Рак пищевода

Как быстро развивается рак пищевода?

Для диагностики предположительной скорости роста лечащий врач передает часть ткани опухоли на лабораторное исследование. Патоморфологическое исследование устанавливает, насколько сильно раковые клетки отличаются от нормальных. Чем сильнее отличие, тем, предположительно, быстрее будет распространяться рак. Для обозначения степени отличия раковых клеток от здоровых врачи используют понятие «дифференцировка», обозначая ее буквой «G».

• В случаях, когда степень различия определить невозможно (например, из-за недостаточного количества материала), используется кодировка GX.
• Когда раковые клетки выглядят похожими на здоровые опухоль называют высоко дифференцированной, это кодируется как G1. Такая опухоль развивается медленно.
• Если раковые клетки немного отличаются от здоровых, опухоль называют умеренно дифференцированной и кодируют как G2. У этой опухоли средняя скорость роста.
• В случае, когда раковые клетки сильно отличаются от здоровых, используют кодировку G3. Это называется низкодифференцированной опухолью и, вероятнее всего, она будет расти быстро.
• Когда раковые клетки совершенно не похожи на здоровые — до такой степени, что невозможно определить из каких клеток и даже из какого органа они получились, опухоль считается недифференцированной (G4). Такая опухоль растет быстро.

Стадии рака пищевода
31 октября 20203057 13

Причины ГЭРБ

Рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) может возникать по следующим причинам:

• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

  Слабость сфинктера может быть следствием:

  • употребления кофеиносодержащих напитков, шоколада;
  • приёма некоторых лекарственных препаратов;
  • курения;
  • злоупотребления алкоголем;
  • гормональных изменений в период беременности;

• повышение внутрибрюшного давления. Распространенными причинами повышения внутрибрюшного давления являются:

  • метеоризм (который, в свою очередь может быть следствием неправильного питания, заболеваний ЖКТ, нарушений пищеварения — диспепсии);
  • беременность;
  • ожирение;
  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • заглатывание большого количества воздуха вместе с едой (аэрофагия);

  грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Для развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни имеют значение не только сам рефлюкс, но и некоторые другие факторы, способствующие усугублению ситуации, например:

• угнетенное состояние слизистой пищевода, при котором она оказывается не в состоянии противостоять повреждению;
• нарушение способности пищевода к самоочищению. В норме пищевод должен быстро освобождаться от попавшего в него содержимого желудка – за счет силы тяжести и перистальтики, а кислотность среды устраняться бикарбонатом натрия, входящим в состав слюны.

Факторами, провоцирующими рефлюкс, являются:

• стрессы;
• слишком обильная трапеза (переедание);
• употребление пищи, вызывающей повышенное газообразование и другие расстройства пищеварения;
• физическая нагрузка после еды.

Что происходит после окончания лечения рака пищевода?

Если после завершения лечения по поводу рака пищевода у Вас появились какие-либо симптомы, например, нарушение глотания или боль в грудной клетке, нужно немедленно обратиться к врачу.

После лечение проводится регулярное обследование состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью бария и компьютерной томографии с целью раннего выявления рецидива (возврата) опухоли. Раннее выявление рецидива поможет облегчить многие симптомы и положительно скажется на выживаемости.

Рак пищевода часто ассоциируется с потерей веса и слабостью за счет нарушения глотания. Советы врача помогут решить эту проблему.

Если Вы курите, то очень важным шагом является отказ от курения. В результате этого у Вас улучшится аппетит и общее состояние. Кроме того, отказ от курения уменьшит вероятность возникновения нового вида рака.

Классификация по стадиям

Стадию злокачественных опухолей пищевода определяют, основываясь на общепринятой международной классификации TNM.

Буквой T обозначают размеры и распространение первичной опухоли:

• Tis – «рак на месте», новообразование, которое находится в самом верхнем слое слизистой оболочки.
• T1 – опухоль, которая прорастает глубже, но не достигает мышечного слоя стенки пищевода.
• T2 – опухоль, которая прорастает в мышечный слой.
• T3 – опухоль прорастает во внешнюю оболочку органа (адвентицию).
• T4 – опухоль, которая прорастает в соседние органы: в брюшину, плевру, околосердечную сумку (перикард), диафрагму (T4a) или в трахею, позвонки, аорту (T4b).

Буквой N обозначают очаги в регионарных лимфоузлах: N0 – очагов в лимфоузлах нет, N1 – поражены 1–2 лимфоузла, N2 – 3–6 лимфоузлов, N3 – 7 лимфоузлов и более.

M – наличие отдаленных метастазов. M0 – вторичных очагов нет. M1 – обнаружены отдаленные метастазы.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять стадий рака пищевода, с 0 по IV (некоторые из них делятся на подстадии). В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом:

• Стадия 0: «рак на месте» (Tis).
• Стадия I: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, нет очагов в регионарных лимфоузлах и отдаленных метастазов.
• Стадия II: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, могут быть поражены 1–2 регионарных лимфоузла.
• Стадия III: опухоль прорастает в соседние органы и/или распространяется в большее число лимфатических узлов.
• Стадия IV: имеются отдаленные метастазы, вне зависимости от значений T и N.

На практике для врача в первую очередь важно понимать, можно ли удалить злокачественную опухоль хирургически. В зависимости от этого рак пищевода делят на резектабельный и неоперабельный

Рак 0, I и II стадии обычно является резектабельным. Опухоли III стадии резектабельны в случае, если они не прорастают в трахею, позвоночник, аорту и другие важные органы. Рак IV стадии неоперабельный.

Важность икоты для организма. Причины икоты как рефлекса

Каждый симптом имеет биологическое значение. Биологическое значение икоты до конца не изучено. Предполагается, что это примитивный, эволюционно старый рефлекс, предотвращающий удушье (то есть попадание в дыхательные пути) пищи уже в пищеводе. 

Любой, кто испытывал икоту, хорошо знает, что обычно она возникает, когда мы пытаемся проглотить большой кусок пищи или большое количество холодной воды. Поэтому первому приступу икоты иногда предшествует чувство затруднения при прохождении пищи из пищевода в желудок.

Известно, что икота часто встречается у молодых людей с симптомами невроза. Французские исследователи даже предполагают, что за икоту отвечает одна из нервных цепей в нашем мозгу. Считается, что этот комплекс нервных клеток, унаследованный от предков, позволил управлять жаберной вентиляцией. У современных амфибий он регулирует закрытие голосовой щели, когда вода перекачивается через жабры, чтобы она не попадала в легкие. Этот рефлекс прекращается, когда концентрация углекислого газа в воде увеличивается. Но у человека нет жабр.

Это правда, но единственный научно доказанный метод остановки икоты — это увеличение концентрации углекислого газа в воздухе, которым вы дышите. Самый простой способ сделать это — вдохнуть и выдохнуть воздух из бумажного пакета. 

Другая группа ученых предполагает, что у млекопитающих икота — это рефлекс, который учит младенцев сосать грудь. Он появляется до того, как ребенок покидает живот матери. А потом, в первые несколько месяцев жизни, у младенцев появляется икота практически после каждого приема пищи.

Икота у младенцев

Икота часто встречается у младенцев, чей желудок недоразвит, слишком мал и слишком быстро заполняется, особенно когда ребенок жаден до еды. Кроме того, у малышей центральная нервная система недостаточно развита, и поэтому чаще встречается эволюционный старый рефлекс. Частота и тяжесть икоты уменьшаются по мере роста младенца и развития его органов.

Икота у взрослых может быть вызвана любым раздражением диафрагмы. Это может быть реакция:

• На жадное «сухое» питание, переедание, вызывающее растяжение желудка и сжатие диафрагмы. 
• На раздражение горла или желудка от очень горячей или холодной жидкостью. 
• На избыток алкоголя (отравление им организма);
• На уремию, то есть задержку продуктов обмена в организме. 

Перечислить полный список причин икоты сложно, потому что, по мнению врачей, спровоцировать ее может любое событие. Независимо от теории икоты, когда она длится несколько часов и часто возвращается, сигнализируя о том, что с внутренними органами что-то не так, необходимо обратиться к врачу.

Симптомы

На ранней стадии рака симптомов практически нет, первые признаки болезни появляются при существенном сужении пищеводной трубки. Часто на симптом сужения — дисфагию не обращают внимания, проталкивая застревающие кусочки еды большим количеством жидкости. Трудности с прохождением пищи тянутся несколько месяцев, пациент ограничивает себя в еде и худеет. Дисфагии сопутствует обильная выработка слюны, позже присоединяется гнилостный запах изо рта из-за застоя пищи над сужением и рвота только что съеденным. Проходимость может улучшиться при распаде опухоли, сузившей просвет.

Прорастание в трахею проявится кашлем с мокротой, содержащей частички пищи. На этом этапе присоединяется высокая температура и симптомы воспаления бронхолегочной системы.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак пищевода

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Рак пищевода можно лечить:

В Отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделения – к.м.н. Владимир Михайлович Хомяков.

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-31-30

Причины рака пищевода

1. Наследственная предрасположенность. Ученые выявили связь рака пищевода с мутацией гена р53. При этом в организме начинает вырабатываться аномальный белок, который не выполняет свою функцию защиты тканей пищевода и кишечника от злокачественных опухолей.
2. В крови больного раком пищевода часто обнаруживается вирус папилломы человека (ВПЧ). Это дает основание предположить, что именно этот возбудитель вызывает мутацию в клетках пищевода.
3. Травмы пищевода, вызванные инородными телами или проглатыванием жесткой пищи, способствуют перерождению клеток эпителия.
4. Ожоги пищевода. Это может быть и пристрастие к слишком горячей пище, и случайное употребление прижигающих жидкостей, которые вызывают химический ожог пищевода. Чаще всего это щелочи, последствия проглатывания которых могут проявиться через много лет.
5. Неправильное питание. Диета, насыщенная острыми маринованными блюдами, плесневыми грибами, нитратами. Плохо влияет на пищеварительную систему недостаток свежих овощей и фруктов, а также селена и других веществ.
6. Авитаминозы. Недостаток витаминов А, В, Е приводит к тому, что кожа и слизистые покровы теряют естественную защиту. Их клетки перестают выполнять свои функции и начинают перерождаться.
7. Употребление алкоголя один из основных факторов риска. Люди, страдающие алкоголизмом, болеют раком пищевода в 12 раз чаще. Крепкие алкогольные напитки обжигают слизистую и истончают ее, разрушая верхний слой клеток.
8. Курение признанная причина разных форм рака. В табачном дыму содержатся канцерогенные вещества, которые вызывают изменения в клетках эпителия. У курильщиков вероятность появления опухоли пищевода возрастает в 4 раза.
9. Ожирение. Лишний вес повышает давление в брюшной полости и провоцирует рефлюкс – заброс пищи из желудка в пищевод. Это вызывает ожог клеток соляной кислотой, содержащейся в желудочном соке.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания. 

Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:

• Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
• При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.

Немедикаментозные меры предполагают следующее:

• Уменьшение лишнего веса;
• Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
• Частое питание через равные промежутки времени;
• Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
• Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.

Частое питание через равные промежутки времени

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе. 

На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель. 

Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца). 

Ограничения по применению ИПП

Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог. 

Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.

Как себя вести в период пандемии пациенту с хроническим заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта?

В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования.

Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации. Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом перед принятием решения о вакцинации.

К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:

• пациенты с циррозом печени (особенно декомпенсированным), раком печени, пациенты после трансплантации печени
• пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивную (то есть подавляющую иммунные реакции) терапию
• пациенты с неалкогольной , поскольку у них, как правило, имеются такие факторы риска тяжелого течения COVID-19 как ожирение, , гипертония
• пациенты, имеющие тяжелые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка

Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом.

В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.

Особую группу риска представляют больные жировой болезнью печени

Для них критически важно в период пандемии соблюдение диеты с ограничением простых углеводов (мучного, сладкого), соли, ограничение калорийности пищи, исключение алкоголя, регулярные физические нагрузки и продолжение тщательного контроля и , гипертонии

Пациентам, страдающим (), хроническим , язвенной болезнью, в условиях пандемии надо согласовывать с лечащим врачом возможность отложить проведение дополнительных (например, теста на хеликобактер) и плановых (в том числе ) исследований. Рекомендованная терапия антисекреторными и защищающими слизистую препаратами должна быть продолжена. Терапию, направленную на устранение хеликобактерной инфекции с применением антибактериальных препаратов, врач может назначить только по срочным показаниям. В большинстве случаев ее целесообразно отложить до разрешения эпидемиологической ситуации. Это связано с тем, что применение антибактериальной терапии связано с некоторым снижением иммунной защиты, с развитием устойчивости к антибиотикам, что в период пандемии нежелательно.

Стадии и симптоматика рака пищевода

Как все злокачественные новообразования, в развитии рака пищевода выделяют 4 стадии, классифицируемые на основании символов T (распространенность опухоли в органе), N (степень поражение регионарных лимфоузлов) и наличие отдаленных метастазов (M), по системе TNM

Символ T варьирует возрастает пропорционально распространенности основной опухоли (Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия); T1 — опухоль прорастает до подслизистого слоя; Т2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;T3 — опухоль прорастает соединительнотканную оболочку — адвентицию; T4 — опухоль прорастает в прилежащие органы соседние структуры (плевра, перикард, бронх, трахею, диафрагмы и т.д.).

Символ N зависит от количества пораженных метастазами лимфоузлов (N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 — метастазы в 1-2; N2 —в 3-6, N3 —в 7 и более регионарных лимфатических узла.

M0 — нет отдалённых метастазов; M1 — есть отдалённые метастазы.

Метастазирование рака пищевода обусловлено развитой лимфатической сетью пищевода. Метастазы распространяются на прилежащие лимфатические сосуды, а затем и на отдаленные лимфатические узлы.

Первой стадии процесса соответствует распространенность опухоли в пределах слизисто-подслизистого слоев, без метастазов, в том числе регионарных.

Вторая стадия характеризуется глубиной инвазии до адвентиции, но без метастазов в регионарных лимфоузлах, либо наличие регионарных метастазов с небольшой инвазией опухоли.

Третья стадия определяется глубокой инвазией и наличием метастазов в регионарных лимфоузлах.

Четвертая стадия определяется при прорастании прилежащих органов и структур и наличием не более 6 пораженных регионарных метастазов, либо при любой инвазии поражение 6 и более регионарных лимфоузлов, либо при наличии отдаленных метастазов (М1).

Специфических симптомов развития ранней стадии рака пищевода нет. Как правило, на начальных этапах заболевание диагностируется при плановых профилактических осмотрах.

Наиболее частым проявлением болезни является нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия). Выделяют четыре степени выраженности дисфагии.

1. I степень — затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо);
2. II степень — затруднение, возникающее при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
3. III степень — затруднение при глотании жидкостей;
4. IV степень — полная непроходимость пищевода.

Частый симптом – это боли, самостоятельные или связанные с приёмом пищи, постоянные или периодические. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или в эпигастрии. Нередко боли симулируют стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилёза.

Также у пациентов могут присутствовать следующие симптомы:

Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.

Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.

Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).

Как правило, все перечисленные симптомы и отклонения самостоятельно проходят при выздоровлении. Однако могут наблюдаться и осложнения -образование эрозий и язв, желудочные кровотечения и другие.

Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.