Послеоперационная пневмония – это самое частое осложнение в хирургии. Воспаления легких в послеоперационном периоде встречаются более чем в 60% наблюдений, а летальные исходы при этом составляют до 15 %.
Причины развития послеоперационной пневмонии
Непосредственной причиной развития пневмонии после операции являются инфекционные возбудители, которые попадают прямо в дыхательные пути. Обычно инфекции, которые возникают после операции, относят к атипичным.
Наиболее частые возбудители пневмонии после операции:
- стафилококки;
- эшерихии;
- псевдомонады;
- клебсиеллы;
- протей;
- энтеробактер;
- кандиды.
Нозокомиальная или внутрибольничная пневмония плохо поддаётся лечению из-за устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Поэтому гораздо выгоднее экономически проводить профилактику воспаления легких, чем потом начинать сложную терапию.
Провоцирующими факторами развития послеоперационной пневмонии являются:
- застойные явления в малом круге кровообращения из-за долгого нахождения в горизонтальном положении;
- гиповентиляция легких;
- длительное нахождение на искусственной вентиляции;
- лечебно-диагностические манипуляции на бронхах.
Новорожденные, недоношенные из-за недоразвития системы дыхания, люди в старческом возрасте из-за сниженного иммунитета больше подвержены развитию осложнений после операции.
ИВЛ – иногда единственный способ спасти жизнь. Проведение искусственной вентиляции в послеоперационном периоде может длиться от нескольких часов до месяца и более.
Состав поступающего в легкие воздуха тщательно подобран по влажности и концентрации газов, но слизистая бронхов, эпителий все равно постепенно начинает подвергаться патологическим изменениям. Мелкие ворсинки перестают выполнять свою защитную функцию. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы задерживаются на поверхности бронхов и трахеи длительное время, начинают размножаться и вызывать воспаление слизистой.
Проведение бронхоскопий, в качестве профилактики или лечения, обязательно для санации легких при определенных состояниях. Но иногда происходит случайное повреждение внутренней поверхности бронхиального дерева во время манипуляции. Дефекты в слизистой способствуют быстрому развитию бактерий и проникновению инфекции дальше в интерстиций.
Мелкие тромбы из системы нижней полой вены в ветви легочной артерии являются дополнительным провоцирующим фактором развития пневмонии. При тяжелом сепсисе бактериальные эмболы попадают по кровеносному руслу непосредственно в легочную паренхиму. Усложняет течение патологического процесса послеоперационная травма легких. Поражения центральной нервной системы в виде инсультов и травм способствуют снижению нормальной вентиляции легких и развитию инфекции.
При длительном горизонтальном положении после операции часто возникает заброс содержимого желудка в трахею и развивается аспирационная послеоперационная пневмония.
Осложнения после хирургии на сердце и легких
Особенно после операции на грудной клетке, сердце создаются максимально благоприятные условия для развития воспаления. Причины в следующем:
- травма легкого;
- обсеменение из дооперационных гнойных очагов;
- микроэмболии при искусственном кровообращении;
- жесткая фиксация грудной клетки – гиповентиляция.
Угрожающее жизни состояние возникает после удаления одного легкого, если патогенный послеоперационный процесс развивается в единственном здоровом легком. Несостоятельность бронхиального шва и заброс крови в культю может способствовать пневмонии.
Способствуют тяжелому течению послеоперационного периода сопутствующие заболевания бронхо-легочной системы, такие как туберкулез, хронические бронхиты, ателектазы, бронхоэктазы.
После операции на сердце наиболее часто осложнения в виде пневмоний возникают после вмешательств по поводу инфекционного эндокардита. Послеоперационная смертность при этом приближается к 30%.
Факторами, способствующими развитию воспаления легочной ткани после операции на сердце, являются:
- Длительность операции более 5 часов.
- Массивная травматизация окружающих тканей.
- Искусственное кровообращение.
- Гипоксия.
- Гипотермия.
Каждая повторная операция, которая является единственно правильным агрессивным методом лечения многих заболеваний, увеличивает риск развития инфекционных осложнений в несколько раз.
Нередко пневмонии возникают и после полостных операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. Длительный наркоз, массивная кровопотеря, особенно у онкологических пациентов, провоцируют возникновение воспалений.
Анемия, обезвоживание, парез кишечника – все это также может служить факторами риска. Причем после операций на брюшной полости ранние осложнения наиболее часто возникают в первую неделю.
Клинические симптомы и диагностика
Учитывая симптомы первичного заболевания и тяжелое состояние в послеоперационном периоде, возникают большие трудности в диагностике пневмонии. Повышение температуры тела, как наиболее частый симптом острого воспаления легких, может быть связано с множеством других процессов – послеоперационной раной, жидкостным скоплением в зоне резекции. Даже выявление жидкости в плевральных полостях при ультразвуковом исследовании не всегда свидетельствует о наличии воспалительного компонента в легких.
Резкое снижение дыхательной функции и одышкаа всегда должны настораживать. Но только рентгенологические методы могут однозначно решить вопрос о диагнозе.
Изменения, которые свидетельствуют о развитии патологического процесса в легких:
- локальное усиление легочно-бронхиального рисунка;
- облаковидные инфильтраты;
- диффузное усиления бронхо-легочного рисунка.
Выделение возбудителя из мокроты, мазках из зева, а также аспирата из бронхов позволяют точно установить этиологию и подобрать правильное антибактериальное лечение.
Лечение и профилактика в послеоперационном периоде
Терапия послеоперационного периода практически всегда включает назначение антибиотиков в качестве профилактики инфекционного осложнения. Присоединение атипичной флоры, устойчивой ко многим препаратам, затрудняет лечение внутрибольничных пневмоний.
В условиях реанимации и интенсивной терапии проводят активные санации бронхиального дерева, внутривенное введение противовоспалительных препаратов и массивные инфузии, способствующие снижению общей интоксикации. При выявлении массивного плеврального выпота проводят пункционное дренирование с целью аспирации содержимого и расправления легочной ткани.
С учетом основного заболевания методы профилактики отличаются. После операций на сердце и грудной клетке можно рекомендовать применение антисекреторных препаратов для профилактики аспирации, компрессионный трикотаж для предотвращения тромбоэмболии.
Общими являются ранняя активация больных в послеоперационном периоде и физиопроцедуры, если нет противопоказаний. Наиболее доступны два метода самостоятельной профилактики, которые способствуют расправлению легочной ткани:
- надувание воздушных шаров или мячей;
- вдувание воздуха через трубочку в банку, заполненную водой.
Несложные манипуляции позволяют повысить давление в бронхах, увеличить объем легких, что благоприятно сказывается на восстановлении функционального состояния легочной паренхимы в послеоперационном периоде.
