Алкогольное поражение печени

Термин «алкогольная болезнь печени» появился в международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в 1995 году. Он достаточно объемен, поскольку включает не одно, а несколько заболеваний, которые сопровождаются нарушением структуры и функции печеночных клеток и объединены единой причиной — длительным употреблением пациентом алкоголя. Некоторые наркологи считают их стадиями.

Поражение печени при алкоголизме достаточно хорошо изучено. Выводы ученых единодушны: главную роль играет не дороговизна и разновидности напитков, а регулярное употребление предельной дозировки в перерасчете на чистый спирт.

Все формы алкогольной болезни печени (сокращенно АБП) имеют одно патогенетическое начало — поступление спирта в желудок, а из него в тонкий кишечник и кровь. Конкретное поражающее воздействие на печеночные клетки развивается разными путями и определяется индивидуальными возможностями организма. Данные патолого-анатомических исследований указывают на то, что у 30% алкоголиков какие-либо изменения в печени отсутствуют.

Общий код АБП для статистической регистрации случаев, согласно международным требованиям — К70.

У кого печень более чувствительна к воздействию алкоголя?

Установлено, что мужчины страдают от алкогольной болезни печени в 3 раза чаще женщин. Заболевание распространено среди людей молодого и среднего возраста (от 20 до 60 лет) и имеет тенденцию к захвату подростков.

Для мужчин критической дозой этанола считается около 80 мл ежедневно. Женщинам достаточно 20–40 г в день, а в подростковом возрасте алкогольное поражение печени наступает при употреблении 15 г алкоголя. Следует обратить внимание, что рекламируемое безалкогольное пиво содержит не менее 5% чистого спирта. Поэтому при увлечении этим напитком молодые люди «добирают» дозу выпитым объемом.

Факторами риска считаются:

• алкогольный «стаж» более 8 лет;
• регулярное употребление этанола, для лиц, делающих перерывы в 2 недели, срок поражения печени удлиняется до 10–15 лет;
• пол — у женщин имеются особенности продуцирования ферментов, расщепляющих этанол, начиная с желудочного сока;
• неправильное питание, недостаток в пище белков и витаминов;
• ожирение, вызванное нарушенным метаболизмом липидового обмена;
• попутное отравление печени токсическими веществами суррогата алкоголя;
• перенесенный вирусный гепатит (у ¼ пациентов с алкогольной болезнью обнаружены антитела, указывающие на вирусный хронический гепатит С);
• наследственная предрасположенность, вызванная определенной генетической мутацией, привязанной к нарушению продуцирования ферментных систем, расщепляющих этиловый спирт, по этой же причине более подвержены алкоголизму жители Юго-восточной Азии, Китая;
• перегрузка печени железом из-за усиления всасываемости этого электролита в кишечнике, процесса гемолиза, повышенной концентрации в некоторых спиртосодержащих напитках.

Женщины менее устойчивы к потребляемой дозировке

Характеристика форм по механизму развития

Биохимический процесс распада этанола в организме начинается с его попадания в желудок. Здесь четвертая часть дозы превращается в ацетальдегид, благодаря наличию в желудочном соке фермента алкогольдегидрогеназы. Именно из-за его низкой активности у женщин и лиц монголоидной расы увеличена чувствительность к сравнительно невысокому объему принятого алкоголя.

Всасываясь через стенку кишечника в кровоток, спирт поступает во все жидкие среды организма (кровь, спинномозговую жидкость, мочу, сперму). Венозной системой из органов брюшной полости этанол доставляется в печеночные клетки (гепатоциты).

Здесь начинается «работа» печеночной фракции алкогольдегидрогеназы. Ее исходом является образование ацетальдегида. Реакция контролируется мощными коферментами. Последующая трансформация ацетальдегида происходит под влиянием микросомальных окислительных систем в цитоплазме гепатоцитов и фермента каталазы, образуется уксусная кислота.

Процессы превращения не обходятся без поражения печени. Ферментные системы истощаются.

Наиболее легким этапом считается жировая дистрофия или стеатоз. Его находят у 100% лиц, злоупотребляющих алкоголем, особенно если одновременно имеется лишний вес и нарушен жировой обмен. Происходит рост триглицеридов в клетках и отложение жировых включений в виде макро– или микропузырьков.

Важно, что это нарушение в печени может пройти бесследно через месяц после полного отказа от алкоголя. Никакими симптомами не проявляется. Продолжение процесса приводит к жировой дистрофии (замещению клетки жировой тканью).

Алкогольный гепатит — более тяжелое поражение печени, носит воспалительный характер. Протекает в острой или хронической форме. В центре печеночных долек под воздействием ацетальдегида появляется лейкоцитарная инфильтрация, клетки разбухают, в них различают гигантские митохондрии, в цитоплазме образуются гиалиновые белковые включения (тельца Мэллори).

Раньше этот вид белка называли «алкогольным гиалином»

Установлено, что гиалин образован самой клеткой из эпителия при нарушенном процессе синтеза и является по составу цитокератином. Патологический белок скапливается около ядра клетки и сопровождается необратимыми изменениями. Фиброз в виде коллагеновых волокон локализуется в центре и в области синусов. Внутри клеток выраженная картина жировой дистрофии. В желчных протоках печени — застойные явления.

В поддержке воспалительного процесса и дальнейшем усугублении нарушений паренхимы печени важная роль отводится:

• аутоиммунному типу реакций, выработке антител и противовоспалительных цитокинов на ядра клеток, «алкогольный гиалин» с отложением комплексов иммуноглобулинового характера в структурах печени;
• гипоксии (кислородному голоданию гепатоцитов) в связи со сдавлением приводящих артериальных сосудов отечной тканью.

Важно в диагностике учитывать, что алкогольный гепатит поражает отдельные участки печеночной ткани. Они, в конечном итоге, фиброзируются. Но другая часть способна выполнять свои функции. Поэтому при остром течении есть надежда на положительные результаты лечения на фоне замещающей терапии. Хроническое воспаление ведет к непрерывно прогрессирующей замене гепатоцитов на соединительную ткань, потере органом всех основных функций.

Алкогольный фиброз печени — соединительная ткань разрастаясь не нарушает строения печеночных долек, поэтому часть функций сохранена. В процессе рубцевания имеют значение:

• усиленное производство цитокинов, которое способствует росту клеток фибробластов и коллагена;
• повышенная выработка ангиотензиногена II;
• изменение микрофлоры кишечника, лишние бактерии синтезируют особый эндотоксин, влияющий на процесс фиброзирования.

Насколько быстро стадии поражения печени сменяют друг друга, зависит от особенностей организма (наиболее типичен срок от 5–7 лет до 10–15)

Алкогольный цирроз — отличается диффузным поражением печени, постепенной гибелью гепатоцитов и заменой ткани на рубцы. Структура печени нарушается, дольки замещаются плотными узлами из соединительной ткани. Сначала они небольшого размера, затем формируются крупные образования. При исключении из функционирования более 50–70% гепатоцитов появляются признаки печеночной недостаточности.

Симптомы и проявления

Симптомы алкогольной болезни печени появляются постепенно. Стеатоз у пациентов протекает чаще всего бессимптомно, выявляется случайно. В редких случаях больные чувствуют:

• тупые боли в подреберье справа;
• тошноту;
• общее недомогание.

У 15% наблюдается желтушность кожи.

К снижению аппетита стоит отнестись внимательно

При алкогольном гепатите клиника зависит от формы течения. Острый гепатит возможен в четырех вариантах. Латентный — не имеет симптомов, выявляется только при биопсии печени. Желтушный — самый частый, сопровождается:

• слабостью;
• отсутствием аппетита;
• болями в подреберье справа;
• рвотой и тошнотой;
• диареей;
• потерей веса;
• пожелтением кожи и склер;
• в половине случаев повышается температура до невысоких цифр.

Холестатический — отличается от желтушной формы:

• сильным кожным зудом;
• выраженной желтухой;
• распирающими болями;
• возможностью повышения температуры.

Фульминантный — тяжелая быстро прогрессирующая форма алкогольного гепатита. К болям и желтухе присоединяются:

• проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния);
• токсическое действие на головной мозг;
• поражение почек;
• нарастающая печеночная недостаточность.

Зуд предшествует или сопровождает желтуху

Хроническая форма алкогольного гепатита имеется у 1/3 лиц, страдающих алкоголизмом. Она может протекать в легком, среднетяжелом, тяжелом вариантах. Объясняются персистирующим течением (постепенным) или активно прогрессирующим развитием болезни.

Персистирующая форма обычно проявляется:

• малоинтенсивными болями в подреберье справа;
• потерей аппетита;
• сменой поноса и запора;
• отрыжкой;
• вздутием живота.

При прогрессирующей форме симптомы более яркие, клиника нарастает быстро, сопровождается желтухой, повышением температуры, значительной потерей веса, увеличением печени и селезенки, осложнениями.

Переход в цирроз вызывает нарастание признаков потери функций печени. В практике их делят на характерные синдромы.

Астения проявляется:

• постоянным чувством усталости, утомляемостью;
• выраженной слабостью;
• подавленным настроением;
• нарушенным сном (бессонницей ночью и сонливостью днем);
• отсутствием аппетита.

Диспепсический синдром выражается:

• в снижении или полном отсутствии аппетита;
• приступах тошноты и рвоты;
• метеоризме и урчании в животе;
• нестабильном стуле (понос сменяется запором).
• болезненности по ходу кишечника.

В клинике алкогольной болезни печени различают начинающиеся симптомы печеночной недостаточности по синдрому «малых» признаков, к которым относятся:

• сосудистые точки и «звездочки» на коже лица и других участков тела (телеангиоэктазии);
• покраснение кожи на ладонной и подошвенной поверхности конечностей (пальмарная и плантарная эритема);
• синяки на коже от незначительного придавливания;
• припухлость слюнных желез в околоушной области;
• увеличение конечных фаланг на пальцах рук, уплощение и расширение ногтей («барабанные палочки»);
• возможно укорочение сухожилий ладонных мышц, нарушающее функцию кисти (контрактура Дюпюитрена), при этом под кожей пальпируется безболезненный тяж.

На ногтях у пациентов имеются мелкие белесые полоски (лейконихии)

Из-за снижения синтеза в печени половых гормонов изменяется внешний облик мужчин, его называют «феминизацией», поскольку появляются типично женские признаки:

• жир откладывается на животе и бедрах;
• руки и ноги становятся тонкими;
• снижается оволосение в подмышках и на лобке;
• возможно увеличение молочных желез (гинекомастия);
• яички атрофируются, мужчина не способен иметь потомство, становится импотентом.

Синдром портальной гипертензии — на его симптомы указывают:

• появление и нарастание асцита (увеличенного живота за счет выпота жидкости в брюшную полость);
• симптом «головы медузы» — образуется характерным расширением подкожных вен вокруг пупка;
• значительно увеличенная селезенка;
• расширенные вены пищевода и желудка за счет застоя в зоне, входящей в систему воротной вены.

Симптомы, указывающие на поражение других органов и систем:

• токсическое воздействие ацетальдегида на нервные стволы приводит к периферической полинейропатии, у пациента нарушается чувствительность в конечностях, ограничен объем движений;
• атрофия мышц сопровождается их истончением, слабостью при работе;
• сердечно-сосудистая система реагирует тахикардией, склонностью к аритмиям, одышкой, колющими болями в области сердца, гипотонией за счет снижения верхнего давления;
• поражение головного мозга приводит к энцефалопатии, клинически она проявляется нарушением сознания (от заторможенности до комы), изменением поведения, потерей памяти, раздражительностью;
• присоединение почечной недостаточности сопровождается отеками лица и тела, нарушением мочеиспускания, дизурическими явлениями.

Какие осложнения возникают на разных стадиях?

При продолжении употребления алкоголя у пациентов алкогольный стеатоз обязательно перейдет в следующие стадии: гепатит, фиброз, цирроз печени. Последствиями алкогольного гепатита могут стать:

• поражение головного мозга (энцефалопатия);
• проявления геморрагического синдрома с кровоизлияниями во внутренние органы;
• гепаторенальный синдром, сопровождающийся блокированием фильтрационной функции почек с почечной недостаточностью;
• гипогликемическое состояние;
• бактериальный перитонит за счет присоединения инфекции;
• при хроническом течении — гипертензия в системе воротной вены, асцит.

Развитие осложнений указывает на неблагоприятный прогноз. Стадия фиброза переходит в цирроз печени и сопровождается:

• гипертензией в портальной венозной зоне с кровотечениями из вен пищевода и желудка;
• развитием почечно-печеночной недостаточности;
• анемией;
• выраженным асцитом и отеками на ногах;
• декомпенсацией сердечной деятельности, аритмиями;
• высоким риском перерождения в рак.

Диагностика

Правильно поставить диагноз при алкогольном поражении печени — значит не только выявить характерные признаки, но и связать их с алкогольным анамнезом. Ведь дифференцировать состояние пациента всегда приходится с различными заболеваниями, включая:

• вирусные гепатиты;
• рак печени;
• паразитарные поражения;
• лекарственные и токсические гепатиты возникают при длительном лечении вальпроевой кислотой (препаратом Депакин), антибиотиками тетрациклинового ряда, Зидовудином;
• воспалительные болезни желчевыделительных путей;
• цирроз печени при сердечной недостаточности;
• неалкогольную жировую болезнь.

Противоэпилептическое средство из вальпроевой кислоты назначается длительными курсами

Расспрос пациента помогает выяснить факторы риска и причины поражения печени:

• наличие вредных привычек, дозы и регулярность потребления спиртного;
• перенесенные ранее болезни (вирусные гепатиты);
• давность симптоматики;
• наследственную предрасположенность;
• особенности питания;
• наличие профессиональных вредностей.

В разговоре оценивается психическая полноценность. Лабораторные способы обследования помогают подтвердить нарушенную функцию печени с помощью анализов.

В общем анализе крови:

• снижение эритроцитов и гемоглобина указывают на анемию;
• падение тромбоцитов — на сниженную свертываемость;
• рост лейкоцитов со сдвигом формулы влево и высоким показателем СОЭ — на текущее воспаление, возможно присоединение инфекции;
• эозинофилия — на выраженные аутоиммунные процессы.

Исследование белков плазмы показывает умеренное повышение фракции гаммаглобулинов при снижении альбуминов. Активность ферментных систем печеночных клеток отражается по:

• росту уровня гамма-глутамилтранспептидазы в плазме;
• повышению щелочной фосфатазы;
• увеличенному содержанию трансферрина, переносящего железо;
• изменению соотношения аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз в сторону активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ, АЛТ), в норме коэффициент, определяющий эту пропорцию равен единице, содержание обоих ферментов приблизительно одинаково, на фоне гибели гепатоцитов он становится ниже.

Маркерами фиброза считаются:

• уровень гиалуроновой кислоты;
• проколлаген III типа и коллаген IV типа;
• ламинин;
• матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы.

Эти анализы крови не проводятся в поликлинических лабораториях, а только в специализированных клиниках. Они показывают любой фиброз внутренних органов, поэтому их нельзя считать специфичными для алкогольной болезни печени. Более специфичен повышенный уровень пролина и оксипролина.

При исследовании показателей жирового обмена (липидограммы) отмечается рост триглицеридов, которые и являются основой стеатозных изменений.

В общем анализе мочи имеет значение рост:

• билирубина;
• протеинурия и эритроцитурия (присоединяются при гепаторенальном синдроме);
• лейкоцитов и бактерий, если заболевание осложнилось инфицированием мочевыделительных путей.

Анализ кала показывает изменения копрограммы в сторону появления непереваренных фрагментов пищи, роста жиров, грубых пищевых волокон.

Перечень необходимых анализов и диагностических манипуляций определяется врачами

Инструментальные виды исследования

Среди инструментальных способов подтверждения поражения печени чаще всего используются:

• ультразвуковое исследование — показывает структуру и размеры печени, селезенки;
• эзофагогастродуоденоскопия — дает визуальную картину застоя в венах желудка и пищевода;
• магниторезонансная и компьютерная томография проводится с целью более точного выяснения нарушения структуры паренхимы печени;
• эластография — разновидность УЗИ, оценивает способность тканей к сжатию, выявляет рубцы, участки фиброза;
• холангиография — внутривенным путем вводится контрастное вещество, которое выделяется через желчные протоки, с помощью рентгеновских снимков выявляют причину застоя желчи, проводится только больным с подозрением на желчекаменную болезнь.

Полное подтверждение диагноза и стадии алкогольной болезни дает результат пункционной биопсии печени.

Дифференциальный диагноз с неалкогольным жировым поражением

Неалкогольный стеатогепатит или жировая болезнь печени (НАЖБП) относится к довольно распространенным типам патологии. В разных странах она поражает от ¼ до половины населения.

Наблюдается чаще у женщин возрастом 40–60 лет, у детей при метаболических нарушениях, сопровождающих:

• ожирение;
• гипертензию;
• сахарный диабет;
• гормональные нарушения;
• прием кортикостероидных лекарственных препаратов, противозачаточных средств;
• неправильное питание (как преобладание легкоусвояемых углеводов и жиров, так и резкое похудение при голодании).

Острый жировой гепатоз может спровоцироваться беременностью. К факторам активации болезни относятся:

• хронический панкреатит;
• язва желудка или двенадцатиперстной кишки:
• подагра;
• заболевания легких;
• псориаз;
• системная патология соединительной ткани.

Процесс срыва метаболизма жиров начинается с накопления в печеночной ткани триглицеридов

В норме триглицериды расщепляются с выделением энергии. В условиях патологии их излишнее количество способно:

• откладываться внутри цитоплазмы клеток;
• нарушать целостность клеточных мембран;
• активизировать процессы фиброза.

Больные жалуются:

• на слабость, утомляемость;
• тяжесть и боли в животе;
• головные боли;
• расстройства стула.

В запущенных случаях определяется увеличенная печень и селезенка. Важным отличием являются:

• отсутствие длительного алкогольного анамнеза;
• повышенный вес пациентов;
• значительный рост в анализе крови триглицеридов;
• гипергликемия;
• у 40% больных имеется пигментация кожи в области шеи, подмышек.

Среди клинических проявлений желтуха указывает на сопутствующий гепатит, бывает редко.

Лечение

Лечение алкогольной болезни печени невозможно без прекращения пациентом употребления алкоголя. Обязательно соблюдение диетических рекомендаций по питанию:

• запрещаются острые, жирные, жареные и копченые продукты (мясо, колбасы, соусы, соленья);
• ограничивается соль;
• белок восполняется молочными изделиями, злаками (при энцефалопатии сокращается);
• увеличивается доля овощей, фруктов;
• показана отварная рыба.

Диетическое питание — основа лечения

Медикаментозная помощь

На начальных этапах алкогольной болезни в лечении бывает достаточно:

• применения гепатопротекторов;
• комплекса витаминов;
• лекарственных средств из группы Аденометионина;
• компонентов желчи (урсохолевой кислоты).

Они обеспечивают:

• защиту клеточных мембран печени и клеток головного мозга;
• улучшают отток желчи;
• связывают токсические вещества;
• активизируют процессы регенерации поврежденных участков ткани;
• нормализуют некоторые нарушения психики.

Глюкокортикоиды применяют для подавления аутоиммунных воспалительных компонентов, препятствия рубцовому перерождению тканей печени. Группа препаратов, относящихся к ингибиторам АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), не только понижает артериальное давление, но и оказывает противовоспалительное воздействие, задерживает распространение соединительной ткани. Блокаторы тканевых протеаз помогают приостановить рубцевание.

При наличии портальной гипертензии применяют:

• нитраты — расширяют периферические сосуды и снижают давление в воротной вене;
• β-адреноблокаторы — используют при достаточном артериальном давлении;
• препараты-аналоги соматостатина — подавляют гормональное влияние на сосуды брюшной полости;
• мочегонные препараты — необходимы для выведения лишней жидкости.

При необходимости назначаются антибиотики для подавления патогенной флоры и присоединившейся инфекции. При асците, если не помогают диуретики, проводится парацентез — прокол брюшной стенки троакаром и выведение жидкости.

Хирургические способы

Оперативное лечение применяется для устранения осложнений цирроза печени:

• портокавальное шунтирование обеспечивает дополнительный путь сброса крови в нижнюю полую вену;
• установка шунта между селезеночной и почечной венами;
• перевязка артерий и вен пищевода и желудка при кровотечениях.

Радикальным лечением при тяжелой стадии алкогольной болезни является трансплантация печени. Но она практически не производится.

Прогноз

Исход алкогольной болезни печени определяется стадией, в которой пациент прекратил употребление алкоголя.

Если удалось остановиться при стеатозе, то выполняя советы по диетическому питанию, при поддержке гепатопротекторами и витаминами, печень может обеспечить долгосрочную бесперебойную работу

При алкогольной болезни в нетяжелой стадии отмечается значительное улучшение состояния пациента в периоды отказа от употребления спиртного. Это создает ложное чувство самостоятельной способности поправить здоровье и надежду на излечение.

К сожалению, осмысление пагубного действия алкоголя у большинства людей наступает слишком поздно, когда часть печени уже разрушена и восстановлению не подлежит. В таких условиях даже при полном отречении от спиртного пациент может прожить 5–7 лет. У женщин смена стадий болезни происходит более скоротечно. Алкогольная болезнь печени — яркий пример пагубного отношения человека к дару природы, собственному здоровью.