Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Аппендицит является неотложным состоянием, которое требует незамедлительного хирургического лечения. В статье мы разберем, бывает ли понос при воспалении аппендикса.
Внимание! В международной классификации болезней 10 пересмотра острый аппендицит обозначается кодом K35.
Причины
Аппендицит вызван непроходимостью аппендикулярного просвета. Наиболее распространенные причины воспаления просвета: лимфоидная гиперплазия или инфекции (чаще встречающиеся в детском и юношеском возрасте), фекальный застой, фекалиты (чаще встречающиеся у пожилых пациентов), паразиты (особенно в восточных странах) или инородные тела и новообразования.
Новообразования
Лимфоидная гиперплазия связана с воспалительными и инфекционными расстройствами, включая болезнь Крона, гастроэнтерит, амебиаз, респираторные инфекции, корь и мононуклеоз.
Реже аппендицит вызывается вирусами, грибками, бактериями (виды Yersini, аденовирус, цитомегаловирус, актиномикоз, виды микобактерий), паразитами (шистосомы, острицы, Strongyloides stercoralis), посторонними веществами (пулей, внутриматочным контрацептивом, активированным углем), туберкулезом и опухолью.
Многие спрашивают, почему возникает понос при аппендиците? Диарея при данном расстройстве, как правило, не возникает, либо не связана с ним. Понос после операции тоже не встречается у пациентов.
Патофизиология
Как полагают, независимо от этиологии, препятствие увеличивает давление в просвете кишки. Такое увеличение связано с непрерывной секрецией жидкостей и слизи из слизистой оболочки, которые скапливаются в аппендиксе. В то же время кишечные бактерии в аппендиксе размножаются, что приводит к увеличению концентрации белых кровяных телец и образованию гноя.
Если обструкция аппендикса сохраняется, внутрипросветное давление в конечном счете приводит к обструкции венозного оттока. Как следствие, начинается ишемия на уровне аппендикса, что приводит к потере целостности эпителия и позволяет бактериям «пробить» стенку кишечника.
В течение нескольких часов состояние может ухудшиться из-за тромбоза аппендикулярной артерии и вен, что приводит к перфорации и гангрене аппендикса. По мере продолжения этого процесса может возникнуть периаппендикулярный абсцесс или перитонит.
Эпидемиология
Аппендицит является одной из наиболее распространенных неотложных состояний, и одной из самых распространенных причин боли в животе. В России ежегодно регистрируется 250 000 случаев аппендицита, что составляет 1 тысяча пациентов в сутки. Частота острого аппендицита неуклонно снижается с конца 1940-х годов, а текущая ежегодная заболеваемость составляет 10 случаев на 100 000 населения. Воспаление встречается у 7% населения России с частотой 1,1 случая на 1000 человек в год.
В азиатских и африканских странах частота острого аппендицита, вероятно, ниже из-за диетических привычек жителей этих географических районов. Частота аппендицита ниже в культурах с высоким потреблением пищевых волокон. Считается, что диетическое волокно уменьшает вязкость фекалий, время их транзита по кишечнику и препятствует образованию фекалитов (каловых камней), которые предрасполагают к препятствиям в просвете аппендикса.
В последние несколько лет сообщалось о снижении частоты воспалений отростка в западных странах, что может быть связано с изменениями в употреблении пищевых волокон. Фактически, высокая частота аппендицита, как полагают, связана с недостаточным употреблением волокон в таких странах.
Частота аппендицита постепенно возрастает от рождения и снижается в гериатрические годы. Средний возраст, когда аппендицит чаще всего происходит в педиатрической популяции, составляет 6-10 лет. Лимфоидная гиперплазия чаще встречается у младенцев и взрослых. Медианный возраст частоты проведения аппендэктомии составляет 22 года.
Диагностика
Важно! Статистика сообщает, что 1 из 5 случаев аппендицита неправильно диагностируется. Однако в большинстве случаев воспаление обнаруживается у 15-40% пациентов с «острым животом».
Анорексия, тошнота, боль в правом нижнем квадранте живота и рвота возникает только в 50% случаев воспалений. Тошнота присутствует у 61-92% пациентов. Анорексия возникает у 74-78%. Когда возникает рвота, она почти всегда следует за началом боли. Рвота, которая предшествует боли, указывает на непроходимость кишечника. В этом случае диагноз «аппендицит» следует пересмотреть. Жидкий стул или запор отмечаются у 18% пациентов и не всегда указывает на аппендицит.
Наиболее распространенный симптом аппендицита – абдоминалгия. Как правило, симптомы начинаются как периумбиальная или эпигастральная боль, мигрирующая в правый нижний квадрант живота. Эта миграция боли – наиболее отличительный признак аппендицита. Пациенты обычно ложатся, сгибают бедра и поднимают колени, чтобы уменьшить движения и избежать усиления боли. Позднее пациент описывает ухудшающуюся прогрессирующую боль, рвоту, тошноту и анорексию. Обычно на этой стадии отсутствует лихорадка (высокая температура тела). Цвет кала тоже выглядит нормально.
Продолжительность симптомов составляет менее 48 часов примерно у 80% взрослых, но имеет тенденцию удлиняться у пожилых людей и пациентов с перфорацией кишечника. Приблизительно 2% пациентов сообщает о длительности боли более 2 недель.
Тщательный осмотр (анализ крови, кала) должен в норме выполняться у любого пациента с подозрением на воспаление придатка. Необходимо изучать желудочно-кишечную (ЖИ), мочеполовую и легочную систему. Кроме того, требуется провести ректальное обследование любого пациента с неясной клинической картиной, выполнить тазовое обследование у всех женщин с абдоминалгией.
Методы лечения
Что делать при аппендиците? При аппендиците обычно требуется ускоренная терапия для предотвращения осложнений и прогрессирования заболевания. Если имеется подозрение на аппендицит, пациент должен быть немедленно госпитализирован. Он не должен ничего есть и пить, так как это может привести к осложнениям при общей анестезии.
Если подозрение на аппендицит подтверждается, лечение выбора – это хирургическое удаление воспаленного аппендикса. Чем раньше врач выполнит операцию у взрослых пациентов (аппендэктомию), тем меньше вероятность возникновения серьезных осложнений.
Лапаротомия все чаще заменяется минимально инвазивным хирургическими методами. Минимально инвазивное означает, что врач просматривает живот с помощью специального устройства – эндоскопа. Эту процедуру называют лапароскопией. Хирург вставляет хирургические инструменты через три крошечных разреза в брюшной стенке.
Лапароскопия вызывает меньше осложнений и дает лучшие результаты, чем открытая хирургическая операция. Лапароскопия также имеет то преимущество, что ее можно использовать не только для терапии, но и для диагностики заболевания. В случае неясных случаев это помогает подтвердить подозрение. Врач затем может немедленно удалить воспаленный придаток.
Однако лапароскопия полезна и целесообразна на ранних стадиях заболевания. При последних стадиях воспаления риск заражения слишком высок, поэтому врачу приходится использовать другие методы терапии.
Консервативное лечение острого аппендицита (устранение воспаления таблетками) на данный момент не применяется ни одной клинике мира. Оно не помогает убрать воспаление, как считалось ранее.
Прогноз
Аппендицит является наиболее распространенным показанием к проведению экстренной абдоминальной хирургии. При аппендэктомии уровень возникновения возможных осложнений составляет 4-15%. Цель хирурга – поставить точный диагноз и сделать операцию как можно раньше. Отсроченная диагностика и лечение объясняют значительную часть смертности и заболеваемости, связанных с аппендицитом.
Общая смертность 0,2-0,8% объясняется осложнениями заболевания, а не хирургическим вмешательством. Смертность у детей и пациентов в подростковом возрасте колеблется от 0,1% до 1%. У пациентов старше 70 лет вероятность получения осложнений на 20% выше прежде всего из-за диагностической и терапевтической задержки.
Перфорация аппендикса связана с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с неперфорирующим аппендицитом. Смертность от острого составляет менее 0,1%, но риск повышается до 0,6% при гангренозном типе. Частота перфорации колеблется от 16% до 40%, причем более высокая частота наблюдается в младших возрастных группах (40-57%) и у пациентов старше 50 лет (55-70%), у которых распространены ошибочные диагнозы.
Интересно! Осложнения возникают у 1-5% пациентов с аппендицитом, а послеоперационные раневые инфекции – у 1/3 людей.
