Кандидоз — это инфекционная болезнь, спровоцированная дрожжеподобными грибами из рода Candida, которые затрагивают слизистую ткань, кожу и внутренние органы. Всего насчитывается свыше 80 видов представителей рода Кандида. Медицинская статистика утверждает, что кандидозом пищевода болеют около 0,7–1,5% из всех больных с нарушениями гастроэнтерологического профиля.
Рост заболеваемости объясняется увеличением людей, страдающих от иммунодефицита, успехами в пересадке донорских органов и иммуносупрессивной терапии, а также длительным приемом антибактериальных препаратов. Генерализованные грибковые инфекции нелегко поддаются терапии и могут приводить к смерти больного (при инвазивных кандидозах смертность, примерно, 34%), поэтому важна своевременная диагностика и адекватное лечение кандидоза пищевода.
Причины
Представители рода Кандида присутствуют в ротовой полости и у здорового человека, но их рост сдерживается бактериями комменсалами. Заражение грибами возможно эндогенным и экзогенным путем. При первом варианте заражение происходит из-за активизации грибов-сапрофитов (как сопутствующее заболевание), а при экзогенном споры проникают извне или при непосредственном взаимодействии с носителем инфекции.
При хорошем иммунитете грибы не показывают патогенных свойств, а при иммунодефиците может развиться системный кандидоз, при котором инфекция поражает полость рта, пищевод, гениталии. Проявится ли системный кандидоз зависит от количества проникшего микроорганизма, его заразности, генетической и видовой принадлежности. Кандидоз пищевода чаще развивается в результате проникновения грибка из слизистой полости рта и зева. Развивается инфекция, если у человека имеются различные патологии физиологических, анатомических и защитных механизмов.
По мнению врачей, причиной эзофагиального кандидоза может стать:
- применение антибактериальных препаратов;
- применение уколов кортикостероидов;
- пониженная кислотность желудочного сока (или прием антацидов);
- алкоголизм;
- сахарный диабет;
- плохое питание;
- пожилой возраст;
- ухудшение сократимости пищевода;
- последствия отравления;
- пересадка органов;
- энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.
Так, при сахарном диабете повышается концентрация глюкозы в крови, что способствует увеличению колонии грибов, поскольку ослаблена функция гранулоцитов. При ухудшении работы паращитовидной железы и надпочечников нарушается кальциево-фосфорный обмен, а это снижает местный иммунитет пищевода.
Из-за малого количества в рационе белка и употреблении низкокалорийной пищи ухудшается функция иммунной системы. При снижении синтеза соляной кислоты микроорганизм начинает усиленно размножаться в желудке, оптимальной для него выступает среда с рН 7,4, а при рН до 4,5 рост грибов невозможен.
Формирование язв происходит нечасто (отмечается, как правило, у больных с гранулоцитопенией)
Механизм развития заболевания
Клиника кандидоза пищевода различна. Сперва на пораженных участках пищеводной трубки появляются единичные белые или желтые небольшие очаги, которые несколько возвышаются над слизистой. Затем эти очаги могут сливаться и формировать плотный налет, а сам микроорганизм внедряется в подслизистую и мышечную ткань, сосуды.
Образование состоит из отмерших клеток слизистой, грибов, бактерий и экссудата. На слизистой пищевода формируются пленки, которые в тяжелом случае способны полностью перекрывать просвет трубки. При микроскопическом исследовании выявляются клетки и нити грибницы. В редких случаях отмирают клетки стенки пищевода, образуются некротизированные участки, что приводит к флегмозному воспалению органа и средостения, а это может привести к смерти.
В зависимости от тяжести течения болезни и от глубины поражения тканей пищевода выделяют три стадии заболевания. На первой стадии болезни видны на слизистой отдельные очаги с белым налетом, а мицелий гриба внедряется между клетками. На второй стадии очаги с налетом сливаются, а нити мицелия прорастают в подслизистый слой пищевода. На третьей стадии нити гриба повреждают мышечную ткань.
Признаки
К признакам кандидоза пищевода относятся:
- дисфагия (затрудненное глотание);
- одинофагия (боль за грудиной при глотании);
- загрудинные боли;
- изжога;
- тошнота, иногда рвота, в которой можно разглядеть пленки (псевдомембраны);
- анорексия;
- диарея (в каловых массах присутствует слизь).
Степень проявления дисфагии колеблется от незначительного затруднения глотания до присутствия резкой боли, в результате чего больной неспособен принимать пищу и воду, что может привести к вторичной дегидратации. Пищеварение может нарушаться в результате поражения грибами желудка и кишечника.
Симптомы заболевания не проявляются у 25-30% людей, страдающих эзофагеальным кандидозом
Осложнения при пищеводном кандидомикозе развиваются редко. Но все же болезнь может приводить к кровотечениям из пищевода или его перфорации, к некрозу ткани и развитию воспалительного процесса в средостении, к формированию кандидомикозного сепсиса, также описано вторичное перекрытие просвета мицетомой.
Диагностика заболевания
Подозрение на развитие кандидоза возникает, если в анамнезе больного присутствуют факторы, которые способны приводить к формированию пищеводной инфекции, а также если отмечаются трудности или боли при прохождении пищевого комка по пищеводу. Иногда для постановки диагноза достаточно провести физикальный осмотр пациента, так как большинство заболевших страдают кандидозным стоматитом или хроническим слизисто-кожным кандидозом.
Наличие данных заболеваний подтверждает диагноз, но их отсутствие не говорит о том, что нет кандидоза пищевода.
Для начальной проверки состояния пищевода обычно назначается рентгенография с контрастным веществом. На ранних стадиях заболевания данное исследование не имеет значимой диагностической ценности, поскольку оно позволяет обнаружить только неспецифические изменения, проявляющиеся при любом виде эзофагита.
Признаками острого воспаления пищевода, вызванного Кандидой, являются патологии слизистой с четкими краями (они могут быть линейные или различной неправильной формы). При поражении больших участков дефекты сливаются, из-за чего они выглядят на снимке как гроздь винограда, а стенки органа становятся «ворсистыми». Присутствие больших язв с ровными краями не подтверждает кандидозный эзофагит.
Также исследование помогает обнаружить нарушение сократимости пищевода и его сужение из-за присутствия псевдомембран. Для большей информативности, как правило, пациентом назначается рентгеноскопия с двойным контрастированием. Эффективность метода достигает 70%. Для выявления пищеводных инфекций может применяться цитологическая щетка или баллонный катетер.
Медицинский инструмент вводится через рот или носовые ходы, а чтобы не произошло контаминации (перекрестного заражения) используется зонд. Взятый со слизистой пищевода образец оценивается в лаборатории, где под микроскопом проверяется наличие разрастающихся дрожжевых клеток, мицелия и псевдомицелия. Методика чувствительна на 88% и специфична почти на 100%.
Даже нормальная рентгеновская картина пищевода не исключает наличие кандидоза
Наиболее эффективным диагностическим методом является эндоскопическое исследование пищевода. При грибковой инфекции на пищеводе обнаруживаются легко снимающиеся рыхлые фиброзные пленки, под которыми воспаленная и отечная слизистая. Во время эндоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. При появлении язв на слизистой многократная биопсия ткани позволяет исключить дополнительные травмирующие слизистую процессы.
Только гистология позволяет установить есть ли инвазия мицелия в глубоких подслизистых слоях пищевода.
Лечение
Фармакология в своем арсенале имеет множество средств, способных уничтожить грибы рода Кандида. Однако лечение кандидоза пищевода, остается проблемой, поскольку некоторые медикаменты оказываются недостаточно действенными, прочие имеют множество побочных эффектов, помимо этого, к антимикотическим препаратам у микроорганизма довольно быстро развивается резистентность.
При лечении грибковой инфекции пищевода, в первую очередь, рекомендуется пероральная терапия, а внутривенные средства применяются только, если есть противопоказания к пероральному приему лекарства. В терапии используются антигрибковые средства одной из трех групп. Наиболее действенными являются азолы. Это могут быть невсасывающиеся азолы (Миконазол, Клотримазол) или оказывающие системное действие (Кетоконазол, Итраконазол, Флуконазол).
Боль в пищеводе при глотании пищи
Как и все средства из группы азолов, компоненты влияют на проницаемость клеточной мембраны патогена, в результате чего нарушается биосинтез эргостерола, что и влечет гибель клетки.
Клотримазол и Миконазол не всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Они назначаются больным при легкой степени поражения пищевода не страдающих от иммунодефицита. Кетоконазол (Ороназол, Низорал) достаточно эффективен и может назначаться больным со СПИДом. Он быстро проникает в органы и ткани, но плохо преодолевает гематоэнцефалический барьер.
Для всасывания лекарства в желудке должна быть кислая среда, если соляной кислоты недостаточно, то биодоступность средства снижается. Также Катоконазол может отрицательно влиять на синтез тестостерона и кортизола. Интраконазол (Споранокс) назначается по 200 мл в сутки, постепенное увеличение дозы приводит к удлинению полураспада препарата, что увеличивает его эффективность.
Всасывание активного вещества уменьшается при увеличении кислотности желудочного сока. Средство может назначаться даже пациентам с почечной недостаточностью. Флуконазол (Дифлазон, Форкан, Дифлюкан, Флюкостат) одинаково всасывается и при повышенной и при пониженной кислотности желудочного сока. Он почти не метаболизируется, а значит, выводится с мочой в неизменном виде.
Препарат не влияет на продукцию андрогенов, проходит через гематоэнцефалический барьер (в ткани мозга), минимально связывается с белками. Период полураспада препарата около 30 часов, следовательно, кратность приема намного меньше, чем других средств из антимикотической группы. Кроме того, Флуконазол улучшает показатели иммунитета.
Побочные эффекты у Кетоканазола, Флуконазола и Итраконазола появляются при повышении суточной дозировки препарата и проявляются они в тошноте, нарушении синтеза стероидов, изменении метаболизма циклоспорина, ухудшении работы печеночных клеток.
Помимо этиотропного лечения кандидоза, может понадобиться поддерживающая терапия, которая может быть даже пожизненной
Следующая группа препаратов, используемая для борьбы с грибком, это антибиотики полиены (Амфотерицин, Нистатин). Действующее вещество объединяется со стеролами клеточных мембран инфекционного агента, что приводит к изменению ее проницаемости и нарушению барьерной функции. Медикаменты на основе нистатина (Антикандин, Микостатин, Фунгицидин) чаще применяются для терапии кандидозного стоматита. Амфотерицин (Фунгизол, Амфостат) вводится внутривенно капельно или перорально.
Период его полураспада 1–2 суток, но поскольку он скапливается в тканях, то при длительном применении срок может возрастать до 15 суток. Медикамент обладает рядом побочных действий, которые хоть и обратимы, но все же ограничивают его применение (он влияет на работу нейронов, гепатоцитов, почек, вызывает местное раздражение и аллергические реакции, диспепсический синдром, лихорадку). Амфотерицин назначают, если лечить азолами нет смысла из-за неэффективности.
Новейшей группой противомикробных препаратов считаются кандины (Капсофунгин). Они способны уничтожить большинство грибов из рода Кандида, поскольку препятствуют формированию стенки грибковой клетки. При лечении грибковой инфекции пищевода сперва назначаются препараты из группы азолов, а если к ним выработалась резистентность, то увеличивается доза медикамента.
Если терапия все равно не дает необходимого результата, то переходят на другое средство из этой же группы или назначают раствор Итраконазола в большой дозе. При отсутствии терапевтического эффекта от приема 400 мг азола в сутки, показан прием Амфотерицина. Длительность медикаментозного курса антимикотическими препаратами зависит от степени поражения пищевода и стадии болезни.
В большинстве случаев лечение длится более месяца.
Помимо специфической терапии, больному рекомендуется:
- прием средств, нормализующих микрофлору кишечника;
- употребление медикаментов, повышающих иммунитет;
- специальную диету;
- народные средства.
Диетическое питание помогает защитить пищевод от механического, химического и термического воздействия пищи, а значит, восстанавливаться слизистая будет быстрее. Из рациона необходимо исключить углеводы, поскольку сахар является питательной средой для дрожжеподобных грибов. Также из меню нужно убрать цельное молоко. Если есть трудности с проглатыванием пищи, то под запрет попадают все продукты и блюда, вызывающие повышенную секрецию желудочного сока и содержащие грубую клетчатку.
Чтобы снять выраженность воспалительного процесса могут назначаться настои и отвары из трав, обладающих противовоспалительным действием (ромашка, тысячелистник, календула, шалфей). У людей кандидоз пищевода может ассоциироваться с молочницей, которая развивается у новорожденных, и они не всегда серьезно относятся к заболеванию.
Но если творожистые образования изо рта младенца можно убрать механическим способом, то грибок из пищевода можно устранить только с помощью достаточно сильных медикаментов, прием которых должен длиться до двух месяцев. Причем даже медикаментозная терапия при катаральном поражении слизистой пищевода является эффективной только в 70% случаев. Поэтому при возникновении неприятных ощущений при глотании или появлении диспепсических расстройств нужно сразу же обращаться к гастроэнтерологу.