Применение препарата прамипексола с длительным высвобождением на ранней стадии БП
Разработка новых лекарственных форм противопаркинсонических препаратов, обеспечивающих их длительное высвобождение и допускающих однократный прием в течение дня, не просто делает лечение более удобным, но и, улучшая приверженность пациентов лечению, повышает долгосрочную эффективность терапии. Кроме того, при медленном высвобождении препарата в течение суток достигается более стабильная его концентрация в крови, что может обеспечить его лучшую переносимость и эффективный контроль симптомов заболевания в течение всего дня (как в дневное, так и в ночное время).
Новая лекарственная форма прамипексола с длительным (контролируемым) высвобождением, предполагающая однократный прием в течение дня, применяется в европейских странах и США с 2009 года, а в нашей стране – с 2012 года. Она представляет собой матриксную таблетку, в которой активное вещество равномерно распределено в полимерном матриксе. В желудочно-кишечном тракте матрикс впитывает жидкость и превращается в гель, который равномерно высвобождает прамипексол в течение 24 ч. Поскольку прамипексол хорошо растворяется в жидкой среде, независимо от ее pH, активное вещество высвобождается из матрикса и всасывается на протяжении всего кишечника. Скорость опорожнения желудка и моторика кишечника не оказывают существенного влияния на действие препарата. Параметры всасывания не зависят также от того, принимается препарат натощак или после еды .
При разработке новой лекарственной формы была учтена возможность простого, одномоментного перехода от традиционной формы препарата к новой. Условием этого является то, что равные суточные дозы препарата с немедленным высвобождением (принимаемым 3 раза в день) и длительным высвобождение (принимаемым 1 раз в день) оказывают одинаковое противопаркинсоническое действие. Различие между новой и традиционной лекарственными формами прамипексола заключается лишь в скорости высвобождения активного вещества. Период полужизни прамипексола при применении обеих форм один и тот же, но благодаря контролируемому высвобождению обеспечивается более длительное поддержание терапевтической концентрации препарата в крови .
Эквивалентность действия равных суточных доз препаратов прамипексола с немедленным и длительным высвобождением была подтверждена в целом ряде клинических испытаний.
Следует подчеркнуть особое удобство новой лекарственной формы прамипексола, которую достаточно принимать один раз в день, для пациентов с ранней стадией БП, продолжающих работать. Во избежание побочного действия препарат назначается путем медленного титрования – по той же схеме, что и препарат с немедленным высвобождением. Для этого таблетки прамипексола с длительным высвобождением выпускаются в нескольких дозировках: 0,375, 0,75, 1,5, 3 и 4,5 мг. Лечение начинают с дозы 0,375 мг 1 раз в день, далее при условии хорошей переносимости каждые 7 дней переходят на следующий уровень дозы до достижения оптимального эффекта, максимально до 4,5 мг/сут (таблица 3). После достижения дозы 1,5 мг/сут титрование иногда целесообразно проводить медленнее, так как развитие полного лечебного эффекта может требовать нескольких недель. Рекомендуемая доза для поддерживающей терапии (как на ранней, так и на развернутой или поздней стадиях заболевания) может колебаться от 0,375 до 4,5 мг/сут. Наиболее часто применяемая доза – 3 мг/сут.
Таблица 3. Схема титрования прамипексола с длительным высвобождением.
| Неделя | Доза |
| 1-я | 0,375 мг 1 раз в день |
| 2-я | 0,75 мг 1 раз в день |
| 3-я | 1,5 мг 1 раз в день |
| 4-я | 2,25 мг 1 раз в день |
| 5-я | 3 мг 1 раз в день |
| 6-я | 3,75 мг 1 раз в день |
| 7-я | 4,5 мг 1 раз в день |
Принципы выбора противопаркинсонического препарата
Выбор препарата на начальном этапе лечения проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, трудового статуса, состояния нейропсихологических функций, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента. Помимо достижения оптимального симптоматического контроля, выбор препарата определяется необходимостью отсрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий (таблица 2).
Таблица 2. Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона.
| Препараты | Возможность использования в качестве средства первого выбора | Степень симптоматического улучшения | Нейро-протективный потенциал | Риск побочного действия | |
| Флуктуации и дискинезии | Другие побочные эффекты | ||||
| Леводопа | + | +++ | +? | ↑ | ↑ |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | + | ++ | +? | ↓ | ↑ |
| Ингибитор МАО В | + | + | +? | ↓ | ↑ |
| Амантадин | + | + | +? | ↓ | ↑ |
| Холинолитики | — | + | — | ? | ↑ |
У лиц моложе 50 лет при легкой или умеренной выраженности двигательных нарушений в отсутствие выраженных когнитивных нарушений назначают один из следующих препаратов: агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор моноаминооксидазы типа В, амантадин. При более легком двигательном дефекте может быть назначен ингибитор МАО В, при более выраженном дефекте предпочтительнее начинать с лечения с одного из агонистов дофаминовых рецепторов. Неэрголиновые агонисты (например, прамипексол, ропинирол, ротиготин или проноран) ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бромокриптин, каберголин). При недостаточной эффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы. Рациональна комбинация агониста дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО типа В и амантадина, к которой следует переходить постепенно, добавляя препарат новой группы, если ранее назначенное средство не обеспечило ожидаемого эффекта.
Антихолинергические средства (например, бипериден) показаны при наличии выраженного тремора покоя либо болезненной дистонии при условии сохранности нейропсихологических функций. Их целесообразно добавлять к комбинации агониста дофаминовых рецепторов с ингибитором МАО В и/или амантадином, если она у пациента относительно молодого возраста не обеспечила подавления тремора в той степени, в которой это необходимо для поддержания его трудоспособности.
Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат леводопы в минимальной эффективной дозе .
У лиц в возрасте 50–70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности когнитивных функций лечение начинают с ингибитора МАО типа В (при легких симптомах паркинсонизма) или одного из агонистов дофаминовых рецепторов. В дальнейшем целесообразен постепенный переход к комбинации агониста дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО типа В и амантадина (при условии хорошей переносимости). Больным после 60 лет антихолинергические средства, как правило, не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов. При недостаточной эффективности комбинации указанных выше препаратов добавляют препарат леводопы в минимальной эффективной дозе (200–400 мг в сутки).
У лиц в возрасте 50–70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и(или) возможность самообслуживания, а также при наличии выраженных когнитивных нарушений и необходимости получения быстрого эффекта лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу. Если небольшие или средние дозы леводопы (300–500 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно могут быть добавлены агонист дофаминовых рецепторов, амантадин и ингибитор МАО В.
У пожилых лиц (старше 70 лет), особенно при наличии выраженного когнитивного снижения и соматической отягощенности, лечение следует начинать с препаратов леводопы. Указанные возрастные границы относительны, и общий принцип скорее заключается в том, что чем моложе больной, тем позже следует вводить препараты леводопы. Кроме того, решающее значение играет не столько хронологический, сколько биологический возраст больных.
Клинические проявления
Все признаки болезни Паркинсона обусловлены разрушением нейронов. Эти клетки выполняют различные функции, от движений пальцев рук до контроля работы внутренних органов. В зависимости от того, какие клетки повреждаются в результате патологических биохимических реакций либо действия внешних факторов, заболевание может иметь различные проявления. При диагностике паркинсонизма выделяют тетраду симптомов, которые могут возникать по отдельности либо в совокупности:
- тремор — дрожание конечностей;
- ригидность — мышечная слабость;
- гипокинезия — снижение подвижности;
- снижение постурального контроля — нарушение равновесия и контроля положения тела в пространстве.
Мышечный тремор — один из наиболее явных симптомов болезни Паркинсона. Его можно заметить уже на начальных этапах болезни, когда остальные клинические признаки не успели сформироваться. Ригидность мышц легко определяется на поздних стадиях паркинсонизма, но на первых этапах может оставаться незамеченной. В ходе диагностики большое значение имеет симметричность тонуса конечностей. Характерная для истинного паркинсонизма особенность — это ассиметричное проявление симптомов.
Гипокинезия — это замедленность движений, а также уменьшение их количества и амплитуды. На ранних этапах этот симптом практически незаметен, но существуют способы его обнаружения. Так, пациента просят выполнить простые движения (согнуть пальцы в кулак). Если выполнить это действие быстро и симметрично не получается, это становится основанием для подозрения на болезнь Паркинсона. На поздних стадиях гипокинезия начинает проявляться в быту. Больному сложно застегивать одежду, принимать пищу, выполнять гигиенические и другие процедуры. Также может нарушаться двигательная функция мимических и жевательных мышц. В связи в этим, у человека появляются нетипичные жесты, речь становится нечеткой.
Кроме изменения состояния мышц, пациента беспокоят дополнительные симптомы болезни Паркинсона, а в некоторых случаях они выходят на первый план. К ним относятся бессонница, неконтролируемое слюнотечение, расстройства пищеварительной и мочевыделительной систем, деменция и другие проявления. Характерным для паркинсонизма также является синдром беспокойных ног — состояние, при котором пациент испытывает дискомфорт в нижних конечностях и постоянно выполняет ими движения для облегчения самочувствия.
Стадии болезни Паркинсона
Патологические изменения в работе центральной нервной системы развиваются поэтапно. На первых стадиях болезнь может протекать бессимптомно, а определить ее самостоятельно можно только тогда, когда признаки становятся более выраженными. Первая классификация выделяет 3 степени развития паркинсонизма, обусловленных общей клинической картиной и необходимостью принимать специфические медикаменты:
- ранняя — не требует регулярного приема препаратов, больной сохраняет полную работоспособность;
- развернутая — на этом этапе пациенту уже назначается медикаментозное лечение, но можно сохранить физическую способность выполнять любые задачи;
- поздняя — пациент может утрачивать способность к элементарному самообслуживанию, усиливается риск развития осложненных форм.
Существует еще одна классификация, которой пользуются медики всего мира при диагностике болезни Паркинсона (по Хену-Яру). Она различает 5 последовательных стадий патологии:
- первая — можно отметить двигательные проявления, но только с одной стороны;
- вторая — симптомы начинают быть заметными с двух сторон;
- третья — пациент испытывает незначительное нарушение координации движений, походка становится неустойчивой, но человек по-прежнему не утрачивает способность к самообслуживанию;
- четвертая — двигательная активность значительно ограничена, вследствие чего человек нуждается в посторонней помощи для передвижения;
- пятая — человек практически утрачивает возможность передвигаться, постоянно находится в горизонтальном либо сидячем положении.
Признаки болезни Паркинсона у женщин и мужчин идентичны. Кроме того, заболевание может впервые проявляться в любом возрасте, в том числе у молодых людей младше 25 лет
Действительно, в большинстве случаев его диагностируют у пожилых, но на характерные симптомы нельзя не обращать внимание, если они возникли у молодых женщин или мужчин
Лечебная гимнастика
Важным элементом при борьбе с болезнью Паркинсона является и лечебная гимнастика. Она полезна для поддержания тонуса мышц, разработки суставов, улучшения координации движений, укрепления связок.
Особенно полезны упражнения для плечевого пояса, мышц шеи, торса, рук, ног:
- наклоны, повороты головы вправо и влево (главный принцип – упражнения выполняются очень медленно);
- поднимание, разведение плеч;
- круговые движения в плечевых суставах;
- выпрямление ног в коленях (поочередно);
- сгибание пальцев стопы, рук;
- выпрямление спины, прогибы туловища.
Также показана лицевая гимнастика. Врачи рекомендуют пациентам каждый день начинать с таких упражнений:
- Выдвигать язык и двигать им в разные стороны.
- Поднимать и опускать брови.
- Сжимать губы.
На первый взгляд, упражнения простые, но эффективные. Если упражнения делать регулярно, то ряд симптомов, особенно затрагивающих мышцы и суставы, беспокоят существенно меньше.
Кроме классической ЛФК при болезни Паркинсона полезно танцевать. Особенно хороший эффект обеспечивает аргентинское танго. Ведь при исполнении этого танца максимально задействованы разные группы мышц и суставы. При сильном прогрессировании заболевания этот метод борьбы с заболеванием использовать затруднительно, но на 1-й и 2-й стадии болезни его применение очень целесообразно.
Причины
Самая распространённая причина патологии – наследственность. Гибель клеток связана с активацией апотоза – механизма, который запрограммирован генетически. У 20% пациентов с болезнью Паркинсона есть или были родственники, знакомые с данным недугом. В группе риска – лица с изменениями в одном из генов (ген PARK2).
Существенная проблема состоит в том, что передача заболевания через гены – аутосомно-рецессивная, а это значит, что проявляется она, как правило, не напрямую от родителей к детям, а через поколение и даже несколько поколений. И многие не подозревают об опасности А ведь если в роду был человек, который страдал этим заболеванием, должны быть регулярные обследования организма в неврологическом «срезе»: особенно после 50-ти лет.
Но кроме наследственного фактора есть и другие провокаторы развития болезни:
- Прием ряда лекарств. Как показывает практика, к заболеванию могут привести антидепрессанты нейролептики (метоклопрамид), резерпин, антагонисты кальция (дилтиазем), препараты лития. Вот почему эти препараты являются рецептурными и их приём требует строгого контроля врача. При этом, если бы препараты были действительно опасны, естественно, их бы никто не назначал. Всё очень индивидуально.
- Всевозможные травмы (особенно опасны сотрясения головного мозга).
- Энцефалиты – вне зависимости от того, какую природу они имеют – вирусную или бактериальную. В обоих случаях высоки риски повреждения структуры вегетативных ганглиев – скоплений мультиполярных нервных клеток
- Другие заболевания. Провокаторами могут выступить злокачественные образования, эндокринные патологии, атеросклероз.
Для диагностики болезни Паркинсона применяют несколько способов:
- Визуальный осмотр.
- Функциональная диагностика: метод клинико – акселерометрической дифференциальной диагностики тремора (дрожания), ультразвуковая транскраниальная сонография (ТКС), томография.
- Лабораторные анализы (крови, мочи).
Ряд из этих способов диагностики – базовые, первоочередные, ряд – вспомогательные уточняющие.
Первоочередно пациенту с подозрением на болезнь Паркинсона показан визуальный осмотр неврологом, лабораторные анализы, клинико – акселерометрическая дифференциальная диагностика тремора и ультразвуковая транскраниальная сонографиия.
Визуальный осмотр
При визуальном осмотре обязательно изучается характер дрожания пальцев. Если это действительно болезнь Паркинсона, то чаще всего срабатывает правило «переката пилюли»: пациенту кажется, что пальцы не просто дрожат, а между ними перекатывается некий объект похожий на таблетку. Кроме того, тремор несимметричен. На одной из рук он более, на другой –менее выраженный. Очень часто на начальной болезни по характеру тремора можно определить: нужно продолжать диагностировать именно болезнь Паркинсона, или же у пациента – болезнь Вильсона-Коновалова, сопровождающаяся нарушением метаболизма.
Также выполняется детальный анализ походки. Врач просит пациента пройтись по кабинету и наблюдает за скоростью. В группе риска – пациенты, у которых при движении вперёд наблюдается явное ускорение. Таким образом, пациенты невольно пытаются компенсировать сложности с удержанием равновесия.
Функциональная диагностика
Самые эффективные — ультразвуковая транскраниальная сонография и Клинико- акселерометрическая дифференциальная диагностика. Они помогают не просто подтвердить или опровергнуть наличие заболевания, но и верно подобрать лечение, в том числе, дозировку.
Ультразвуковая транскраниальная сонография помогает определить, какая площадь нервных клеток мозга поражена и даже предрасположенность к болезни Паркинсона, а акселерометрическая дифференциальная диагностика информативна для анализа динамики тремора.
Томография же при диагностике является вспомогательной. Она показана не для выявления характера болезни Паркинсона, а для отличия её от других патологий и (или) выявления у пациента новообразований, дегенеративных патологий.
По показаниям также может назначаться электроэнцефалография, допплерография, УЗИ брахицефальных артерий. Данные, полученные с помощью этих обследований, также – уточняющие.
Диагностика и лечение ранней стадии болезни Паркинсона
О.С. Левин1,2, А.В. Росинская3
1Российская медицинская академия последипломного образования;2Центр экстрапирамидных заболеваний (Москва);3Кабинет экстрапирамидных расстройств Приморской краевой клинической больницы №1 (Владивосток)
Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью и/или тремором покоя, а также с позднее развивающейся постуральной неустойчивостью и широким спектром немоторных нарушений, включая вегетативные, психические, диссомнические и сенсорные симптомы. В качестве основного звена патогенеза БП рассматривается формирование нейротоксических агрегатов небольшого пресинаптического белка альфа-синуклеина (основного компонента телец Леви) сопровождающееся гибелью пигментированных нейронов вентролатеральных отделов компактной части черной субстанции. Однако в последние годы установлено, что с поражением черной субстанции коррелируют лишь основные двигательные симптомы паркинсонизма, в то же время дегенеративный процесс при БП вовлекает и другие группы нейронов в различных зонах головного мозга, а также и в периферической нервной системе, что лежит в основе многочисленных немоторных проявлений болезни .
Причины
Основная причина заболевания – это отмирание нейронов в области головного мозга, которая отвечает за координированное действие мышц и мышечный тонус. Также отметили недостаток дофамина в этой области мозга, который вызывает такие симптомы, как тремор и мышечная скованность. А вот факторов риска или предпосылок довольно много. Они не обязательно напрямую приводят к развитию заболевания, но значительно повышают его вероятность.
Выявить точную причину может только врач-невролог после полноценного обследования.
Наши врачи
Новикова Лариса Вагановна
Врач-невропатолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 40 лет
Записаться на прием
Беликов Александр Валерьевич
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Стаж 22 года
Записаться на прием
Панков Александр Ростиславович
Врач-невролог
Стаж 41 год
Записаться на прием
Диагностика
МРТ головного мозга
Стоимость: 14 000 руб.
Подробнее
Сначала врач собирает анамнез. Пациенту задают такие вопросы:
- Как давно появились первые симптомы и как быстро они прогрессировали?
- Усиливается ли тремор в покое?
- Есть ли наследственные предпосылки к развитию заболевания?
- Работает ли пациент на производствах с повышенной токсической опасностью?
- Принимает ли пациент лекарственные препараты, повышающие риск развития паркинсонизма?
- Были ли в недавнем прошлом тяжелые эпизоды инфекционных заболеваний?
- Были ли травмы головы?
Затем врач проводит стандартный для подобных жалоб неврологический осмотр: оценивает походку, мышечный тонус, характер тремора и т.д.
Следующий этап – фармакологический тест. Он заключается в назначении пациенту препарата на основе дофамина или аналогичных веществ. Если есть паркинсонизм, то это способствует снижению симптоматики.
Нередко требуется консультация психолога для оценки когнитивной и эмоциональной сферы. Обычно для этого используют стандартные тесты и опросники.
Подтвердить диагноз можно на – обследование покажет патологические участки в области, отвечающей за мышечный тонус и координацию. Эти высветленные участки показывают отмершие нейроны. МРТ позволяет также подтвердить или исключить опухоль.
Диагностика заканчивается постановкой диагноза, в соответствии с которым назначают лечение.
Лечение паркинсонизма
Лечение сходно и для синдрома Паркинсона, и для болезни Паркинсона. Главное отличие заключается в том, что при синдроме требуется установить причину и начать лечение основного заболевания.
Рекомендуются следующие методы лечения:
- Назначаются препараты с содержанием дофамина или его предшественников.
- Препараты, которые тормозят разрушение дофамина.
- Нейропротекторы – защищают нейроны от гибели.
- Антидепрессанты – при серьезных нарушениях эмоциональной сферы.
- Лечебная физкультура – способна снизить симптоматику на ранних стадиях.
- Методика глубокой стимуляции мозга – применяется не повсеместно, но дает хорошие результаты. Метод заключается в ношении устройства, от которого в мозг идут электроды, стимулирующие соответствующий участок мозга.
Эффективность медикаментозного лечения оценивают по снижению симптоматики. Если консервативная терапия оказалась неэффективной, то назначают хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение: к нему прибегают при неэффективности медикаментозного. Операция называется стереотаксической деструкцией ядер таламуса и заключается в разрушении области мозга, отвечающей за чувствительность. Процедура позволяет снизить симптоматику и вернуть способность к нормальному движению.
В клинике ЦЭЛТ работают квалифицированные неврологи, которые предлагают терапию синдрома Паркинсона. Современные методы диагностики позволяют врачам точно установить причину болезни, а многолетний опыт – назначить максимально эффективное лечение.
- Рассеянный склероз
- Мышечная дистония
Общая информация
Болезнь Паркинсона вдвое чаще поражает мужчин, чем женщин. В большинстве случаев она развивается после 60 лет, но регистрируются случаи раннего начала заболевания (в 30-40 лет), а также ювенильные формы, развивающиеся у двадцатилетних людей.
Существует несколько гипотез формирования патологии. В настоящее время точно доказано, что одним из механизмов ее развития является постепенная дегенерация нейронов и снижение выработки дофамина. Это важный нейромедиатор, участвующий в передаче нервных импульсов. В результате формируется специфический комплекс нарушений, который позволяет легко поставить диагноз.
Стадии развития
В настоящее время врачи выделяют 5 стадий болезни Паркинсона, проявляющиеся определенным комплексом симптомов:
- 0 стадия: отсутствие клинических проявлений;
- 1 стадия: появляются небольшие затруднения движения одной руки, небольшой тремор сначала при волнении, затем в покое; нарушаются обоняние и сон, появляется усталость и апатия;
- 2 стадия: нарушения захватывают вторую руку, появляется дрожание языка и нижней челюсти; слюнотечение; формируется гипокинезия; способность к самообслуживанию сохраняется;
- 3 стадия: скованность и обеднение движений нарастает, мимика почти отсутствует; формируется специфическая походка и поза; во время разговора больной начинает застревать на одном и том же слове; самообслуживание затруднено, но возможно;
- 4 стадия: формируется постуральная неустойчивость, больной начинает часто падать; начинает страдать интеллект, нарастает депрессия; в это время нередки попытки суицида; человеку требуется помощь для выполнения простейших действий;
- 5 стадия: проявления достигают апогея, человек не может самостоятельно садиться, вставать и ходить, прием пищи затруднен из-за нарушений глотания; утрачивается контроль над дефекацией и мочеиспусканием; больной требует постоянного ухода.