Системный дисбаланс
Врач-онколог, кандидат медицинских наук Евгений Черёмушкин в интервью RT пояснил, что одна из ключевых мер в сфере борьбы с раком — информирование пациентов. Эксперт привёл пример Японии: страна находится на первом месте в мире по уровню заболеваемости этим недугом, но власти буквально обязали население страны регулярно проходить диагностику.
«И удалось достичь прекрасных результатов. Эту работу нужно вести системно», — считает Черёмушкин.
Комментируя ситуацию Дарьи Стариковой из Апатит, эксперт отметил, что это отнюдь не единичный случай, хотя благодаря новым методикам и препаратам российским специалистам в целом удалось добиться снижения смертности от рака.
Проблемы диагностики
В России проводится немало научных исследований, направленных на совершенствование методик лечения рака. Например, сотрудники научного центра при Томском политехническом университете совместно с врачами Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии разработали специальные микроконтейнеры для доставки препаратов прямо в раковые клетки. Контейнеры сделаны из нетоксичных материалов, разлагающихся в тканях без вреда для организма. С помощью этой разработки в перспективе можно снизить побочные эффекты от раковой терапии для пациентов.
Применение новейших технологий и профессионализм российских врачей позволяют добиваться снижения смертности онкобольных в крупных медучреждениях. Как рассказал в марте прошлого года RT глава ФГБУ «НМИРЦ» Андрей Каприн, сотрудникам центра удалось добиться снижения смертности пациентов на 30% всего за год — хотя сюда поступают больные с самыми тяжёлыми и сложными формами заболевания.
Однако серьёзной проблемой остается первичная диагностика рака. Большой резонанс вызвал случай Дарьи Стариковой — жительницы города Апатиты, которая обратилась к президенту России Владимиру Путину во время прямой линии. Из-за сокращения числа специалистов в городских медучреждениях онкологический диагноз не был поставлен девушке вовремя и болезнь перешла в запущенную стадию.
Сокращение профильных специалистов в небольших поликлиниках и больницах осуществляется в рамках программы оптимизации системы здравоохранения, согласно которой строятся крупные лечебно-диагностические центры областного значения. При этом программа всеобщей диспансеризации, проводимой во всех поликлиниках страны, не помогает улучшить ситуацию с выявлением онкологических болезней, отмечают эксперты.
Программа скрининга есть в США: там применяют компьютерную томографию, чтобы выявлять у курильщиков рак легкого. А вот в Европе таких программ нет, объяснил эксперт.
Увеличение случаев диагностики рака на ранних стадиях в России Тимофеев связывает с общим прогрессом в области средств диагностики.
Также по теме
«В России есть специалисты экстра-класса»: Вероника Скворцова — в интервью RT
Министр здравоохранения России Вероника Скворцова в эксклюзивном интервью RT рассказала о вкладе России в борьбу с неинфекционными…
«Гораздо чаще стали обследовать людей с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Бывает, что во время исследования выявляется и рак почки, например, — рассказал эксперт. — И такая тенденция отмечается во всём мире, не только у нас. Но это случайные выявления, а тут необходима специальная программа».
Время действовать: от Стратегии к реальной политике
Исходя из анализа положений новой Стратегии и позиции представителей российского и зарубежного экспертного сообщества, можно сделать вывод о том, каким образом будет развиваться политика безопасности РФ в ближайшие годы. Стоит констатировать, что руководство России переходит к созданию уникальной стратегической конструкции. Это уже больше не дом, двери которого открыты для всех, как это было в 1990-е гг. и даже в начале 2000-х гг. Однако это и не классическая «осажденная крепость», которая вынуждена отражать атаки врагов извне со всех направлений, а внутри осуществлять постоянный поиск представителей «пятой колонны», для того чтобы поступить с ними, что называется, по законам военного времени. Хотя многие либеральные эксперты в последние годы пытаются представить Россию именно такой. Скорее, это нечто среднее — крепость, которая приготовилась к длительной обороне и отражению многочисленных атак в военно-политической, экономической, энергетической, технологической, информационной и гуманитарной сферах с Запада. На всех других направлениях ворота остаются открытыми, просто усиливается контроль. Внутри этой крепости не вводится комендантский час, не начинается пресловутая «охота на ведьм», а лишь предпринимаются отдельные меры для наведения определенного порядка, для того чтобы не допустить хаоса и формирования сил, которые могут действовать в интересах тех, кто пытается деморализовать население и защитников крепости (террористические и экстремистские организации, иностранные спецслужбы).
Стоит понимать, что отгораживание от Запада не будет вечным. Как показывает история, отношения России с западными государствами всегда восстанавливались даже после самых серьезных потрясений. Можно ли считать, что сегодня обида РФ и Запада друг на друга сильнее, чем после Крымской войны, Первой Мировой войны и, что мы понимаем друг друга хуже, чем в годы холодной войны? Представляется, что ответ на каждый из этих вопросов должен быть все же отрицательным. Конечно же, сближение рано или поздно произойдет. Оно будет обусловлено и политическими, и экономическими, и гуманитарными причинами. Поэтому главное сейчас не дойти до состояния вооруженного конфликта, что могло бы обернуться катастрофой для всех и существенно замедлить восстановление полноценного сотрудничества на основе взаимного уважения.
России же в настоящий момент принципиально важно подумать не только о внешних угрозах, но и о своих внутренних проблемах. К сожалению, мы сейчас опять начинаем серьезно отставать в технологическом плане в целом ряде областей
Задача остается всё той же, какой ее обрисовал И. Сталин в 1931 г. в своем знаменитом выступлении — в короткие сроки ликвидировать возникшее отставание, исходя из логики «либо мы сделаем это, либо нас сомнут». Пусть и большой ценой, но тогда этого удалось добиться, о чем наглядно свидетельствует победа в Великой Отечественной войне и успехи СССР в освоении космоса. Сейчас это сделать будет даже сложнее, а риски от невыполнения такой стратегической задачи, возможно, будут даже выше, чем в 1930-е гг. Значит, нужно начинать действовать.
С учетом всего вышесказанного, очевидно, что принципиальным вопросом является то, как будет реализовываться Стратегия. К сожалению, в отечественной истории неоднократно бывали ситуации, когда руководство страны принимало важные документы, содержащие справедливые оценки положения дел в государстве и в мире, верно формулировало цели развития и приоритеты государственной политики, но все это оставалось на бумаге. Следовательно, перед Россией стоит задача в ближайшие годы превратить грамотную по своей сути военно-политическую стратегию в успешную политику на стратегических направлениях.
Опасные заблуждения
За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.
| Заблуждение | Правовая реальность |
| Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации | Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало.           Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл. У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи |
| Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности | Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов |
| Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК | ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК. Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ) |
| Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо | Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др. Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл |
| Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами | Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением. Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи |
| Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо | Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года |
Взгляд в будущее
Нормы вступят в силу с 1 июля 2022 года и допустят применение у детей лекарственных препаратов не по инструкции.
При этом надо сказать, что практика и закон все эти годы существовали параллельно друг другу и пересекались разве что в суде, при проверках органов надзора и на конференциях по медицинскому праву. Повальной карательную практику по поводу офф-лейбл назвать нельзя, однако немалое количество приговоров свидетельствует о юридической шаткости подобных назначений, сделанных врачами по убеждению в их законности. Что тут говорить, когда сам Минздрав во всеуслышанье сообщает о якобы допустимости назначений офф-лейбл на основании решения ВК.
30/05/2022, 19:36
Влияние Востока, или Системы нет
Лучезарную картину оказания онкологической помощи нарисовал второй главный внештатный онколог Минздрава «В 2020 и 2021 годах ключевым и очень мудрым решением министерства было продолжение работы профильных онкологических отделений, что позволило не уменьшить объем онкологической помощи. Например, в Швеции сложилась настоящая трагедия из-за того, что в связи с ковидом были закрыты почти все крупные онкологические отделения. С 1950-х годов в Японии каждый год проходят законодательные совещания, посвященные онкологической службе, – и как много они достигли. Теперь и наши онкологи находятся в законодательном пуле».
Л.А. Огуль, первый заместитель Председателя Комитета по охране здоровья (справа)
Академик довольно подробно остановился на новом регулировании производства радиофармпрепаратов, рассказал о достижениях в системе выдачи баллов НМО, подтвердил гипотезу о влиянии Востока на отечественную онкослужбу, однако, в отличие от другого главного внештатного онколога – который большую часть своего выступления посвятил новому порядку №116н, – ни словом не обмолвился о главном нормативном акте этого года.
Депутаты Госдумы, работающие с обращениями граждан, не разделили энтузиазма внештатных онкочиновников.
«Существуют вопросы, требующие решения на уровне Министерства здравоохранения и региональных структур, – заявила – Не во всех регионах есть онкоцентры и специалисты должной квалификации. Человеку ставят этот страшный диагноз, и он начинает хаотичные поиски. Сегодня мы ждем алгоритма маршрутизации от министерства. Важный вопрос – создание федеральных онкоцентров на уровне межрегионального взаимодействия. Отдельная тема – квотирование, пролонгированная квота. Она дорогостоящая, но она должна охватывать весь период, в который пациенту требуется помощь. Не урывками и с понуждением, когда от пациента требуют возвращаться в свой регион за справкой, чтобы продолжить лечение».
Столкнувшись с большим количеством обращений от граждан, пришла к выводу, что стройной системы оказания онкологической помощи у нас нет. «Должна работать система, при которой, как только у человека заподозрили онкологическое заболевание, он не будет ходить по кабинетам чиновников, писать в Госдуму, а сразу попадет в медицинское учреждение, где с ним будут работать и спасать его жизнь», – говорит депутат.
И.А. Яровая, заместитель Председателя Государственной Думы
Ее коллега весьма критически настроен по отношению к законодательным новациям Минздрава и ситуации в целом: «С 1 января началась оптимизация именно в онкологии. Огромное количество вопросов не решено. В конце прошлого года я провел видеоконференцию с онкологами, с экспертами. Они высказывали опасения, что многие пациенты столкнутся с невозможностью получить квалифицированную и необходимую именно им помощь в своем субъекте федерации. Нельзя не сказать о проблеме обеспечения лекарствами – нет соответствующих импортных лекарств, а дженерики, к сожалению, не всегда эффективны».
По словам поставки бесплатных лекарств в больницы уменьшились на 70% в I полугодии 2021 . При этом на 75% выросли закупки этих лекарств аптеками. Иначе говоря, люди вынуждены оплачивать дорогостоящие лекарства из своего кармана.
«Еще вопрос о врачах-онкологах, которых катастрофически не хватает в нашей стране. Здесь необходимо системное решение, и я надеюсь, что у Министерства здравоохранения есть свои предложения», – поднял другую проблему депутат. Он напомнил, что правительство собиралось в 2022 году начать внедрение новой методики расчета размеров оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала. Были выбраны 7 пилотных регионов. Но недавно Минздрав вдруг перенес начало эксперимента на 2023 год. потребовал от правительства «рассмотреть этот вопиющий факт и немедленно приступить к реализации пилотного проекта, потому что врачи и средний медперсонал очень ждут, чтобы их труд оплачивался адекватно».
Болезнь пожилых
Как сообщили RT в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена, за период с 2012 по 2016 год заболеваемость онкологией в России выросла на 14%. При этом смертность увеличилась на 2,7%. Эти данные, в частности, свидетельствуют о том, что система диагностики рака в России улучшилась.
Такой вывод подтверждается статистикой, представленной в докладе ФГБУ НМИРЦ «Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность)». В документе сообщается, что онкологический диагноз был подтверждён в 91,3% случаев. Для сравнения: 10 лет назад этот показатель составлял 81,8%.
По данным статистики, у мужчин и женщин чаще всего рак поражает органы мочеполовой системы, на втором месте у мужчин — рак дыхательных органов, а у женщин — молочной железы. При этом в 2016 году онкологические заболевания у женщин диагностировались чаще, чем у представителей сильного пола, — 325 763 и 273 585 случаев соответственно.
Также по теме
Права, льготы и качество медпомощи: в Росздравнадзоре рассказали, на что чаще всего жалуются россияне
В Росздравнадзоре рассказали RT, с какими вопросами россияне обращаются в ведомство. По данным за первую половину 2017 года, самая…
Согласно расчётам Российского общества клинической онкологии, больше всего случаев онкозаболеваний выявляется в Архангельской, Псковской, Брянской и Курской областях. Эксперты отмечают, что сегодня от рака в России излечивается более половины пациентов.
Однако смертность в России от онкологических заболеваний всё равно выше, чем в развитых странах. Такие данные в июле 2017 года привела вице-премьер Ольга Голодец.
«В России она составляет 124,4 (на 100 тыс. человек — RT)», — отметила Голодец. Она пояснила, что в странах, находящихся на передовых позициях борьбы с раком, этот показатель сегодня держится на уровне 108,1, а лидером в этой борьбе является Япония — там смертность от онкологических заболеваний составляет 93,8 на 100 тыс. человек.
В России раком болеют 3,5 млн человек и ежегодно диагностируется около 600 тыс. новых случаев. Успех лечения зависит в первую очередь от своевременной диагностики. Например, выявленный на первой стадии рак вылечивается в 92% случаев, на второй — в 76%, на третьей — в 56%. А вот четвёртая стадия оставляет шансы на жизнь всего 12% больных.
Известно, что риск онкологических заболеваний значительно повышается с возрастом, одновременно растёт и вероятность летального исхода. По прогнозам ВОЗ, к 2035 году рак будет диагностироваться у 24 млн людей на планете, при том что в 2014 году уровень заболеваемости онкологией в мире составлял примерно 14 млн случаев в год. Это тенденция охватывает многие страны и связана с такими объективными факторами, как рост средней продолжительности жизни, совершенствование методов диагностики и увеличение населения планеты.
По данным Росстата, средняя продолжительность жизни россиян в 2016 году составила почти 72 года (в 2012 году — 70,2 года). Для сравнения: в Китае этот показатель составляет 76 лет, во Франции — около 82 лет, на Кубе — 79,4 года, в Казахстане — 69,4 года.
«Так как средний возраст населения в России не такой, как в развитых странах, для нас корреляция между этим показателем и заболеваемостью раком не так выражена, — пояснил в интервью RT директор Российского общества клинической онкологии Иван Тимофеев. — Но мы тоже сталкиваемся с проблемами в лечении пожилых онкологических больных — это более уязвимая категория, особенно если говорить о людях старше 70 лет. Во многом это происходит из-за установки, согласно которой лечить нужно в первую очередь молодых. При этом рак — это как раз болезнь пожилых».
Хорошая мина при плохой игре
«В целом мы видим разрозненность сети медицинских организаций, – констатирует – Они не представляют собой целостную систему онкологической помощи. Считаем, что это недоработка главных внештатных специалистов. Поступают жалобы на простой тяжелого высокотехнологичного оборудования из-за отсутствия персонала, поломок. По итогам 2021 года 3,4% оборудования не введено в эксплуатацию».
Но при этом, по данным Росздравнадзора, сократилось количество проверок (в 2021 году – 779 плановых и внеплановых проверок, в 2020 году – 1087), обращений и жалоб. Например, в Дальневосточном и Сибирском округах примерно на 50% сократилось число жалоб на доступность лекарственного обеспечения. Претензии к качеству и и безопасности медицинских услуг стали чаще только в Дальневосточном округе (на 16%) и в Уральском (на 4,5%).
Отчет подведа Минздрава России оголяет противоречие между фактами и позицией разработчиков нового онкопорядка. С их слов, предпосылками для создания новых требований стало низкое качество оказания онкологической помощи клиниками вне онкослужбы. Однако это не подтверждается ни обращениями граждан, ни иными юридически значимыми доказательствами. Это дает право усомниться либо в достоверности отчета, либо в мотивах разработчиков.
По данным Минздрава, в 2020 году выявлено 556 тыс. случаев онкологических заболеваний (в 2019 году было выявлено больше – 640 тыс. случаев), из них 3751 – у детей до 17 лет. Под онконаблюдением находились почти 29 тыс. детей.
Президент России Владимир Путин предложил провести реформу отечественной онкологической службы, которая должна затронуть систему профилактических осмотров, переоснащение профильных медцентров и переподготовку кадров.
Vademecum узнал у отраслевых экспертов, чем может обернуться реформа.
Тигран Геворкян, заместитель директора по организации онкологической помощи МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского:
«На мой взгляд, речь идет о той национальной стратегии, которую профессиональное сообщество готовило в течение последних двух лет. То, о чем сказал президент, – основа программы. В конце 2017 года президент уже поручил правительству предоставить до конца апреля конкретные предложения по развитию онкологических диспансеров и системы ранней диагностики рака. Но национальная стратегия – это основополагающий документ, который, на мой взгляд, должен включать все. В этом смысле профессиональное сообщество завершило свою функцию, сейчас программу адаптирует Минздрав. Это нормальный механизм, но мне очень хотелось бы, чтобы те основы, которые мы прописали, не были урезаны исходя из имеющихся ресурсов. В субъектах, где есть техника и, соответственно, другие возможности диагностики, по итогам работы получается самая плохая статистика. Национальная стратегия будет учитывать эти региональные особенности при распределении финансирования».
Дмитрий Борисов, зампредседателя профильной комиссии Минздрава по специальности «онкология»:
«Мы в комиссии разрабатывали проект национальной стратегии по борьбе с онкозаболеваниями. Его рассмотрел Минздрав и попросил доработать экономические аспекты. Мы считаем, что Минздрав, ФФОМС, Минфин и Минэкономразвития должны принять участие в этой работе – просчитывать экономическое обоснование национальной программы силами онкологов не совсем корректно, но эту работу мы все равно ведем. В феврале в Минздраве была подготовлена «дорожная карта» по онкологии, которую министр здравоохранения и представила в правительстве. Насколько мы знаем, в ней использовался и наш проект. Вероятно, на основании этой дорожной карты и будет готовиться программа, о которой говорил президент. В планах Минздрава провести программу по онкологии как составную часть проекта развития здравоохранения до 2025 года, но на наш взгляд, это решение неверно – у онкологии должен быть свои национальный проект.
Мы в своем документе предложили нормализовать законодательную базу, организовать системы взаимодействия врачей на разных уровнях оказания медпомощи, провести мониторинг качества работы службы, привели статистические показатели, по которым должна оцениваться работа онкослужбы, к стандартам ВОЗ. Необходимо следить за скринингом трудоспособного населения – более 40% всех диагнозов и смертей приходятся именно на эту группу. Это не значит, что не нужно лечить людей других возрастов, но мониторинг этой группы населения должен быть критерием оценки качества работы. Также наш проект предполагает механизмы софинансирования модернизации оборудования и организации лекарственного обеспечения. Сейчас парадоксальным образом регионы закупают препараты, для назначения которых требуются специальные исследования, которые, конечно, не проводятся. Для кого тогда закуплены эти лекарства?»
Алексей Беляев, директор ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова»:
«Сотрудники НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова участвовали в разработке нацпрограммы по борьбе с онкологическими заболеваниями. Мы предложили оптимизировать диспансеризацию таким образом, чтобы она содержала в себе скрининг основных онкологических заболеваний с широким охватом целевых групп населения, входящих в зону риска. Подобные пилотные программы мы уже внедряем в Северо-Западном федеральном округе. Для того чтобы реализовать проект, необходимо оценить материально-техническую и кадровую обеспеченность онкологической службы в регионе – достаточна ли она для выполнения задач по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации при онкологических заболеваниях. Мы разработали специальные анкеты для аудита. Основная информация по округу будет собрана до середины марта 2018 года».
Как сообщалось ранее, президент России Владимир Путин заявил, что необходимо реализовать общенациональную программу по борьбе с онкологией и увеличить расходы на здравоохранение как минимум вдвое. Подробнее читайте: .