений.
Классификация основана на разделении инфекции на клинические формы:
| Клиническая форма | Характеристика |
| Малая болезнь («летний грипп») | Может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратковременностью и легкостью течения, отсутствием выраженных изменений со стороны органов и систем. Проявляется в виде кратковременной лихорадки (1-3 дня), умеренной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль, тошнота, боль в животе, рвота, боли в мышцах) |
| Острый катар верхних дыхательных путей (катаральная форма) | В отличие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка и умеренная интоксикация сочетаются с выраженным воспалением слизистой верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит). У грудных детей и детей раннего возраста также возможно поражения нижних дыхательных путей в виде трахеобронхита, ложного крупа, бронхиолита и пневмонии. Несмотря на то что клинически энтеровирусные инфекции дыхательных путей неотличимы от аналогичных проявлений другой этиологии (риновирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синтициального вируса), в отличие от других респираторных патогенов, они регистрируются преимущественно летом и ранней осенью, а не зимой |
| Герпангина (энтеровирусная ангина) | Чаще вызывается вирусами Коксаки А (серотип 1-10, 22). Характеризуется внезапным появлением лихорадки, болей в горле при глотании и везикулярной энантемы на слизистой ротоглотки. Наиболее часто регистрируется у детей 3-10 лет. При осмотре ротоглотки определяется покраснение слизистой без наличия экссудата на поверхности миндалин, а также несколько дискретных мелких везикул и язвочек, окруженных венчиком покраснения, наиболее часто выявляемых на передних небных дужках, языке и твердом небе, реже – на миндалинах, задней стенке глотки и слизистой щек. Энантема при герпангине эволюционирует от папулы через везикулу в язвочку в течение 24 часа. Последние характеризуются быстрым заживлением (к 4-7-му дню болезни). Изъязвления слизистой могут сохраняться до недели даже при разрешении клинической симптоматики заболевания. Отдельные эрозивные дефекты могут сливаться, достигая размера в 7 мм. При инфицировании вирусом Коксаки А10 выделяют вариант герпангины – острый лимфодулярный фаингит. Энантема слизистой ротоглотки имеет такое же распространение, как при герпангине, хотя элементы сыпи остаются папулезными и не эволюционируют в везикулы и язвочки. При объективном осмотре зева выявляются 2-3 мм серо-белые узелки, окруженные узкой зоной покраснения |
| Эпидемическая экзантема | Наиболее частое кожное проявление ЭВИ – эритематозная пятнисто-папуллезная сыпь (в виде розовых или красноватых пятен на теле), появляющаяся через 1-2 дня от начала лихорадки и другими системными проявлениями инфекции. В большинстве случаев экзантема начинается на лице и в последующем быстро распространяется на шею, туловище и конечности. Элементы сыпи могут быть дискретными, напоминая сыпь при краснухе, или сливными, напоминая корь, не сопровождаются зудом и шелушением, затем бесследно исчезают в течение 2-5 дней. Иногда энтеровирусная экзантема может носить петехиальный характер или быть везикулезной (в виде мелких пузырьков). Последний вариант характеризуется отсутствием сопутствующей энантемы (сыпи на слизистых), что отличает ее от болезни «рука-нога-рот» |
| Синдром «рука-нога-рот» (HFMK) | Характеризуется появлением везикулезной сыпи в полости рта и на кожи конечностей. Наиболее часто отмечается у детей до 5 лет. После 5-6 дней инкубационного периода заболевание начинается с фебрильной лихорадки, анорексии, слабости, болей в горле. В течение последующих 1-2 дней на слизистой ротоглотки появляются везикулы, преимущественно расположенные на слизистой щек, языке, слизистой губ, десен и твердого неба. Аналогичные везикулезные элементы экзантемы отмечаются и на дорзальной или латеральных поверхностях рук и стоп, редко – на подошвах и ладонях. Элементы энантемы и экзантемы окружены венчиком покраснения |
| Эпидемический геморрагический конъюнктивит | Характеризуется внезапным началом болей в глазах, светобоязнью, нечеткостью зрения, слезотечением, покраснением конъюнктив, отеком век и выраженными субконъюнктивальными кровоизлияниями, варьирующими по интенсивности от единичных петехий до сливных геморрагий, которые занимают всю слизистую глазного яблока. Обычно сначала поражается один глаз, через 1-3 дня – второй. Большинство случаев острого геморрагического конъюнктивита возникает при прямой инокуляции вируса на слизистую конъюнктив через контаминированные пальцы или предметы обихода. Симптомы заболевания достигают пика через 24-36 часов от своего начала и могут длиться до 7-10 дней, разрешаясь впоследствии полностью без остаточных проявлений |
| Энтеровирусная диарея (гастроэнтеритическая форма) | Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, выраженными симптомами поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, колит), основным проявлением которых является диарея. Нередко в первые дни возникает многократная рвота. Хотя при продолжительных диспепсических симптомах значительного обезвоживания не наступает. Язык обложен налетом, живот вздут. Часто наблюдаются признаки катаральных явлений верхних дыхательных путей. У некоторых больных возможны явления мезаденита (воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника) |
| Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Бронхольма) | Характеризуется внезапным началом, лихорадкой и острой пароксизмальной болью в проекции нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота вследствие поражения межреберных мышц и мышц брюшной стенки. У четверти пациентов может быть короткий период продромы (предшествующий основным симптомам) в виде головной боли, слабости, анорексии, дискомфорта в горле, диффузной миалгии. Боль при плевродинии интенсивная, вплоть до нестерпимой, усиливается при кашле, глубоком дыхании, движении, появляется в виде приступов от нескольких минут до нескольких часов с безболевыми периодами между ними (около 30-60 минут). Длительность данной формы ЭВИ – в среднем от 2 до 6 дней. У некоторых пациентов отмечаются один или более рецидивов заболевания после нескольких дней первоначального выздоровления (вторая волна). Остаточных последствий нет. Плевродинию необходимо дифференцировать с рядом неотложных состояний (при локализации боли в проекции грудной клетки – с пневмонией, инфарктом легких, переломом ребер, инфарктом миокарда, при абдоминальных болях – с холециститом, аппендицитом, перфорацией язвы желудка, острой кишечной непроходимостью, перитонитом) |
| Асептический (серозный) менингит | Чаще встречается у детей, но тяжелее протекает у взрослых. Энтеровирусы являются причиной 80% всех случаев асептичсеких менингитов. Первые симптомы заболевания неспецифичны (мышечные боли, лихорадка, слабость, головная боль, дискомфорт в горле), в последующем в течение нескольких дней появляются клинические признаки менингита (сильная головная боль, тошнота и рвота (бывают редко), гиперестезия органов чувств, объективные менингеальные знаки, которые положительны только в 1/3 случаев). В некоторых случаях (эховирусы, вирусы Коксаки А9 и А16, энтеровирус 71-го типа) менингит может сопровождаться появлением сыпи, в случае петехиального характера которой следует дифференцировать заболевание с менингококковой инфекцией. При исследовании цереброспинальной жидкости цитоз варьирует в среднем от 50 до 500 куб. мм, уровень белка в норме или слегка повышен, уровень глюкозы в норме. В первые 24-48 часов заболевания в ликворе могут превалировать нейтрофилы, редко превышающие 90%, однако впоследствии они быстро замещаются лимфоцитами. Лихорадка и клинические проявления менингита разрешаются через 3-7 дней, изменения в цереброспинальной жидкости могут сохраняться несколько недель. Большинство пациентов полностью выздоравливают. Хотя до 10% детей первого года жизни, перенесших энтеровирусный менингит, могут иметь остаточные последствия в виде парезов, микроцефалии, спастичности, нарушений интеллектуального развития |
| Энтеровирусный энцефалит | В большинстве случаев он осложняет течение энтеровирусного менингита. Тяжесть заболевания широко варьирует — от легкой энцефалопатии до тяжелого энцефалита с комой. В большинстве случаев характерно диффузное поражение головного мозга. Вовлечение паренхимы головного мозга проявляется развитием спутанности сознания, комы, нарушения моторных функций, гемипарезами, парезами черепных нервов, мозжечковой атаксией, судорогами. Превалирующее число пациентов выздоравливают без остаточных последствий, хотя последние возможны в случае энцефалита у маленьких детей и во время эпидемий энтеровируса 71-го типа |
| Миелит (с параличами) (полиомиелитоподобная форма) | Может быть в любом возрасте. Напоминает клинику полиомиелита, но протекает легче и чаще всего без последствий, с полным неврологическим восстановлением. У большинства пациентов имеется выраженная мышечная слабость вовлеченных конечностей, редко развиваются транзиторные вялые параличи. В единичных случаях возможны параличи черепно-мозговых нервов и вовлечение ствола мозга с летальным исходом |
| Энтеровирусные миокардиты и перикардиты | Наиболее частая причина энтеровирусных поражений сердца – вирусы Коксаки В (около 50% всех спорадических случаев миокардита и до 30% всех спорадических случаев острого небактериального перикардита). Крайне тяжело поражение сердца в виде фатального миокардита протекает у новорожденных. Дети старшего возраста и взрослые чаще страдают перикардитом с доброкачественным самоограничивающимся течением. Начальными симптомами являются лихорадка, одышка, боли в груди, глухость сердечных тонов, сердцебиение, аритмии. При перикардите обнаруживается шум трения перикарда. Предрасположены к развитию этой формы ЭВИ физически активные подростки и молодые взрослые. По меньшей мере 2/3 случаев развивается у мужчин, риск у женщин увеличивается во время беременности и вскоре после родоразрешения. У 20% пациентов возможен рецидив в течение 1 года |
| Энцефаломиокардит новорожденных | Вызывается вирусами Коксаки В. Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки в роддомах. Основными признаками являются лихорадка, сонливость, расстройство питания, желтуха, учащенное сердцебиение, судороги, цианоз кожи, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, гепатоспленомегалия, диарея |
| Смешанная форма | Об этой форме говорят в случаях, когда наблюдаются сочетание признаков различных клинических форм равной степени выраженности |
Энантема на слизистой мягкого неба (герпангина)
50-80% ЭВИ, вызванной неполиовирусами, протекают бессимптомно. Большинство клинически явных случаев представлены кратковременным недифференцированным лихорадочным заболеванием («летний грипп»), часто сопровождающимся симптомами поражения верхних дыхательных путей. Так называемые характерные синдромы энтеровирусной инфекции (асептический менингит, болезнь «рука-нога-рот» и плевродиния) встречаются крайне редко.
Энантема на слизистой мягкого неба (герпангина)
50-80% ЭВИ, вызванной неполиовирусами, протекают бессимптомно. Большинство клинически явных случаев представлены кратковременным недифференцированным лихорадочным заболеванием («летний грипп»), часто сопровождающимся симптомами поражения верхних дыхательных путей. Так называемые характерные синдромы энтеровирусной инфекции (асептический менингит, болезнь «рука-нога-рот» и плевродиния) встречаются крайне редко.
Один из вариантов энтеровирусной экзантемы
Доктор Комаровский утверждает: если ребенку поставили диагноз «герпангина» и назначили препараты против вируса герпеса, то следует искать другого врача.
Энтеровирусный миелит
Эпидемиологические исследования предполагают ассоциацию между перенесенной в раннем детстве либо внутриутробно ЭВИ, особенно вызванной вирусами Коксаки В, и ранним дебютом инсулин-зависимого сахарного диабета.
Энтеровирусный миелит
Эпидемиологические исследования предполагают ассоциацию между перенесенной в раннем детстве либо внутриутробно ЭВИ, особенно вызванной вирусами Коксаки В, и ранним дебютом инсулин-зависимого сахарного диабета.
Синдром «рука-нога-рот»
Диагностика
Предварительный диагноз может быть установлен на основании:
- эпидемических данных (пребывание в очаге инфекции, контакт с больным, употребление сырой воды, летне-осенний период в умеренном климате);
- клинических проявлений.
Клинически диагноз ЭВИ, за исключением нескольких специфических форм болезни («рука-нога-рот», острого геморрагического конъюнктивита) представляется затруднительным.
Для подтверждения диагноза прибегают к использованию специфических методов лабораторной диагностики. К ним относятся следующие:
- серологическая (ИФА, парные сыворотки);
- молекулярно-генетическая (ПЦР);
- вирусологическая (определение вируса в биологических средах).
Для определения уровня антител к возбудителям ЭВИ применяют серологические исследования. Используют ИФА для определения иммуноглобулинов класса М в крови (для этого необходимо произвести забор крови пациента не ранее 3-го дня заболевания). Также прибегают к использованию метода парных сывороток (определение нарастания уровня антител к энтеровирусам). Набор крови для исследования должен быть выполнен до 5-го дня болезни (первый) и после 14-го дня болезни (второй), то есть интервал должен быть 2 недели. Диагностическим считается нарастание уровня антител в 4 раза и более.
Серологическая диагностика имеет ограниченное значение в связи с выраженным разнообразием серотипов возбудителя и отсутствием общегрупповых антигенов.
Золотым стандартом лабораторной верификации диагноза на сегодняшний день является метод ПЦР с обратной транскрипцией. Еще в ряде случаев возможно выполнить вирусологическое исследование (выделение вируса из цереброспинальной жидкости, биоптатов тканей, крови и других стерильных биологических сред). Вирусологические исследования сложны и длительны, поэтому применяются крайне редко.
Выявление вируса вирусологически или методом ПЦР из слизистой ротоглотки или фекалий диагностически менее значимо, так как может свидетельствовать о транзиторной бессимптомной либо о перенесенной ранее ЭВИ с последующим длительным выделением возбудителя и никак не быть связанным с имеющимися клиническими проявлениями другого заболевания. Для подтверждения поражения того или иного органа используют общеклинические методы исследования — ЭКГ, УЗИ сердца, биохимический анализ крови и др.
Лечение
Лечиться в домашних условиях не стоит, лучше обратится за консультацией к врачу. Особенностью ЭВИ является саморазрешающееся течение, то есть может самостоятельно пройти.
Госпитализация пациента выполняется по клиническим показаниям (тяжелое течение и др.). Лечение большинства случаев энтеровирусной инфекции, в основном, патогенетическая (дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия) и симптоматическая (при болях и температуре назначают препараты из группы НПВС и др.). Следует избегать рутинного использования глюкокортикостероидов, потенциально способных ухудшать течение различных форм ЭВИ.
Больные ЭВИ изолируются до 14-го дня заболевания.
Для этиотропной терапии (целенаправленно действует на возбудителя) разработан ингибитор рецепторов адгезии энтеровирусов плеконарил. Хотя данное лекарственное средство, несмотря на широкую активность в отношении энтеровирусов, замечательную биодоступность и благоприятный профиль безопасности, зарегистрировано лишь в некоторых странах мира и пока не получило широкого распространения.
У некоторых пациентов с иммунодефицитными состояниями (после трансплантации внутренних органов, с отсутствием в крови гамма-глобулинов, другими В-дефицитными состояниями), и у новорожденных детей, страдающих хроническими или крайне тяжелыми формами ЭВИ, целесообразно использование внутривенного нормального иммуноглобулина человека с высоким титром энтеровирус-нейтрализующих антител. Терапия болезни Борнхольма симптоматическая (тепло на область пораженных мышц, анальгетики).
Лечение эпидемического геморрагического конъюнктивита также является симптоматическим — эффективны глазные капли с антигистаминными компонентами и деконгестантами, холодные компрессы на область глаз. Глюкокортикостероиды, входящие в многие топические препараты для глаз, противопоказаны.
Профилактика
Специфической профилактики от неполиомиелитных энтеровирусов на сегодняшний день не разработано.
Поэтому все профилактические мероприятия являются неспецифическими. Они сводятся к следующему:
- употребление качественной воды (при невозможности – кипячение);
- употребление безопасных продуктов;
- соблюдение правил личной гигиены;
- избегание контакта с людьми, у которых лихорадка с сыпью (не допускать к работе в детских учреждениях);
- раннее выявление и изоляция больных и носителей;
- дезинфекция в очаге инфекции, соблюдение правил обеззараживания и удаления нечистот;
- ограничение посещения гражданами территорий или стран, где наблюдаются вспышки ЭВИ;
- медицинский контроль за приехавшими из регионов с ЭВИ.
