Осложнения после прекращения приема антикоагулянтов и глюкокортикоидов

Последствия отказа от антитромботической терапии

Многие пациенты получают двойную антитромботическую терапию (аспирин и ингибитор P2Y12) после острых коронарных событий, что снижает риск тромбоэмболических осложнений, но связано с повышенным риском кровотечений, особенно в периоперационном периоде и в случае продления двойной терапии сверх рекомендуемого периода лечения. 

Ингибиторы рецепторов P2Y12 подавляют АДФ-зависимую активацию тромбоцитов, но есть также исследования, предполагающие, что клопидогрель может ухудшать активацию тромбоцитов, связанную с арахидоновой кислотой, демонстрируя синергетические эффекты с АСК. 

АДФ путем влияния фосфорилирования белка приводит к увеличению кальция в цитозоле, ингибирует образование цАМФ (циклический аденозинмоноф) и повышает концентрацию тромбоксана А2 в тромбоцитах. Выявлено, что противовоспалительные эффекты клопидогреля снижают экспрессию лиганда CD40 и CD62 P-селектина, которые присутствуют на активированных мембранах тромбоцитов.

После прекращения лечения клопидогрелем у многих пациентов отмечается чрезмерная активация тромбоцитов (в зависимости от фактора Виллебранда и т. д.) и увеличение маркеров воспаления, а также снижение ответа на АСК. 

Некоторые ученые утверждали, что при прекращении приема клопидогреля «эффект возврата» особенно выражен в течение первых 90 дней и связан с потерей синергетического эффекта при АСК. Однако анализ более поздних исследований показал, что у стабильных пациентов после прекращения лечения клопидогрелем риска гиперреактивности тромбоцитов нет.

Подходы к контролю безопасности терапии гидроксихлорохином в амбулаторной практике

В нескольких небольших клинических исследованиях у больных с COVID-19 было показано, что терапия гидроксихлорохином нередко ассоциирована с развитием серьёзных неблагоприятных побочных реакций (НПР), прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным Французских центров фармаконадзора из 120 поступивших за месяц спонтанных сообщений об развитии НПР у больных с COVID-19 — 85,8 % связаны с использованием гидроксихлорохина, причём в половине случаев НПР гидроксихлорохин был назначен совместно с азитромицином . К сообщениям, связанным с использованием гидроксихлорохина в качестве этиотропной терапии COVID-19, относились: 1) 100 % сообщений о внезапных, необъяснимых смертях (7 % от общего числа сообщений); 2) 75 % сообщений о желудочковых аритмиях (5 % от общего числа сообщений); 3) 86 % сообщений об изолированном удлинении QTc; 4) 85 % сообщений о нарушении проводимости. При этом медиана возраста пациентов составила 65 лет, что говорит о том, что половина спонтанных сообщений об НПР приходилось на пациентов моложе 65 лет и что пациенты более молодого возраста так же подвержены риску сердечно-сосудистых осложнений на фоне терапии ги- дроксихлорохином. Данные Французских центров фармаконадзора коррелируют и результатами других международных регистров .

Учитывая недостаточные доказательства эффективности терапии COVID-19 гидроксихлорохином, относительно высокую частоту развития кардиальных осложнений, а также позиции ряда регуляторных органов и профессиональных сообществ (FDA и Heart Rhythm Society ) по ограничению амбулаторного применения гидроксихлорохина при COVID-19, при лечении инфекции SARS-CoV2 вне стационарных условий целесообразно рассмотреть соблюдение следующих условий:

Исследование ЭКГ в 12 отведениях с расчётом и документированием корригированного интервала QT (предпочтительно с использованием формул Fridericia или Framingham). Не рекомендуется использовать гидроксихлорохин без исходной ЭКГ с расчётом QTc.
Не рекомендуется использовать гидроксихлоро- хин при исходном QTc >500 мс.
Если QTc >460 мс (у детей) или >470 мс (у мужчин) и >480 мс (у женщин), но

Если QTc увеличивается более 60 мс (QTc >60 мс) или абсолютное значение QTc>500 мс, необходимо рассмотреть возможность прекращения терапии.
В условиях карантина либо ограниченности ресурсов, следует рассмотреть вариант ведения больного без дополнительной регистрации ЭКГ исходно и в динамике при низком риске лекарственно-ассоциированного удлинения интервала QT по шкале Тисдейла (6ة баллов) и отсутствии дополнительных факторов риска удлинения интервала QT согласно модифицированному чек-листу (Алгоритм прилагается ниже).
Максимально возможная оценка симптомов возможного удлинения интервала QT по телефону: все амбулаторные пациенты должны тщательно следить за симптомами, обращая внимание на факторы риска аритмии (обмороки, обезвоживание, приём новых лекарств и ухудшение состояния здоровья). При выявлении факторы риска аритмии показано внеочередное ЭКГ.

Прием у ангиохирурга

Особой подготовки консультация у сосудистого хирурга не предполагает. Прежде чем отправиться на прием в клинику, примите гигиенический душ и наденьте чистое нательное белье. Не забудьте взять с собой медицинскую карту со своей историей болезни.

В ходе опроса специалисту могут потребоваться результаты ранее проводимых обследований и анализов, поэтому если у вас на руках имеются таковые, возьмите их с собой. Озвучьте специалисту семейный анамнез, если у ваших ближайших кровных родственников наблюдались острые и хронические заболевания вен или артерий.

Для полноценной диагностики и постановки окончательного диагноза, вам могут назначить такие исследования:

• Лабораторные тесты крови (общий, биохимический, липидный профиль, протромбиновое время, развернутая коагулограмма и др.);
• Электрокардиограмма;
• Эхокардиограмма;
• Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов;
• Ультразвуковая допплерография;
• Ангиография (в том числе, церебральная и коронарная);
• УЗИ, КТ, МРТ;
• Эндоскопия;
• Сонография.

Специалист проводит антропометрию непосредственно при очном визите (оцениваются рост и вес пациента, индекс массы тела, плотность жировых отложений, конституционный тип телосложения и иные показатели).

Ангиохирургу может потребоваться заключение смежных узконаправленных специалистов, к которым он направит вас при необходимости.

Веселка обыкновенная

Что такого необычного в этом грибе, раз он получил столь странные названия, вы поймете в тот же момент, когда увидите его. А все дело в причудливой форме.

Большое количество людей даже не слышали о том, что существует такой гриб. И это досадно, ведь он относится к полезным разновидностям, которые помогают людям и имеют целебных свойств. Но даже те, кто имеет понятие о том, что же это за вид, достаточно редко встречает гриб.

Интересно то, что веселка никогда не будет расти там, где ее уже когда-то видели. Поэтому искать ее приходится довольно долго. Между собой грибники называют веселку грибом-загадкой, именно потому что его практически невозможно найти. Но те, кому удавалось это сделать, утверждают, что гриб поистине прекрасный и информация о его сильных целебных свойствах не преувеличена.

Плодовое тело

Известно, что данная разновидность грибов имеет несколько стадий развития. В первую стадию он имеет круглую, но несколько продолговатую форму, которая несколько напоминает яйцо. На данном этапе развития размеры его в высоту составляют приблизительно шесть сантиметров ширина колеблется в пределах четырех сантиметров.

Оттенок несколько желтоват, в некоторых случаях с белыми вкраплениями. Плотная кожура, которая покрывает гриб, скрывает под собой мягкую слизистую структуру, под которой находится более плотная ткань. Веселка находится на этой стадии достаточно длительно время, в течении которого размеры ее и другие характеристики практически не меняются.

Спустя несколько недель «яйцо» постепенно начинает трескаться и в итоге полностью раскалывается, что приводит к тому, что темп роста значительно ускоряется. Специалисты утверждают, что веселка после прохождения стадии яйца начинает расти со скоростью около 0, 5 сантиметров в минуту, вырастая до 15 сантиметров. При этом она имеет длинную ножку и небольших размеров шляпу. Она покрыта сверху слизью, которая имеет темно-бурый цвет. После того, как веселка вышла из первой стадии созревания, она начинает распространять довольно неприятный аромат, который привлекает к себе множество насекомых. Этим объясняется одно из названий веселки – вонючий сморчок.

Шляпка

Шляпка прикрепляется довольно слабо к плодовому телу, прикоснувшись к ней будет сразу ясно, что ее довольно просто оторвать одним легким движением. Она имеет форму колокольчика, диаметр ее составляет приблизительно три сантиметра, на своей верхней поверхности она имеет небольшое отверстие.

В слизи, которая находится под шляпкой, находится большое количество спор. Сразу же стоит отметить, что эта слизь имеет очень неприятный запах, который изначально может отпугивать грибников. Некоторые из них утверждают, что они чувствуют тот запах, который исходит от веселки уже за несколько метров до ее местонахождения. Можно только представить, насколько это интенсивный аромат. После того, как нашедшие насекомые съедают весь слой спор, шляпка окрашивается в тусклый желтый цвет, при этом ячейки становятся хорошо заметными невооруженным глазом.

Ножка

Ножка веселки считается достаточно длинной, ее размеры составляют около 13 сантиметров, а диаметр может превышать два сантиметра. Она имеет форму цилиндра, стенки ее тонкие и слабые.

Съедобность

Данных о том, насколько вкусная веселка, к сожалению, практически нет. Так как от нее исходит слишком неприятный аромат, мало кто рискует ее попробовать. Однако те, кто осмелился употребить ее в пищу оставляют неоднозначные отзывы. Считается, что данная разновидность гриба по вкусу не всем, а лишь истинные гурманы могут по достоинству оценить ее великолепие. Если говорить о том, в какое время предпочтительно употреблять веселку в пищу, то для этого оптимально подойдет самая первая стадия развития гриба.

Также необходимо учитывать то, что данную разновидность гриба используют не только как продукт для приготовления блюд. Веселка служит сырьем для изготовления различных таблеток, настоек и отваров, которые также употребляются внутрь.

Последствия отказа от ацетилсалициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота (ААС) необратимо подавляет выработку циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) в тромбоцитах. Это значит, что под воздействием аспирина тромбоциты больше никогда не смогут синтезировать этот фермент. ЦОГ-1 сможет производиться только новыми тромбоцитами, вырабатываемыми костным мозгом.

После однократного введения 75-300 мг аспирина возвращение полной активности COГ-1 во всех тромбоцитах занимает примерно 10 дней. На практике обычно наблюдается гораздо более быстрая нормализация функции тромбоцитов, измеряемая активностью ЦОГ-1 после прекращения приема ASA. 

Это означает, что после 100% ингибирования (подавления) фермента, его активность увеличивается ежедневно на 10%, т.е. уже через 2 дня мы имеем активность около 20%. Когда активность циклооксигеназы-1 превышает 20%, тромбоциты восстанавливают свою агрегационную эффективность, то есть можно сказать, что  антитромбоцитарного действия уже нет. Следовательно, разовый прием препарата неэффективен.

Помимо участия тромбоцитов в процессе свертывания крови, стоит отметить, что они могут инициировать образование атеросклеротически-тромботических бляшек. Роль тромбоцитов в формировании атеросклероза доказана и связана с активацией лейкоцитов. Поэтому эти элементы важны как при гемостазе, так и при воспалении. Известен «феномен возврата тромбоцитов», связанный с перепроизводством тромбоксана и нарушением фибринолиза. 

Полезный антитромбоцитарный эффект АСК возникает при определенных дозах, тормозящих синтез тромбоксана А2. Введение ацетиллсалициловой кислоты в более высоких дозах ингибирует образование сосудорасширяющего простациклина.

«Эффект возврата» более выражен при приеме низких доз АСК, поскольку увеличивается выработка тромбоксана и снижается уровень простациклин. Прекращение приема аспирина может увеличить риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с относительно низким риском развития кровотечения, если лечение АСК продолжается.

Как образуются тромбы

Изменения в организме и принципы диеты

Атеросклероз и гипертоническая болезнь — основные причины инфарктов, инсультов. Какие же изменения происходят с организмом при развитии сердечно-сосудистых заболеваний?

Повышенное давление «изнашивает» стенки сосудов. Они становятся более плотными. Возникают аневризмы (расширения просвета), стенка в этих местах истончается и может легко «рвануть» при колебании артериального давления.

Процесс образования атеросклеротических бляшек на стенках сосудов начинается уже в младенчестве, но их размер и стабильность зависят от возраста, образа жизни, наследственных особенностей. Тренд на негативное отношение к холестерину уже отходит в прошлое, но стереотип, что «лучше без него» все еще жив. Эндокринологи говорят, что около 85% циркулирующего в крови холестерина синтезируется в организме клетками печени и лишь около 15-20% поступает извне.

Жиры – это не только «наполнитель» холестериновых бляшек, но и материал для построения всех клеточных мембран, гормонов. Это витамины и естественная защита внутренних органов от смещения (амортизация), а самого человека – от переохлаждения. Значит, полный отказ от животной пищи может не улучшить, а ухудшить состояние здоровья. Но что можно изменить? Можно повлиять на количество и состав жиров, поступающих в организм.

Говоря о повреждении стенок сосудов при гипертонической болезни, атеросклерозе, надо вспомнить о белках коллагене и эластине. Они отвечают за их упругость и эластичность, гладкость внутреннего слоя стенки сосудов. Развитие атеросклероза приводит к тому, что стенки сосудов становятся более жесткими, поток крови уменьшается, сердцу «приходится» прикладывать больше усилий, чтобы протолкнуть необходимый объем. Ухудшается кровоснабжение, растет нагрузка на сердце. Процесс восстановления сосудистой стенки связан не только с достаточным количеством белков в пище, но и с наличием аскорбиновой кислоты, принимающей участие в синтезе своих структур организма.

Углеводы нужны организму, в первую очередь, как быстрый способ восполнения энергии. Но избыточное количество сахаров никуда не «уходит»: они становятся материалом для жиров. Вес человека растет, вместе с ним увеличивается нагрузка на сердце.

Согласно последним рекомендациям ВОЗ, количество поваренной соли (или хлорида натрия), которое человек получает в сутки, не должно превышать 5 г. Большее количество приводит к отекам, повышению нагрузки на сердце. К сожалению, люди привыкли считать солью лишь содержимое солонки. Они забывают, что хлорид натрия может с легкостью «спрятаться» в майонезе, кетчупе, куске колбасы или даже в творожном сыре.

Перечислив изменения, которые происходят в тканях, можно сказать, что диета для сердца и сосудов должна отвечать следующим требованиям:

1. Снабжать организм всеми питательными веществами.

2. Не выходить за пределы рекомендованной суточной калорийности.

3. Предотвращать задержки жидкости (отеков).

4. Содержать минимальное количество «вредных» жиров.

5. Обеспечивать организм достаточным количеством белка.

Витаминотерапия, прием минералов и микроэлементов оправданы лишь в тех случаях, если рацион не обеспечивает поступление их с пищей в достаточном количестве.

Отдельного внимания заслуживают калий и магний: эти ионы благотворно влияют на сердце, «успокаивают» нервную систему. Это означает, что нужно позаботиться о включении продуктов, богатых ими, в свой рацион.

Чем «прикрыть» печень?

Гепатопротекторы — препараты-«защитники» печени. Они способны устранить вредное влияние лекарств.В России зарегистрировано почти 700 таких препаратов. Они восполняют дефицит веществ, необходимых для обезвреживания токсичных продуктов обмена лекарств, препятствуют разрушению клеточных мембран, устраняют воспаление, улучшают кровообращение в печени и отток желчи, замедляют развитие фиброза и уменьшают его.

Есть несколько групп препаратов, которые восстанавливают здоровье печени, подорванное лекарствами:

• препараты силимарина (из расторопши пятнистой)
• эссенциальные фосфолипиды
• препараты других групп – адеметионина, желчных кислот, аминокислот, глицирризиновой кислоты
• их комбинации.

Каждый из препаратов имеет свои показания и ограничения

Важно помнить, что только грамотный врач после обследования может назначить оптимальный курс лечения по вашей проблеме

Как подготовиться к приему

К кардиологу люди идут по разным причинам: впервые обследоваться, провести профилактический осмотр, либо контролировать состояние после лечения, операции. Отсюда и подготовка будет соответствующей.

Она включает в себя:

• точно сообщить врачу о своих симптомах, когда они возникают и когда проходят, каков характер боли и т.д.;
• сообщить врачу о наличии заболеваний сердца и сосудов у ближайших родственников;
• взять с собой предыдущие исследования, которые были сделаны в поликлинике, больнице или врачами скорой помощи;
• прийти на прием выспавшимися, избегать стрессов в день приема и накануне.

При некоторых заболеваниях сердца напротив нужны провоцирующие действия, чтобы увидеть признаки патологии при обследовании. В этом случае нужно следовать рекомендации врача.

Часто встречающиеся симптомы и патологии в кардиологии:

• Боль за грудиной
• Заболевание сердца у взрослых
• Перикардит
• Стенокардия
• Эндокардит
• Перикардит
• Тахикардия
• Сердечная одышка
• Аневризма аорты
• Аритмия
• Боль в правом подреберье
• Чувство нехватки воздуха
• Перебои в работе сердца
• Отеки на ногах
• Одышка
• Жжение за грудиной

Зачем выписывают глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГКС) — это гормоны, вырабатываемые в естественных условиях корой надпочечников

Препараты ГКС служат важной частью фармакотерапии многих воспалительных, аллергических и иммунологических заболеваний. Вот лишь некоторые возможные эффекты глюкокортикоидов:

• снижают уровень лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, базофилов в  крови, усиливая образование нейтрофилов;
• оказывают противошоковое действие, включая облегчение боли;
• повышают уровень глюкозы, понижают чувствительность к инсулину;
• ускоряют катаболизм белков;
• повышают ассимиляцию жиров в тканях;
• способствуют задержке Na, Cl, воды и выведению K и Ca;
• тормозят воспалительные процессы и т. д.

Такие лекарства могут назначаться на длительный период, но их постоянное применение чревато риском развития серьезных побочных эффектов. Например, может начаться остеопороз, развиться язвы слизистых ЖКТ, гипергликемия, ожирение, катаракта и др. 

Последствия отказа от глюкокортикоидов

Незамещение глюкокортикоидов связано с гипоталамико-гипофизарно-надпочечниковым (HPA) ингибированием (подавлением). Экзогенные ГКС ингибируют кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH) и кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) на основе отрицательной обратной связи. 

Глюкокортикоиды

АКТГ отвечает за секрецию кортизола и оказывает трофическое действие на надпочечники. Угнетение секреции АКТГ приводит к гипоплазии или даже атрофии надпочечников, что в случае внезапной отмены ГКС может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность. 

Резкое прекращение приема ГКС может также закончиться обострением симптомов основного заболевания и появлением неспецифических симптомов отмены — анорексии, слабости, тошноты, рвоты, болей в животе, мышечно-суставной боли, лихорадки, низкого кровяного давления.

В механизме формирования этих симптомов постулируется снижение центральной трансмиссии норадреналина и дофаминергических веществ, повышение концентрации цитокинов, простагландинов, возопрессина. 

Системный прием ГКС в однократной утренней дозе или иногда через день снижает риск атрофии надпочечников, но не устраняет ее полностью. Такая побочная реакция может возникать при приеме некоторых ГКС (особенно преднизолона, бетаметазона или гидрокортизона), поэтому при гастроэнтерологических условиях по определенным показаниям предпочтителен будесонид.

Считается, что длительное применение ГКС в высоких дозах связано с более высоким риском ингибирования оси HPA, но возвращение ее функции показывает большие различия. Изменения реактивности оси HPA у отдельных пациентов могут быть связаны с однонуклеотидными полиморфизмами (SFP), возникающими в минерало- или глюкокортикоидных рецепторах. 

У большинства пациентов после прекращения приема длительно применяемых экзогенных ГКС функция оси HPA нормализуется в течение нескольких недель. У некоторых людей повышение АКТГ наблюдается позже (в течение 2-5 месяцев), а полная нормализация уровня кортизола происходит через 6-24 месяца, что связано с более медленным восстановлением кортикальной ткани надпочечников.