С рубцом на легких. как жить после коронавируса

Общая информация для пациентов и их родственников

Пациент или его близкие не должны мешать лечению своими настояниями по изменению сроков и интенсивности лечения. Но, как показывает практика, это получается не всегда.

Значительная часть пациентов и особенно их близких склонны к манипуляции относительно сроков и интенсивности терапии в сторону увеличения. За счет преувеличения тяжести симптомов, о которых они рассказывают врачу, за счет собственных просьб и своих опасений ухудшения состояния они стремятся оттянуть момент выписки из больницы.

И наоборот, многие пациенты (реже их близкие) пытаются повлиять на врача для укорочения длительности терапии. У пациентов есть право по собственной инициативе отказаться от необходимого лечения и врачи в этом случае ничего (кроме как попытаться разубедить) сделать не могут.

Близких и родственников пациентов не должны пугать кажущиеся длительными (или короткими) сроки лечения. Рекомендованная длительность терапии имеет целью победить болезнь и добиться того, чтобы болезненные приступы не возвращались.

Отдельно следует сказать о тех случаях, когда врачи не могут точно спрогнозировать сколько времени потребуется пробыть в стационаре для проведения лечения. Такое может быть при впервые возникших психозах с неустановленными причинами и механизмами развития, нервных срывах, реактивных состояниях.

В таких ситуациях врачи определяют необходимость продолжения лечения ежедневно, исходя из динамики состояния. От близких больного здесь потребуется терпение.

Проявления полиорганной недостаточности

Клиническая картина при СПОН определяется нарушениями со стороны различных органов, которые были повреждены в наибольшей степени. В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются почки, центральная нервная, сердечно-сосудистая система, печень. Одной из первых мишеней становятся легкие. В них развивается широкий воспалительный процесс, нарастает дыхательная недостаточность — это состояние называется респираторным дистресс-синдромом взрослых. Оно проявляется в виде одышки, учащенного дыхания, синюшности кожи.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется в виде снижения производительности сердечной мышцы. Медиаторы воспаления нарушают микроциркуляцию, и органы перестают получать необходимое количество кислорода. Развивается шок.

При поражении почек развивается острая почечная недостаточность, уменьшается количество мочи, в крови накапливаются азотистые шлаки, нарушается водно-электролитный баланс.

При поражении печени в крови повышается уровень билирубина, ферментов. Орган не может справляться со своими функциями, очищать кровь от токсичных веществ. Нарушается свертываемость крови.

Поражение центральной нервной системы протекает в виде менингоэнцефалита.

Одновременно возникают проявления синдрома системного воспалительного ответа (SIRS):

• повышение температуры тела более 38 градусов или снижение менее 36 градусов;
• учащение дыхания — более 20 дыхательных движений в минуту;
• частота сердечных сокращений более 90 в минуту;
• значительное увеличение или снижение уровня лейкоцитов в крови, либо увеличение количества незрелых форм лейкоцитов.

Степень выраженности недостаточности различных систем организма оценивают с помощью специальных шкал.

Прогноз

Синдром полиорганной недостаточности характеризуется высокими показателями смертности — от 27 до 100%, в зависимости от того, какие органы поражены, и их количества:

• при недостаточности одного органа погибают до 20% пациентов;
• при недостаточности двух органов — до 25%;
• при недостаточности трех органов — 50%;
• при недостаточности четырех органов — 70–90%.

Лечение в стационаре продолжается в течение длительного времени, но, даже если оно завершилось успешно, нередко сохраняются осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца, нарушения функции легких, хроническая почечная недостаточность, расстройства со стороны нервной системы, нарушения сердечного ритма вследствие блокад.

Пациент, выписанный после лечения по поводу СПОН, впоследствии должен наблюдаться у врача, соблюдать все его рекомендации, получать лечение по поводу осложнений, сопутствующих заболеваний и в целом бережно, внимательно относиться к своему здоровью.

Ведущие врачи в международной клинике Медика24 применяют все доступные современные, инновационные методики для лечения полиорганной недостаточности. Каждый пациент в палате интенсивной терапии постоянно находится под наблюдением, наши реаниматологи делают всё необходимое, чтобы максимально повысить шансы на благополучный исход. Наша клиника работает круглосуточно, мы готовы принять пациента и экстренно оказать помощь в любое время.

Материал подготовлен заместителем главного врача по ОРИТ международной клиники Медика24 Добросоцкой Татьяной Евгеньевной.

Современные принципы лечения

Лечение синдрома полиорганной недостаточности всегда носит комплексный характер. Им занимаются анестезиологи-реаниматологи в отделении реанимации и интенсивной терапии, но оно также требует участия и других врачей-специалистов.

Основные направления лечения пациентов с полиорганной недостаточностью:

• Борьба с заболеванием, ставшим причиной СПОН. Для этого нужно быстро провести точную диагностику.
• Антибактериальная терапия.
• Дезинтоксикационная терапия.
• Переливание кровекомпонентов.
• Инфузионная терапия, вазоактивные препараты.
• Плазмаферез, гемодиализ.
• Искусственная вентиляция легких в режиме положительного давления в конце выдоха.
• Коррекция свертываемости крови, водно-электролитного баланса.
• Полноценное, сбалансированное, высококалорийное питание, в том числе через зонд, парентеральное (внутривенное).
• Лечение, направленное на коррекцию сердечной функции.
• Хирургическое лечение: удаление органов с обширным гнойным процессом и при некрозе (гибели тканей), устранение кишечной непроходимости и др.

Врач составляет программу лечения в зависимости от того, поражение каких органов выступает на первый план, какие функции пострадали в первую очередь

Важно регулярно мониторировать жизненные функции, показатели обмена веществ, оксигенации тканей, водно-электролитного баланса, уровень глюкозы в крови. Врач должен корректировать схему лечения, чтобы максимально быстро добиться целевых показателей и в дальнейшем поддерживать их

В международной клинике Медика24 для этого есть всё необходимое.

Успокойте и погуляйте

Леонид Леонидович, на что в первую очередь надо обратить внимание близким и родным тех, кто перенес COVID-19 в тяжелой форме?

Леонид Дьяков: Я бы обратил внимание, прежде всего, на психологические, даже философские моменты

Важно понимать, что выписавшиеся пациенты прошли через тяжелый этап в своей жизни

Болезнь — это вынужденная остановка, которая, на мой взгляд, дается, чтобы притормозить, оглянуться, подумать о том, как ты живешь. В кризис человек переосмысливает многое, понимает, что он сделал не так и что нужно изменить в себе самом. А болезнь — это и есть кризис. Своего рода предупреждение, тревожный звонок, шанс что-то исправить, постараться поменять отношение к своему здоровью.

Близкие могут помочь пережить этот «посткризис»?

Леонид Дьяков: Мое глубокое убеждение, что родственники, близкие люди могут оказать неоценимую поддержку. Но для этого необходимо иметь полную информацию, понимать опасность состояния, которое пережил их близкий человек.

К сожалению, коронавирус может влиять на мягкую оболочку мозга. Отсюда плохое настроение, ничего не хочется делать, развивается депрессия. Происходит жесткая переоценка ценностей, человек рефлексирует.

Что конкретно они должны делать?

Леонид Дьяков: Например, городским жителям непривычно много гулять, но для восстановления это необходимо, причем в парках или за городом. Родственники могут составить компанию, организовать двух-трехчасовую прогулку с лечебной целью. Не надо экономить на этом времени.

Подходить к таким нагрузкам нужно строго индивидуально. Для начала подойдет просто медленная ходьба. Чуть позже, когда человек окрепнет, можно освоить скандинавскую ходьбу (лучше начинать с опытным инструктором или врачом ЛФК, владеющим этой методикой). Стойкий оздоравливающий эффект дает плавание. Но это должно быть активное движение в воде. Возможно, для некоторых пациентов целесообразно будет начать с гидрокинезиотерапии (специальные комплексы упражнений в воде с инструктором).

Причины развития синдрома полиорганной недостаточности

Полиорганная недостаточность — универсальный синдром критических состояний, который развивается в терминальной стадии многих заболеваний. Чаще всего (в 70% случаев) его причиной становится сепсис — состояние, когда происходит генерализация инфекции и развивается системный воспалительный ответ. В народе данная патология более известна под названием «заражение крови». В ответ на внедрение болезнетворных микроорганизмов в организме человека выделяются особые вещества — медиаторы воспаления. При неадекватной реакции этот процесс становится самоподдерживающимся: медиаторы воспаления активируют лейкоциты, а те выделяют еще больше медиаторов воспаления. В итоге поражаются разные органы.

Также синдром полиорганной недостаточности (сокращенно СПОН) может быть вызван некоторыми вирусными инфекциями. Например, он возникает у некоторых людей, заразившихся COVID-19.

По некоторым данным, СПОН имеет инфекционную природу в 90% случаев. Но к нему могут приводить и неинфекционные патологии, такие как:

• шоковые состояния, вызванные массивным кровотечением, тяжелой травмой;
• обширные хирургические вмешательства;
• тяжелый острый панкреатит (воспаление в поджелудочной железе);
• острая почечная, печеночная недостаточность;
• терминальная стадия рака;
• заболевания, сопровождающиеся коматозным состоянием;
• кишечная непроходимость;
• тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром (поражение печени, гемолиз и снижение уровня тромбоцитов) и другие патологии у беременных женщин;
• операции с применением искусственного кровообращения.

В развитии полиорганной недостаточности выделяют три фазы:

1. Индукционная. В результате инфекционного или неинфекционного процесса в организме пациента синтезируются вещества, которые запускают развитие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).
2. Каскадная. В этой фазе запускаются различные каскады биохимических реакций, развивается острое повреждение легких.
3. Фаза вторичной аутоагрессии. Нарушения функций внутренних органов становятся критическими. Организм теряет способность самостоятельно поддерживать постоянство своей внутренней среды. Если больному не оказать медицинской помощи, он однозначно погибнет.

Точные механизмы повреждения тканей при синдроме полиорганной недостаточности до конца не известны. Существуют разные теории, но ни одна из них не может в полной мере объяснить процессы, которые происходят в организме пациента.

КТ, ЭКГ и витамины

Предположим, явных симптомов, о которых вы говорите, нет. Но чтобы быть уверенным в полном выздоровлении, нужно ли сдать контрольные анализы? Достаточно ли флюорографии раз в год или нужно КТ? Сколько времени нужно наблюдаться?

Леонид Дьяков: В течение года после выписки хорошо бы сделать три раза КТ легких. Не надо бояться дозы облучения, современные аппараты практически безвредны. Осложнения можно выявить только при компьютерной томографии. Она покажет участки легких, которые поражены. И своевременно принять меры. Также после выписки советую три раза в течение года сделать ЭКГ, общий анализ крови и анализ мочи.

А дома можно использовать портативный пульсоксиметр. Миниатюрный прибор определит насыщаемость крови кислородом (сатурацию). За этим показателем следует наблюдать также в течение года, это должно войти в привычку, как, например, измерение давления с помощью тонометра.

Нужна ли специальная диета?

Леонид Дьяков: Для выздоравливающих важно полноценное питание, достаточное количество белка и жира. При тяжелом течении болезни в организме происходит существенная утрата белка

А жир нужен для того, чтобы легкие полноценно работали, особые вещества, состоящие в том числе из жиров, препятствуют слипанию альвеол. И, конечно, витамины. Большие дозы человек получает уже во время курса лечения. Но и после выписки желательно принимать поливитамины в течение трех месяцев. Конечно, под контролем и по назначению врача.

Прислушайтесь к сердцу

Кроме психологического состояния, на что еще надо обратить внимание?

Леонид Дьяков: Коронавирус — болезнь серьезная, которая наносит вред не только органам дыхания (о поражении легких наслышаны все), но и другим системам и органам человеческого организма. Прежде всего, сердечно-сосудистой системе. Одно из самых распространенных осложнений COVID-19 — миокардит, воспаление сердечной мышцы. Оно особенно опасно тем, что может развиться не сразу, а спустя время.

Вирус внедряется в миокард?

Леонид Дьяков: Вирус поражает эндотелий, внутреннюю «выстилку» сосудов, а сосуды проходят по всему телу. Одно из самых уязвимых мест — миокард. По этой же причине могут страдать почки. Ведь они представляют собой клубок сосудов. Если вирус поражает их, то неизбежны проблемы.

Какие симптомы должны насторожить, когда надо снова срочно бежать к врачу?

Леонид Дьяков: Необъяснимая, внезапная слабость. Нарушение работы сердца, ощущение перебоев. Повышение температуры до 37 и более градусов. Нарастающая одышка.

Даже если человек уже выписался из госпиталя, при появлении этих симптомов нужно обратиться к доктору. В идеале — к кардиологу, можно к терапевту, пульмонологу.

Если появляются отеки на лице и руках, возникает частое мочеиспускание — это признаки нарушения жидкостного обмена, также не стоит медлить с визитом к врачу.

Кстати, при миокардите тоже бывают отеки, чаще на ногах, это важный симптом развивающихся осложнений.

Иммунитет — это не навсегда

Сколько длится иммунитет после того, как человек переболеет? И как узнать, что иммунитет исчерпан?

Леонид Дьяков: Стойкого иммунитета не формируется. Иммунитет понятие специфическое, человек приобретает его, но существуют многие разновидности вирусов, и они изменяются столь стремительно, что пожизненный иммунитет человек так и не приобретает. А узнать, что он исчерпан — просто: человек снова заболевает.

Люди, тяжело переболевшие COVID-19, рассказывают о поражении части легкого, иногда до 40 процентов. Восстанавливаются ли ткани? Или они замещаются соединительными и нефункциональными? Как жить, образно говоря, с половиной легкого? Чего надо остерегаться? Есть какие-то ограничения по профессиональной, спортивной деятельности?

Леонид Дьяков: На самом деле, легочная ткань хорошо компенсируется. Даже альвеолы восстанавливаются. 

Ограничения после тяжелого течения болезни могут существовать для работ, связанных с изменением атмосферного давления — на глубине, на высоте. Ограничения могут сказаться и на спортивной карьере.

Нередки случаи, когда заболевали не только люди группы риска, но полные сил здоровые люди, регулярно занимавшиеся спортом. Когда им можно возвращаться к тренировкам?

Леонид Дьяков: В первые дни после выписки должна быть совсем небольшая нагрузка, нужно поберечься. Ходить немного и постоянно следить за своим состоянием.

Сколько может длиться период восстановления?

Леонид Дьяков: Реабилитация займет достаточно длительный период, особенно если пришлось прибегнуть к помощи ИВЛ. Очень хорошая старая советская система восстановления отводила на лечение обычной пневмонии три месяца, и этот период обязательно включал в себя санаторно-курортное лечение.

Это был крайне важный этап. Раньше, еще до революции, больные ездили «на воды» и дышать воздухом. Кое-где еще сохранились курортологические технологии, климатолечение. Целебен сухой морской, хвойный воздух. Это Крым, Геленджик.

Леонид Леонидович, сейчас есть какая-то программа реабилитации для людей, перенесших COVID-19?

Леонид Дьяков: Проблема коронавируса — новая. И программы такие только-только появились. Есть рекомендации различных сообществ реабилитологов. Есть рекомендации для реабилитации после внебольничных пневмоний.

В советские времена за человеком, перенесшим пневмонию, в течение трех месяцев пристально наблюдали, потом еще год контролировали

В этот период важно вовремя распознать начавшиеся осложнения, чтобы человек не стал инвалидом

После пневмонии в легких остается рубец, как после травмы или инфаркта, так называемый фиброз. Его можно минимизировать, чтобы орган максимально эффективно функционировал. Для этого необходима программа реабилитации, причем каждому конкретному больному индивидуальная. Кому-то достаточно дыхательной гимнастики, кому-то показано электролечение, массаж, кинезиотерапия, кинезиотейпирование, бальнеологические процедуры и т. д.

Сейчас в нашей стране сохранилось примерно 1700 санаториев, в некоторых проводят нужные процедуры. Существует ряд технологий, которые можно применять амбулаторно на уровне поликлинической помощи.

Специальность «реабилитолог» появилась совсем недавно. Их пока очень мало. И целая проблема выстроить эту цепочку после госпитальной помощи больным

Но делать это крайне важно и как можно быстрее, чтобы последствия коронавируса не откликнулись всем нам в ближайшем будущем

Средняя продолжительность лечения

Ниже приведем среднестатистические сроки лечения в стационаре психиатрической и психотерапевтической клиники при разных заболеваниях психики и нарушениях поведения, а так же длительность терапии после выписки из больницы.

Данные взяты из реальной клинической практики. Напоминаем, что эти сроки не являются стандартами!

Заболевание	Степень выраженности, тяжесть состояния	Ср. сроки госпитализации	Ср. сроки лечения после выписки из стационара
Психоз	тяжелый	60 дней	2 года
средней степени тяжести, впервые возникшие острые психозы	30 дней	12 месяцев
не выраженная психотическая симптоматика, обострение хронических психозов	10 дней	6 месяцев, при хронических психозах много лет
Пограничные психические расстройства (неврозы, расстройства личности, реактивные состояния)	выраженная симптоматика	30 дней	12 месяцев
средняя степень выраженности симптомов	10 дней	6 месяцев
легкая выраженность симптомов	несколько дней (1-5)	30 дней
Панические атаки, тревожные расстройства	длительно текущие тревожные расстройства, фобии, генерализованное тревожное расстройство	30 дней	1,5 года
смешанное тревожное и депрессивное расстройство, неврастения	15 дней	12 месяцев
панические атаки впервые выявленные	10 дней	6 месяцев
Депрессия	тяжелая депрессия, депрессия с психозом, суицидальное поведение	45 дней	12 месяцев
средней степени выраженности депрессивная симптоматика, впервые возникший депрессивный приступ	30 дней	9 месяцев
легкая выраженность депрессивной симптоматики	10 дней	4 месяцев
Органические психические расстройства (последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекций и интоксикаций, сосудистых нарушений мозга и т.п.)	тяжелые психозы с бредом и обманами восприятия	45 дней	2 года
«органические» психозы средней степени тяжести, острые психозы на фоне деменции, делирий	30 дней	12 месяцев, при деменции – постоянное наблюдение всю жизнь
органическое расстройство личности, пограничные «органические» расстройства (нарушения сна, настроения, двигательные нарушения)	21 день	12 месяцев
астеническое состояние	10 дней	6 месяцев
Шизофрения, шизоаффективное расстройство		30 дней	постоянно
Алкогольная зависимость	алкогольная зависимость в сочетании с психическими расстройствами, 3-я стадия алкогольной зависимости	30-45 дней	2 года, при 3-й стадии – всю жизнь
2-я стадия алкогольной зависимости	21 день	12 месяцев
1-я стадия и начало 2-й стадии алкогольной зависимости	10 дней	12 месяцев
Вывод из запоя, снятие отравления, устранение похмельного состояния, отрезвление (указанные мероприятия не являются лечением алкогольной зависимости)	1-2 дня	нет
Наркотическая зависимость	2-я и 3-я стадия зависимости, сопутствующие психические расстройства	45 дней	3 года
2-я стадия зависимости с сохраненной критикой к заболеванию, реабилитационным потенциалом	30 дней	3 года
1-я стадия зависимости	10 дней	12 месяцев

Как видно из таблицы, при психических расстройствах и нарушениях поведения средние сроки лечения после выписки из стационара длительные: исчисляются месяцами и даже годами.

Различные методики лечения имеют свою длительность применения.