Что делать, если диагнозы расходятся?
Второе врачебное мнение может многое изменить в дальнейшей тактике лечения, иногда исключить онкологическое заболевание, а иногда подтвердить более страшный диагноз — и к этому надо быть готовым. Выданное в частной клинике заключение не обязательно к исполнению государственным медучреждением, его могут проигнорировать. Что же делать?
При серьёзных разногласиях в тактике лечения, если ситуация остается непонятной, можно получить третье и даже четвертое врачебное мнение. Сравните, что говорят разные врачи, чья точка зрения кажется более обоснованной и в какой клинике вы, как вам кажется, получите наиболее эффективное лечение.
Где искать специалиста для второго врачебного мнения?
Просить у лечащего врача порекомендовать кого-нибудь — не лучший выбор, и вовсе не потому, что доктор может обидеться. Просто, скорее всего, он посоветует одного из своих близких коллег, и второе мнение получится не совсем объективным.
В наше время нет никакой проблемы с получением второго мнения. Можно спросить у тех докторов, к которым вы уже прониклись доверием, кого бы они могли порекомендовать для этого. Можно найти специалиста в интернете. Желательно, чтобы это был доктор с большим стажем работы из институтской или просто крупной и авторитетной клиники, чтобы он занимался научной деятельностью, сотрудничал с зарубежными специалистами и пользовался авторитетом у российских коллег. Желательно посмотреть отзывы.
Многие, у кого есть такая возможность, стремятся сразу проконсультироваться с врачами-специалистами из США, Европы, Израиля. В большинстве случаев этот вовсе не обязательно, более того, языковой барьер может привести к отсутствию полного взаимопонимания между доктором и пациентом. Онкологи экспертного уровня есть и в России.
Что такое второе мнение?
Второе врачебное мнение – это консультация у врача той же специальности, что и лечащий врач, с целью уточнения диагноза или коррекции схемы лечения. Такая услуга может включать пересмотр гистологических препаратов (стекол и блоков), результатов обследования.
Если коротко, то это обращение пациента за консультацией к другому доктору, как правило, обладающему более высоким уровнем экспертности по сравнению с лечащим врачом. Лечащему врачу не стоит воспринимать такой шаг как стремление пациента уличить его в непрофессионализме или недобросовестности, а пациенту — стесняться этого шага, так как в нём нет ничего оскорбительного для лечащего врача. Ситуацию хорошо описывает старая народная пословица: «одна голова хорошо, а две лучше».
Получение второго врачебного мнения способно помочь не только пациенту, но и онкологу, который занимается его лечением
У врача появляется возможность узнать мнение более опытного коллеги, увидеть ситуацию под другим углом, обратить внимание на нюансы, которые, возможно, поначалу ускользнули от внимания
Итак, в чём же может помочь онкологическому пациенту второе врачебное мнение?
Стать более информированным. Получить новую информацию о своем диагнозе, состоянии на данный момент, прогнозе. Это позволяет принимать более правильные решения, стать активным участником лечения, более продуктивно взаимодействовать с врачами. Что в конечном итоге, конечно же, способно улучшить результаты лечения.
Подтвердить или уточнить диагноз
Это важно, потому что может сильно повлиять на тактику лечения. В рамках второго врачебного мнения врач может назначить дополнительные анализы и инструментальные исследования
В клиниках часто есть комплексная услуга, которая, помимо консультации онколога, включает пересмотр гистологических стекол и блоков. Пересмотр гистологических и ИГХ-препаратов является целесообразной процедурой, так как случаи перемены диагноза (а иногда и его опровержения) нередки, а именно эти исследования являются основой выработки тактики лечения. То же касается и пересмотра исследований КТ, МРТ и ПЭТ: если заключение выглядит нелогично или не в полной мере описывает картину, следует обратиться за вторым мнением.
Скорректировать программу лечения. Регулярно появляются новые версии протоколов, инновационные препараты. В ряде ситуаций может быть назначено менее агрессивное лечение без потери в эффективности, а иногда — просто более эффективное лекарство или более действенная сопроводительная терапия.
Узнать об альтернативах, сравнить разные схемы лечения. Даже в онкологии может быть выбор, и врачам стоит учитывать личные предпочтения пациента.
По некоторым зарубежным данным, когда онкологические больные обращаются за вторым врачебным мнением, в 65% случаев это приводит к тем или иным изменениям в лечебной тактике. Иногда это может спасти жизнь.
Что служит причиной летального исхода ?
Летальный исход от рака возникает вследствие:
- прорастания опухоли в жизненно важные органы, сосудистую или нервную систему, закупорки артерий раковыми клетками;
- интоксикации продуктами распада ракового образования и развития вторичных заболеваний;
- сепсиса (заражения крови), вызванного снижением иммунной защиты организма.
2Если поставлен диагноз «рак», значит ли это, что человек скоро умрет?
Конечно нет и не стоит накручивать себя. Все зависит от степени агрессивности (злокачественности) новообразования, стадии развития болезни и ответа организма на применяемую терапию.
Можно ли лечить рак народными средствами?
Ни в коем случае. При диагностированном раке не следует тратить драгоценное время на народные средства, БАДы и другие альтернативные способы лечения, эффективность которых не доказана научно.
Дело не только в геноме
Идея, что можно давать персональные советы по питанию и тренировкам на основе ДНК-тестов, происходит из упрощенного понимания работы генов. На самом деле, они не работают в организме изолированно. Десятилетиями мы пользовались грубой аналогией, представляя геном чем-то вроде чертежа со всей нужной информацией, где один ген равен одному белку.
Последние двадцать лет показали, что существуют «регуляторы» влияния генома на конкретный фенотип. Фенотип — это набор признаков, который определяет каждого человека: цвет волос и кожи, наличие или отсутствие болезней, рост мышц в ответ на силовые тренировки, скорость и многое другое.
Все фенотипы контролируются генами. Некоторые из них — только одним геном: например, такие заболевания, как муковисцидоз, болезнь Тея-Сакса и фенилкетонурия (неспособность организма расщеплять аминокислоту фенилаланин) – результат мутации одного гена. Таким образом, главная причина этих заболеваний – «поломка» белка, который выполняет важную функцию в организме.
По другую сторону — фенотипы, которые складываются из взаимодействия множества генов, иногда десяти, иногда тысячи. Метаболизм, тип мышечных волокон, реакция мышц на силовые тренировки и скорость их роста — пример фенотипов, которые контролируются большим числом генов.
Сейчас мы только начинаем изучать механизмы регуляции фенотипов, но уже ясно, что геном – только одна (хотя и довольно важная) часть многослойной системы, которая превращает «цифровую информацию» в сложный организм, которым является человек. Но эти уровни управления отлично демонстрируют, почему простые изменения в геноме, которые могут ассоциироваться с тем или иным фенотипом, — огромное упрощение.
Есть несколько ключевых статистических и биологических факторов, которые помогут лучше понимать результаты ДНК-тестов. Эти тесты находят простые изменения последовательности ДНК размером в один нуклеотид (A, T, G или C), которые называются однонуклеотидными полиморфизмами (ОНП, англ. SNP — single-nucleotide polymorphism). Затем эти одиночные изменения ассоциируются с каким-то фенотипом, но объясняют очень малое количество вариаций, иногда 5-10%. Это означает, что если вы возьмете 5000 человек с признаком А и 5000 человек с признаком Б, этот «генетический маркер» может объяснить фенотип только 50 или 100 человек. А это означает, что 90-95% конкретного фенотипа объясняют другие вещи.
Метаболизм, здоровье, спортивные результаты — это сложные фенотипы, и отдельные однонуклеотидные полиморфизмы, которые могут показать ДНК-тесты, не могут объяснить всю их сложность.
Например, по итогам теста какой-то ОНП показывает, что вам рекомендуется есть больше углеводов, чем жиров. Если он объясняет только 10% вариаций у людей, то 90% основано на чем-то еде — окружающей среде, образе жизни, физической активности и другом, что имеет гораздо большее значение.
Другой важный статистический аспект связан с риском возникновения того или иного заболевания и соотношением вероятности и определенности. Есть генетические мутации, которые напрямую связаны с некоторыми болезнями (синдром Дауна, гемофилия, болезнь Тея-Сакса и другие): как упоминалось ранее, эти мутации всегда приводят к заболеванию.
Но есть разные генетические маркеры, которые увеличивают риски возникновения того или иного заболевания, но совсем не означают, что оно будет. Если по результатам теста у вас повышенный риск болезни Альцгеймера, то это не диагноз, а сообщение о повышенном риске. К примеру, если «средний по больнице» риск возникновения болезни – 20% в возрасте 70 лет, а результат теста говорит, что у вас этот риск выше на 40%, общий риск в вашем случае — 28% (20% х 1,40 = 28%), а не 40%.
В отличие некоторых болезней, вызываемых дефектами в отдельных генах, большинство хронических заболеваний – сердечно-сосудистые, онкологические и др. – контролируются множеством генов, а также факторов, с генами не связанных (биохимические параметры, образ жизни и разные личные факторы риска). Так что вариации ОНП только частично указывают на риск возникновения заболевания, не учитывают множества других факторов и не могут быть точными ().
Атлас локусов генов, участвующих в метаболизме человека, www.natureasia.com
Виды онкологических заболеваний
Раковая опухоль может развиться на любом внутреннем органе, железах внутренней и внешней секреции, на коже, слизистых оболочках и даже в кровеносном русле. В зависимости от патогенеза (механизма зарождения и развития болезни) различают 2 группы опухолевых заболеваний:
- Доброкачественные опухоли. Характеризуются медленным ростом, без рецидивов, проникновения в сосуды и лимфатические узлы, без образования метастазов (дочерних очагов рака). Примеры доброкачественных опухолей: липомы, миомы тела матки, папилломы, невусы (родинки).
- Злокачественные опухоли. Им свойствен быстрый рост и метастазирование в другие органы, ткани и лимфатические узлы.
Виды злокачественных новообразований различаются по типу клеток, из которых происходит развитие опухоли:
- карцинома (рак) – из клеток эпителия;
- лимфома – из лимфатической ткани;
- саркома – из костной, мышечной и/или соединительной ткани;
- меланома – из меланоцитов, пигментных клеток кожи;
- лейкоз – из стволовых клеток костного мозга;
- хориокарционома – из клеток плаценты;
- тератома – из зародышевых клеток.
Ручное управление спросом
Как утверждает , в региональных актах о маршрутизации в перечни медорганизаций «войдут медучреждения любой формы собственности (как государственные, так и частные), которые участвуют в территориальной программе ОМС и имеют соответствующие лицензии».
Но представители медицинского сообщества обоснованно опасаются, что региональные порядки привяжут онкобольных к госклиникам, исключив частный сектор из государственного финансирования.
«Чиновникам это удобно: они таким образом контролируют денежные потоки и через маршрутизацию управляют пациентами и врачами. Если главврач или заведующий лечебной организации сделает что-то не то, обидит чиновника, его исключат из маршрутизации, и его учреждение развалится за один день», – объясняет финансовые мотивы .
Анализ региональных порядков свидетельствует о том, что так и есть: почти во всех регионах онкологическую помощь в рамках ОМС по правилам маршрутизации будут осуществлять только государственные учреждения. Частные организации в региональных приказах об оказании онкопомощи – редкое исключение (в большинстве случаев это ОАО «РЖД-медицина»).
По мнению экспертного сообщества и негосударственных медицинских организаций, этим новый порядок нарушает не только права граждан, но и антимонопольное законодательство и противоречит Федеральному закону от 26.06.2006 №135-ФЗ «О защите конкуренции»: органы исполнительной власти ограничивать выбор организаций, предоставляющих услуги.
Шагом марш, а вышел демарш
Минздрав не просто нарушает право пациента на выбор организации – по сути, он еще и переложил ответственность за это на региональные минздравы и медицинских работников. При этом органы власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья не имеют таких полномочий – определять порядок маршрутизации региона. Точнее, они вправе, но только в отношении медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ. Поставленные перед регионом задачи шире их компетенций, так как они определять нормы о маршрутизации пациентов в отношении не подведомственных медицинских организаций.
Как же отреагировали на эту подачу региональные органы власти?
Фонд «Вместе против рака» получил 49 региональных порядков (имеются в распоряжении редакции), и специалисты «Факультета медицинского права» проанализировали их. Ответ от остальных регионов получен не был, или сообщалось о неготовности документа.
В общих чертах ситуацию можно описать как нежелание регионов выходить за рамки полномочий и брать на себя всю полноту юридической ответственности за предлагаемую Минздравом маршрутизацию онкопациентов.
Это абсолютно закономерно – по сути, после вступления порядка в силу органы власти субъектов РФ стали главными «распределителями онкологических благ» в регионе. Теперь онкобольной по своему желанию не сможет выбрать медицинскую организацию. Врач, выдавая направление, обязан руководствоваться региональным порядком маршрутизации пациентов.
Из-за этого в большинстве региональных порядков при описании маршрутизации сделана какая-нибудь оговорка. Например, «маршрутизация должна соответствовать порядку №116н» (Калининградская область) или «медицинская помощь в субъекте по профилю «онкология» должна соответствовать принципам маршрутизации» (Костромская область). В некоторых документах маршрутизация прямо закреплена в региональных порядках как «рекомендованная» (например, в Республике Коми).
Многие регионы (36) по состоянию на 4 марта 2022 года не утвердили новые порядки маршрутизации и пользуются старыми, утвержденными ранее. Это можно объяснить не только нежеланием регионов повторять серьезную ошибку, допущенную в федеральном порядке, но и тем, что Минздрав еще не согласовал конкретный региональный порядок (по требованиям методических рекомендаций).
В большинстве исследованных регионов не утверждены акты, соответствующие всем положениям п. 28 порядка, а также методическим рекомендациям. В частности, большинство регионов не утвердило перечни медицинских организаций, расположенных за пределами региона.
Возможность направления пациента на лечение в федеральные медицинские организации, находящиеся за пределами региона, указана почти во всех региональных порядках. Но при этом некоторые регионы, например Псковская область, не называют конкретных условий, при которых возможно направить пациента в федеральные центры. Другие регионы, например Санкт-Петербург, ссылаются на приказ Минздрава №1363, который закрепляет перечень условий для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Встречаются и размытые формулировки, например «при наличии показаний к оказанию специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях» (Новгородская область).
В некоторых регионах акты о маршрутизации онкопациентов практически полностью копируют положения порядка №116н (например, в Калининградской области).
Таким образом, регионы не стремятся идти на поводу у Минздрава. То ли не хотят превышать свои полномочия, то ли не готовы нести итоговую ответственность за нарушение прав граждан на выбор медорганизации, то ли требования центра просто неисполнимы в региональных условиях.
Мы обратились в Минздрав России с просьбой разъяснить ситуацию.
Опасные заблуждения
За последние годы сформировался ряд опасных заблуждений о законности офф-лейбл. Пройдемся же по ним тяжелой юридической пятой.
| Заблуждение | Правовая реальность |
| Режимы офф-лейбл вошли (со значком #) в клинические рекомендации, следовательно они законны. Отсутствие препаратов, применяемых офф-лейбл, в стандартах медицинской помощи не критично, так как последние используются для экономических целей, а для врача главным документом служат клинические рекомендации | Несмотря на то, что режимы офф-лейбл вошли в клинические рекомендации нового поколения в соответствии с приказом Минздрава от 28.02.2019 №103н*, это не сделало их использование законным, так как дальнейшей системной регламентации норм не последовало. Именно поэтому схемы офф-лейбл и не вошли в стандарты медицинской помощи (которые, согласно закону**, разрабатываются на основе рекомендаций), ведь в отличие от рекомендаций стандарты являются нормативно-правовыми актами, обязательными к применению. И никакая особая «узкоэкономическая» роль стандартов законодателем не определена. Базовый федеральный закон №323-ФЗ***, Порядок назначения лекарственных препаратов**** и иные акты в совокупности не допускают использование препаратов офф-лейбл. У пациентов младше 18 лет применение препаратов офф-лейбл станет допустимым с 1 июля 2022 года – после вступления в силу федерального закона №482-ФЗ и его подзаконных актов – специально принятых с целью легализации офф-лейбл. Только после этого станет возможно и их включение в стандарты медпомощи |
| Режимы офф-лейбл попали в КСГ. Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС говорит о законности такой деятельности | Оплата назначений офф-лейбл в системе ОМС не говорит о законности такой практики, так как КСГ является системой тарификации медицинской помощи и не регулирует порядок использования лекарственных препаратов |
| Назначения офф-лейбл законны на основании решения ВК | ВК не имеет подобных полномочий. Практика подобных назначений свидетельствует разве что о превышении ВК своих полномочий. Порядок создания и деятельности ВК*****, Порядок назначения лекарственных препаратов****** и иные нормативные правовые акты не содержат указаний на подобные функции ВК. Нередко за полномочие ВК назначать офф-лейбл ошибочно принимается право ВК назначать препараты, не входящие в стандарт медпомощи или не предусмотренные клиническими рекомендациями, в случае индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям (п. 15 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ) |
| Запрещено использование незарегистрированных лекарственных препаратов (офф-лейбл), а использование зарегистрированных препаратов даже не в соответствии с инструкцией допустимо | Офф-лейбл – это применение зарегистрированных лекарственных препаратов не в соответствии с инструкцией. Видов таких назначений более десяти, в том числе использование препарата по показаниям, не указанным в инструкции; без учета противопоказаний, указанных в инструкции; использование препарата в дозах, по схеме, в комбинации, в режиме или по иным параметрам, отличающимся от указанных в инструкции и др. Применение незарегистрированных препаратов не входит в понятие офф-лейбл |
| Инструкции к препаратам не обязательны, так как не являются нормативными актами | Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата обязательна к соблюдению. Она обладает свойствами нормативного характера, так как входит в состав регистрационного досье, согласовывается с Минздравом России в ходе государственной регистрации препарата и выдается одновременно с регистрационным удостоверением. Изменение инструкции, в том числе сведений о показаниях к применению препарата, требует проведения новых клинических исследований и экспертизы качества препарата. Это позволяет квалифицировать использование офф-лейбл как нарушение критериев качества и безопасности медицинской помощи |
| Раз нет четкого запрета на применение офф-лейбл, следовательно оно допустимо | Совокупность норм права свидетельствует о недопустимости назначений офф-лейбл, за исключением такого использования препаратов у пациентов до 18 лет, которое станет допустимым с 1 июля 2022 года |
Опухоли и специфика генетических тестов
Информация, хранящаяся в наших генах, определяет характеристики каждого человека, например, такие как группа крови и цвет глаз. С генами также передаются генетические заболевания, которые мы наследуем от наших родителей или более ранних поколений, и предрасположенность к определенным болезням, например, к раку.
Сам рак не передается от родителей к детям. Однако, если в ДНК потомства обнаружены мутированные гены, вероятность развития рака значительно возрастает.
Мутированный ген
Генетические тесты, проводимые на рак, включают анализ определенных генов, которые могут быть ответственны за развитие определенного типа рака. Часто рак, от которого пострадал член семьи, является показателем риска, который важен для здоровья других родственников. Вот почему генетическое тестирование рекомендуется людям, у которых в семье были опухоли, особенно злокачественные или многоорганные.
Образцы, используемые для проведения генетических тестов, обычно представляют собой кровь из вены на руке или слюну.
Генетические тесты на рак молочной железы и яичников
Один из наиболее распространенных видов рака у женщин — рак молочной железы и яичников. Чаще всего он развивается после 50 лет, хотя заниматься профилактикой рака молочной железы нужно гораздо раньше. Проходить регулярные обследования молочных желез и яичников, делая УЗИ молочных желез и трансвагинальное УЗИ, нужно, начиная с 25-30 лет. После 45 лет ежегодно проводится маммография.
Маммография
Но самую точную и раннюю информацию по рискам рака мы можем получить абсолютно в любом возрасте на основе генетического тестирования. Сделать такой анализ нужно как можно раньше.
Если в семье есть случаи рака груди и яичников или других видов рака, генетические тесты покажут, унаследовала ли женщина опасные мутации. Если это так, медицинские осмотры следует начинать еще до 25 лет.
Большая предрасположенность к развитию рака молочной железы и яичников проявляется в основном в случае мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, иногда также рассматриваются CHEK2, NBS или NOD2.
Генетические тесты на рак простаты
Рак предстательной железы распространен среди мужчин старше 50 лет. Если опухоль обнаружена поздно, в большинстве случаев это связано с плохим прогнозом. Вот почему мужчины, в том числе молодые люди, которым грозит опасность из-за плохой наследственности, должны обязательно пройти генетическое тестирование.
Рак простаты
Ранняя диагностика рака предстательной железы имеет решающее значение в его лечении. Симптомы этого заболевания не очень характерны, поэтому ДНК-тесты помогут определить, не являются ли их основной причиной раковые поражения. На рак предстательной железы влияет мутация генов CHECK2, HOXB13, NBS1 и BRCA1.
Приехали!
Проведенный анализ дает понять – регионы не готовы к таким кардинальным переменам. Создается впечатление, что в рамках подготовки к новому порядку полноценный анализ жизнедеятельности регионов не проводился.
При этом, по мнению Минздрава, изменения позволят развивать онкопомощь в регионах, улучшать профессиональную квалификацию врачей-онкологов на местах, повысить качество медицинской помощи и сократить смертность онкобольных. Однако так ли это на практике? Как много в РФ медицинских организаций, оснащенных всем необходимым оборудованием, лекарственными препаратами и, главное, квалифицированными медицинскими работниками?
Представляется, что сперва следовало создать все условия для оказания достойной медицинской помощи в субъектах РФ и только после решать вопрос о маршрутизации пациентов. Тем более с такой жесткой привязкой к региону, которая, на наш взгляд, в любом случае неоправданна, так как ущемляет право застрахованных лиц на выбор врача и медицинской организации.
Как бы там ни было, реакция регионов дает понять – они едва ли готовы к выполнению команды центрального аппарата. Хотя, может быть, просто берет верх тот известный факт, что строгость российских законов смягчается необязательностью их исполнения. Но главное тут другое – возможность онкологических пациентов получать доступную и качественную медицинскую помощь вне зависимости от региона проживания.