Причина осложнений после коронавирусной инфекции
Коронавирус SARS-CoV-2, ставший причиной пандемии, попал под пристальное внимание ученых. Его исследуют в лабораториях всего мира, и на сегодняшний день известно строение вируса, пути его распространения и проникновения в клетки человеческого организма
Выяснилось, что основу вируса составляет связанная с нуклеопротеином одноцепочечная РНК, которая окружена белковой оболочкой. Ранее считалось, что данный коронавирус достаточно стабилен и не способен к мутациям. Однако позднее возбудитель COVID-19 все же мутировал, что привело к некоторым изменениям в клинической картине.
Ученые обнаружили, что вирусная частица проникает в клетку с помощью S-белка. Он имеет сродство к специфическим рецепторам мембран, которые есть практически во всех тканях. Этим и объясняется разнообразие клинической симптоматики как в течении болезни, так и в период постковидного синдрома.
Поражение легких 70%
Обследование заболевших вирусной пневмонией выявило несколько закономерностей:
- значительное ухудшение самочувствия появляется при поражении более 30% легких;
- у многих пациентов отсутствуют флюорографические признаки изменения здоровья дыхательной системы, тогда как на КТ они есть;
- разрушение альвеол достигает пика приблизительно к 11-12 дню после заражения, большинство больных при этом чувствуют себя удовлетворительно;
- синдром атового стекла обнаруживается почти у 95% перенесших COVID с пневмонией;
- участки обесцвечивания легких, одышка и изменения дыхания сохраняются у пациентов длительное время после выздоровления.
Обладателями стеклянных легких становятся не только ковидные больные. Эта особенность неспецифична, характерна для других видов пневмонии, бронхиальной астмы, туберкулеза, аллергического альвеолита и других патологий. Прогноз 70 % поражения легких при коронавирусе нельзя назвать неблагоприятным. Прежде такое изменение считалось необратимым, со временем обязательно приводящем к развитию фиброза. Однако выяснилось, что паренхима легких при благоприятных условиях способна регенерировать.
Это доказывают обследования бывших больных различными патологиями. У многих зараженных с поражением большого объема легких нет физического дискомфорта и проблем с дыханием до появления острого респираторного дистресс-синдрома. Возникает он на фоне кислородного дефицита. У больных резко нарушается ритм сердца, координация движений, появляется шум в ушах, физическая слабость, астения, ощущение удушья, помутнение сознания.
Поражение легких 25%
Проценты поражения на КТ рассчитываются из общего объема легких. Легкие — парный орган. Если в них все идет нормально, человек свободно дышит, у него происходит свободный газообмен в альвеолах. А когда начинается воспалительный процесс, чаще всего на КТ выявляются фиброзные очаги — те, которые полностью выключены из дыхательной функции, тут уже легкие не могут тот объем вентилируемого воздуха, который проходит через них, обогатить кислородом
Цифры, которые озвучиваются на КТ, берутся по определенным формулам. Если мы легкие условно поделим пополам, одно и другое, то получится четыре таких четвертинки целого двустороннего объема вентиляции.
- поражение легких при коронавирусе 25 процентов, т. е. в пределах одной четвертой части легкого, максимум несколько сегментов в этот объем входят — это не критично для больного, это легкая степень поражения;
- в пределах 50% — это средне-тяжелое поражение;
- 75%, когда остается функционирующей только ¼ легочного объема — это уже критическое поражение, говорит пульмонолог.
При поражении легких 75% и больше требуется наблюдение человека в больнице. Поражение 50% может быть и так, и так. Кто-то по своему состоянию может перенести эту фазу в домашних условиях, а кому-то уже надо давать так называемую респираторную поддержку кислородом, улучшать дыхательную функцию с помощью специальных мер, которые производятся через аппарат.
Некоторые вполне могут оказаться нормальными и полученными ранее, говорят специалисты. Например, если на КТ обнаруживается показатель в 15%. В первую очередь хочется попросить всех не бросаться в медцентры и поликлиники, делать КТ легких. Так как без клинических проявлений данные КТ не показательны и могут лишь напугать. 15% поражения легких не является критическим без наличия определенных симптомов.
Чем опасен коронавирус?
Коронавирус — это целое семейство вирусов, которое включает более 30 видов. Виды объединены в 2 подсемейства. Они могут заражать не только человека, но и животных — кошек, собак, птиц, свиней и крупный рогатый скот. Вирус был открыт в 1960 году и получил свое название из-за ворсинок на своей оболочке, стремящихся в различные стороны и напоминающих корону. Известно, что коронавирусы могут вызывать целый ряд заболеваний — от обычной простуды до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или «атипичной пневмонии»).
Тогда эксперты сообщили о вспышке пневмонии неизвестного происхождения. Китайским ученым удалось определить источник заражения. Предположительно, им являлся рынок морепродуктов в городе Ухань. Для того, чтобы найти соответствующий вирус, который мог мутировать и передаться от животного к человеку, китайские ученые изучили структуру 2019-ncoV и сравнили его со всеми известными коронавирусами. Оказалось, что схожий вид вируса встречался у летучих мышей. Геном двух вирусов отличался только одним участком.
Еще одним звеном передачи мутировавшего вируса от животного к человеку могли стать ядовитые змеи, которых можно найти на китайских рынках. Ведь в странах Азии змей употребляют в пищу. По мнению ученых, новый тип вируса опасен тем, что он вызывает быстрое развитие пневмонии. Попав в организм человека, вирус адаптировался для передачи между людьми, поэтому он стал опасным. Ученые установили, что вирус 2019-ncoV генетически более чем на 70% схож с вирусом ТОРС-CоV. Однако его клинические проявления более мягкие, тяжесть симптомов и уровень смертности от этого типа вируса могут быть меньше, чем от ТОРС-CoV.
Как распознать проблему?
Узнать, как разрабатывать легкие, больному нужно даже при отсутствии воспаления. Проводя профилактику, удается в разы снизить риск возникновения опасных осложнений. Если развивается двусторонняя пневмония, обусловленная Короной, за ней обычно следует фиброз. Особенно высока его вероятность, если снимок показывает более 25% поврежденных тканей. При фиброзе здоровые легочные структуры замещаются рубцовыми. Из-за этого человек утрачивает способность нормально дышать.
Фиброз бывает односторонним или двусторонним, очаговым либо тотальным. Если он диагностирован с обеих сторон, ответ на вопрос, восстанавливаются ли пораженные легкие после коронавируса полостью, скорее всего, будет отрицательным
Поэтому очень важно не допустить распространения аномального процесса. Вот симптомы, которые указывают на то, что нужно бить тревогу:
-
приобретение кожными покровами характерного синюшного оттенка;
- высокая утомляемость;
- ощущение нехватки воздуха;
- цианоз пальцев рук, ног;
- посинение носогубного треугольника;
- бессонница;
- одышка;
- учащение дыхания;
- непродуктивный сухой кашель.
Также, если не провести своевременное лечение легких после коронавируса, могут измениться кончики пальцев. Они приобретают странный вид барабанных палочек. Ногтевая пластина при этом становится выпуклой. Еще одно последствие фиброза — сердечная недостаточность. Заболевания сердца являются результатом дефицита кислорода в крови. У больного могут набухать шейные вены, наблюдаться скачки артериального давления
Все это говорит о том, что восстановлению легких после пневмонии коронавируса нужно уделить особое внимание. Отказ от подобранной пульмонологом терапии — шаг навстречу другим опасным заболеваниям
Сложность диагностики
— Существует ли сложность в диагностике пневмофиброза, как его можно заподозрить и не допустить осложнений?
МК: Сложность всегда существует, потому что не каждому пациенту проводят дифференциальную диагностику. Бывает, что при изучении поражения лёгких случайно выявляется та болезнь, на которую раньше не обратили внимания.
НК: Диагностику пневмофиброза проводить нужно, и учитывать при этом, что пациент мог ни разу в жизни не проходить КТ. А может, у него даже были какие-то респираторные симптомы в виде одышки, снижения толерантности к нагрузке и др., но он не обращал внимания. Тогда надо обратиться к терапевту или пульмонологу.
МК: Если пациент знает свои заболевания, то надо наблюдаться в динамике. Знаю молодых ещё людей, у которых на таком фоне впервые появилась астма. И всё потому, что возник пусковой механизм. А если есть аллергически изменённая реактивность, то она ухудшается.
— Существуют ли рекомендации по ведению пациентов с лёгочным фиброзом?
МК: До конца не могу сказать об официально признанных. Главное — сейчас нужно действовать так, чтобы на территории всей России лечили одинаково и чтобы знали, какие есть методы для исследования тех пациентов, которые перенесли лёгочные заболевания.
Уже прошлой весной, в разгар пандемии, врачи спрашивали, есть ли у нас какие-то программы по диспансеризации таких пациентов, т. е. запрос на практике опережал те рекомендации, которые вышли позже. Считаю, что такие рекомендации должны стать стандартом.
НК: Насколько мне известно, существует пособие по реабилитации пациентов после COVID-19. И при пневмофиброзе рекомендуется и действительно активно используется противофиброзная терапия (она бывает в виде свечей или инъекций).
Группы риска среди перенесших ковид
Прежде чем говорить о том, какие последствия после коронавируса встречаются, рассмотрим группы риска, то есть категории пациентов с высокой вероятностью сохранения ряда клинических симптомов. К ним относятся:
- люди старше 60-ти лет;
- лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
- люди, страдающие сахарным диабетом;
- лица с ожирением и другими метаболическими расстройствами;
- пациенты с хроническими заболеваниями бронхолегочного тракта;
- курильщики, нарко-и алкозависимые;
- лица с аутоиммунными болезнями;
- хронической патологией печени и почек;
- онкобольные;
- пациенты с сопутствующей бактериальной или вирусной инфекцией и т.д.
Анализ КТ-исследований
Каждое КТ-исследование было проанализировано двумя рентгенологами, прошедшими подготовку в области кардиоторакальной радиологии с опытом работы около 5 лет у каждого (M.C. и A.B.) с использованием консоли для просмотра. Исследования рассматривались независимо, и окончательные результаты формировались на основе консенсуса. При возникновении разногласий между двумя основными вариантами интерпретации третий квалифицированный кардиоторакальный рентгенолог, имеющий 10 лет опыта, выносил окончательное решение. Отрицательный контроль и слепой метод не применялись.
Для каждого из 21 пациентов изначальные (проведенные при поступлении — прим. пер.) КТ-исследования были оценены по следующим характеристикам: (а) наличие уплотнений по типу «матового стекла», (б) наличие консолидации, (в) количество долей, на которые распространялись уплотнения по типу «матового стекла» и зоны консолидации, (г) степень поражения доли в дополнение к общей «шкале степени тяжести поражения легкого», (д) наличие узелков, (е) наличие плеврального выпота, (ж) наличие грудной лимфаденопатии (определяется как размер лимфатического узла ≥10 мм в измерении короткой оси) и (з) наличие основного заболевания нижних дыхательных путей, например, эмфиземы или фиброза. Отмечались и другие КТ-симптомы, например, кавитации, ретикуляция, утолщение междольковых перегородок, кальцификаты и бронхоэктазы.
Уплотнение по типу «матового стекла» определяли как повышение плотности легочной ткани в виде дымки с сохранением визуализации краев бронхов и сосудов, а консолидацию определяли как повышение плотности легочной ткани с затемнением краев сосудов и стенок дыхательных путей . Каждую из пяти долей легких оценивали по степени вовлеченности и классифицировали как отсутствие (0 %), минимальное (1–25 %), легкое (26–50 %), умеренное (51–75 %) или тяжелое (76– 100 %). Отсутствие вовлеченности соответствовало 0 баллов, минимальное вовлечение — 1 баллу, легкое вовлечение — 2 баллам, умеренное вовлечение — 3 баллам и тяжелое поражение — 4 баллам.
Результат по общей «шкале степени тяжести поражения легкого» формировался суммированием баллов от каждой из пяти долей легкого (диапазон возможных баллов 0–20). Восемь пациентов прошли контрольную КТ грудной клетки во время исследования. Эти сканы также были оценены для определения изменений или прогрессирования во времени, что было качественно оценено с применением консенсусного подхода двумя рентгенологами (M.C. и A.B.).
Результаты
В исследовании приняли участие 13 мужчин и 8 женщин в возрастном диапазоне 29–77 лет; средний возраст ± стандартное отклонение, 51 год ±14.
Как проверить уровень иммунитета при COVID-19?
Метод мониторинга уровня иммунитета, полученного после COVID-19 или после вакцинации против SARS-COV-2 — измерение концентрации антител против SARS-CoV-2. Известно, что иммунитет пропорционален концентрации антител.
Некоторые тесты адаптированы для измерения антител, особенно важных в механизмах противовирусного гуморального иммунитета – антител, нейтрализующих IgG anti-S. Результат теста выражается в BAU/мл. Измерение концентрации антител дважды позволяет уловить скорость изменения концентрации с течением времени.
Сроки измерений антител жестко не фиксированы, но их однозначно не следует делать в первые 2 недели после вакцинации. Лучше дождаться второй бустерной дозы и сдать анализы через пару недель.
Зная уровень ранних антител – IgM и поздних – IgG можно оценить эффективность иммунной системы, т.е. справилась ли она с коронавирусом SARS CoV-2 после заражения или после вакцинации. Тестирование уровня антител к COVID-19 также позволяет оценить время, прошедшее с момента заражения или последнего контакта с вирусом.
От чего зависит исход?
— Михаил Петрович, Надежда Олеговна, существует ли мировая проблема пневмофиброза? Обсуждается ли этот вопрос ещё где-то, кроме России?
МК: Эффект «матового стекла» (проявление в лёгких процессов, при которых возникает снижение плотности лёгочной ткани — Ред.) выявили китайцы. А это означает, что не мы первые начали заниматься проблемой пневмофиброза — нарушающих дыхание специфических изменений в лёгочной ткани после перенесённого заболевания.
НК: Много информации поступает из разных стран о том, что лёгочный фиброз бывает обратим. Иногда мы видим это и в клинике. Конечно, пациенты совершенно разные, но исходим из того, какие поражения лёгочной ткани были во время заболевания и во что это потом вылилось.
МК: Проблема есть, но недуг имеет благоприятный исход, который зависит от многих факторов.
— В чём опасность заболевания и когда исход бывает благоприятным?
МК: Исход пневмофиброза может зависеть от возраста человека, тяжести течения заболевания, своевременно назначенного лечения, иммунной системы человека, от его хронической патологии бронхо-лёгочной системы, аутоиммунных заболеваний и других факторов. Поэтому, если возьмём поражение лёгких у молодого человека примерно на 15%, который на ногах, и такое же поражение у человека, кому за 40 или 60 и у кого имеется уйма других заболеваний, то увидим отличные друг от друга исходы. Причины регрессии воспалительного процесса также находятся в прямой взаимосвязи с иммунной системой человека и лечением пневмофиброза, а также дальнейшей реабилитацией. Это длительный процесс, он может не ограничиться месяцем, а затянуться на два, три, а то и больше.
Процессом выздоровления должен руководить пульмонолог или терапевт. Важны правильная последовательность действий, достаточный перечень исследований, что связано с выбором определённой тактики лечения, включающей не только медикаментозные способы. Сейчас на Западе в этой связи говорят о физиотерапии, УЗИ, ЛФК, плавании, ходьбе, массажах и т. д.
НК: Условно пациентов можно разделить на тех, у кого имеются небольшие очаги пневмофиброза, когда не требуется ни госпитализации, ни вмешательств, потому что есть большая вероятность, что фиброз регрессирует, и на тех, у кого среднее и тяжёлое (от 25% — Ред.) поражение лёгочной ткани, когда возможны разные течения. Мы таких пациентов наблюдаем. Им требуется респираторная поддержка, а реабилитация может продолжаться полгода.
Есть и пациенты с затяжным течением — до 8 месяцев, — некоторым из них в качестве временной паллиативной помощи выписывают концентраторы кислорода. Таким людям требуется лечение в стационаре, где они проходят острый период, и фиброз, как мы видим по данным компьютерной томографии (КТ), всё-таки разрешается.
Устойчивость выздоровевших людей к Covid– что показывают исследования?
Первое исследование по определению вероятности повторного заражения после заражения SARS-CoV-2, без предварительного получения вакцины от covid-19, было проведено учеными из Йельской школы общественного здравоохранения и Университета Северной Каролины в Шарлотте.
Результаты дали четкий ответ, что иммунная резистентность после естественного течения covid-19 недолговечна. У людей, которые не вакцинировались, повторное заражение SARS-CoV-2 весьма вероятно вскоре после выздоровления, даже в течение 3-х месяцев. Поэтому авторы исследования рекомендуют вакцинацию, поскольку сама инфекция мало защищает от последующего заражения.
Ученые из Института Ла-Хойя, основываясь на зафиксированных до сих пор реинфектациях, сделали вывод, что если первая инфекция имеет тяжелое течение, то иммунный ответ организма будет сильнее. Благодаря этому шансы на повторное заражение значительно снижаются. В свою очередь, журнал Healthline ссылается на исследование, опубликованное в журнале Immunity, показывающее, что выздоровевшие люди, легко перенесшие болезнь, вырабатывают антитела не менее 5-7 месяцев.
На основании этих исследований можно предположить, что у значительной части выздоровевших людей в течение нескольких месяцев фактически поддерживаются высокие концентрации антител, которые постепенно снижаются с течением времени. При снижении концентрации антител повышается риск повторного заражения и тяжелого течения болезни.
Поражение легких 75%
Процент поражения в легких при КОВИД 19 может колебаться от 20% — 40% и доходить до 70% в тяжелых случаях. Естественно речь здесь идет не о лёгком течении коронавируса, симптомы которого можно даже не заметить, а о его тяжёлой форме. Именно после больших по площади поражений, у выздоровевших пациентов и наблюдались наиболее значимые, необратимые изменения в легких. По всей видимости, между объемом поражений во время заболевания и последующих изменениях существует прямая зависимость. Статистика собранная по пациентам переболевшим атипичной пневмонией (коронавирус SARS-CoV) указывает на следующие ориентировочные данные:
-
60% — 70% пораженной ткани в легких. У почти половины наблюдаемых, через три года фиксировалось значительное понижение объема легких, из этого количества многие испытывали одышку. В этой категории пациентов наблюдалась еще одна дисфункция, связанная с переносом кислорода и углекислого газа в легких (через кровь). Данная дисфункция никогда не исчезала. Кроме того в этой группе наблюдались также и сердечно-сосудистые осложнения, если поражение легких при коронавирусе 75 процентов.
- 80% — 90% поражений легочной ткани. По понятной причине (высокая летальность), статистические данные по этой группе в необходимых количествах отсутствуют.
Можно только предполагать о большей частоте и степени тяжести дисфункций. Точные данные о количестве пациентов зараженных Ковид-19 с постинфекционными изменениями на данном этапе не известны. Чрезвычайно избыточная активность иммунной системы, приводит легкие при ковид 19 к затоплению еще большим количеством обломков, и пневмония становится более серьезной. В то время как это происходит, воспаление также заставляет легкие заполняться жидкостью. Кровь не получает достаточно кислорода из-за отсутствия ПАВ. Легочная недостаточность увеличивается, а некоторые пациенты страдают дыхательной недостаточностью, что может привести к летальному исходу.