Атипичная пневмония 2002-2003 и covid-19

Эволюция вируса

Филогенез и эволюция MERS-CoV была изучена с помощью полногеномного секвенирования образцов из нескольких географических регионов (приложение). В одном образце, четыре различные филогенетические ветви MERS-CoV были определены у пациентов из Саудовской Аравии в период с сентября 2012 года, до мая, 2013. Однако, к концу периода наблюдения, три из этих ветвей уже не циркулируют, в соответствии с Ro менее 1.
Кроме того, степень различия между этими генетически отличающимися линиями делает маловероятным, что инфекции были результатом одной непрерывной цепи передачи от человека к человеку.

Клинические рекомендации по лечению

Лечение атипичной пневмонии назначается в зависимости от типа возбудителя. Тем не менее оно имеет общие черты.

Как лечить атипичную пневмонию бактериальной природы:

1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики из группы макролидов (азитромицин, эритромицин, кларитромицин) или фторхинолоны (левофлоксацин и другие). Прием препаратов перорально, а при тяжелом течении – внутривенно.
2. Симптоматическая терапия. Направлена на снижение выраженности основных симптомов заболевания и улучшения состояния больного. Она включает в себя снижение температуры тела, коррекцию водно-электролитного баланса (внутривенные инфузии) и кислородную поддержку. При выраженных нарушениях дыхательной функции проводится масочная оксигенация, а при критическом снижении кислорода – искусственная вентиляция легких.

Оценка состояния больного при атипичной пневмонии проводится с помощью пульсометра. Если концентрация кислорода в крови начинает снижаться, то в этом случае нужна срочная коррекция газообмена.

Клинические рекомендации по лечению атипичных вирусных пневмоний предполагают следующее:

1. Противовирусная терапия. При лечении ближневосточного респираторного синдрома использовался Рибавирин и препараты интерферонов. Сейчас эффективность любых противовирусных средств в лечении атипичной пневмонии вирусного происхождения не доказана, а основную роль отводят поддерживающей терапии.
2. Антибактериальная терапия (препараты широкого спектра действия, назначаемые и при других неуточненных случаях пневмонии).
3. Симптоматическая терапия (жаропонижающие и противовоспалительные препараты, ингаляции, внутривенные инфузии, кислородная поддержка, а в тяжелых случаях искусственная вентиляция легких).

При тяжелом течении атипичной пневмонии, вне зависимости от ее этиологии, проводится обязательная госпитализация в стационар.

Механизм развития воспаления

Пройдясь по организму, вирус нарушает способность слизистых трахеи и бронхов к самоочищению, ворсинки дыхательного эпителия частью гибнут. Нарушается выработка качественного секрета, он утрачивает способность держать слизистую нижних дыхательных путей в чистоте. По ночам секреция слизи в бронхах замедляется, и микрочастицы слюны, обильно заселённые пневмококком, беспрепятственно стекают вниз в трахею и бронхи.

Некоторые микроорганизмы, например, часто живущие в кондиционерах легионеллы могут перемещаться вместе с воздухом, их запросто вдыхают, они легко заселяют предварительно повреждённую вирусом слизистую альвеол, где тепло и сыро. Но это второй по частоте механизм инфицирования, на его долю приходится не более пятой части всех воспалений лёгких. Ну и самый редкий вариант, когда микробы приплывают по крови в лёгкие из другого очага воспаления, такое постигает двух из сотни больных.

Для всех этих путей есть общее и главное — это изменение защитных механизмов в слизистых дыхательного тракта, второе — повышенная жизнеспособность обильно размножающегося инфекционного агента.

Родственник атипичной пневмонии?

И всё же поражение лёгких при коронавирусе иногда называют и атипичной пневмонией. В первую очередь, вспоминая такое заболевание, как тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, по-английски SARS), который был впервые зарегистрирован в ноябре 2002 года в южном Китае. За два месяца инфекция распространилась в соседних Вьетнаме и Гонконге, а потом и в других 29 государствах, в том числе и в России. Необычную пневмонию вызвал вирус SARS-CoV, а новую коронавирусную инфекцию – SARS-CoV-2. Названия идентичны, симптомы, на первый взгляд, схожи, вот люди и делают выводы, что это «одного поля ягоды».

– Под атипичной пневмонией понимают воспаления, которые вызываются не типичными бактериями, а вирусами, микоплазмами или другими возбудителями, – поясняет Александр Соловьёв. – У атипичных пневмоний есть свои характеристики протекания заболевания, поэтому их и выделили в отдельную группу. Например, при ТОРС наблюдается повышение температуры тела до 38 градусов и выше, мышечные и головные боли, сухой кашель. Всё это очень похоже на типичную пневмонию, грипп и COVID-19. Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома – MERS-CoV, который впервые выявили в Саудовской Аравии в 2012 году, а в последующие годы и в других странах, также очень схож по симптомам с SARS-CoV и SARS-CoV-2. По сути все три этих заболевания можно называть атипичными пневмониями, но SARS-CoV и MERS-CoV всё же несколько иные, более тяжёлые инфекции с другими исходами.

С тем, что новый коронавирус не совсем корректно называть атипичной пневмонией, согласна и главный научный сотрудник института иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ Ирина Тузанкина.

– SARS-CoV и SARS-CoV-2 имеют схожие названия, но это не одинаковые вирусы. Семейство коронавирусов очень большое, и это просто два его разных представителя, – считает Ирина Тузанкина. – ТОРС имел очень тяжёлое протекание и высокую летальность, но через три года, пока готовили вакцину, этот вирус сам исчез из человеческой популяции. MERS-CoV тоже имеет более тяжёлое протекание заболевания и более высокую смертность, чем COVID-19, но случаи этого заболевания сейчас фиксируются крайне редко. Новый коронавирус же имеет меньшую летальность, но более тяжёлые и разнообразные последствия для здоровья человека. А главное – обладает большой способностью к изменчивости, что позволяет ему так долго и в таких масштабах сохраняться в человеческой популяции.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Тяжёлый острый респираторный синдром: 8 098 случаев заболевания, 774 летальных исхода. Смертность 9,5 процента.

Коронавирус ближневосточного респираторного синдрома: 2 506 случаев заболевания, 912 летальных исходов. Смертность 36 процентов.

Новая коронавирусная инфекция: 194 802 077 случаев заболевания, 4 174 999 летальных исходов. Смертность 2,1 процента.

* По данным Всемирной организации здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

ВАЖНО

Если у вас подтвердился коронавирус и на протяжении трёх и более дней сохраняется температура тела 38 градусов и выше, наблюдается усиление одышки при незначительной физической активности, появились хрипы и боль в груди при дыхании, то необходимо срочно вызывать врача – вероятнее всего, это поражение лёгких.

Опубликовано в №135 от 28.07.2021

Пневмония

Пневмония — это форма острой респираторной инфекции, поражающей легкие.

Легкие состоят из небольших мешочков, называемых альвеолами. Через них кровь обогащается кислородом.

У здорового человека альвеолы чистые. Они при вдохе наполняются воздухом, богатым кислородом. Оттуда через сеть микрососудов кислород попадает в кровь. 

При пневмонии альвеолы заполнены гноем и жидкостью. В таком случае поступление кислорода ограничено, а дыхание вызывает боль и приступы кашля.

Типичная пневмония вызывается бактериальной кокковой флорой.

Атипичная пневмония — заболевание вызываемое нехарактерными возбудителями. Например: микоплазмами, хламидиями, коксиеллами, сальмонеллами, клебсиеллами, а также вирусами.

Атипичные формы пневмонии обуславливают нехарактерное клиническое течение, диагностику и лечение заболевания.

К особенностям распространения относится и факт высокого риска смертности у пациентов старше 50 лет. Летальный исход для этой подгруппы пациентов составляет порядка 50%.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование проводилось в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых, созданном по приказу Минздрава РФ (No171 от 16.03.2020) на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского университета). Основная цель работы центра – организация дистанционных консультаций больных с SARS-CoV-2 инфекцией, потребовавших респираторной поддержки в условиях ОРИТ. Консультативная помощь оказывается круглосуточно без выходных дней ведущими сотрудниками Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в том числе пульмонологами, реаниматологами, инфекционистами и терапевтами. При необходимости привлекаются врачи других специальностей – кардиологи, нефрологи, гепатологи и ревматологи. В соответствии с решением Минздрава РФ лечебные учреждения РФ должны направлять заявки на консультацию всех больных с COVID-19, госпитализированных в ОРИТ, на основании которых сотрудники центра дают рекомендации по дальнейшей тактике ведения, включая противовирусную и антибактериальную терапию, респираторную поддержку и т.п. В заявке на консультацию указываются название лечебного учреждения, демографические данные пациента, анамнез, сопутствующие заболевания, результаты лабораторных и инструментальных исследований, тип и длительность респираторной поддержки, проводимое лечение.

В ретроспективное исследование включали всех пациентов, проконсультированных до 30 апреля 2020 г. Диагноз SARS-CoV-2 инфекции устанавливали на основании выделения РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) со слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Если результаты вирусологического исследования на момент консультации были отрицательными, сомнительными или отсутствовали, то критериями диагноза служили клинические признаки острой респираторной инфекции, осложнившейся острой дыхательной недостаточностью (снижение SpО 2 <92% и необходимость в респираторной поддержке), в сочетании с характерными данными компьютерной томографии органов грудной клетки (двусторонние уплотнения легочнои ткани по типу «матового стекла», ретикулярные изменения на фоне «матового стекла», периферические участки консолидации и перилобулярные уплотнения) при отсутствии других возможных этиологических факторов (рис. 1). Степень выраженности изменений определяли с учетом распространенности и характера поражения паренхимы легких: КТ-0 (отсутствие признаков вирусной пневмонии); КТ-1 (зоны уплотнения по типу «матового стекла» ≤25% паренхимы легких); КТ-2 (зоны уплотнения по типу «матового стекла» с поражением 25-50% паренхимы легких); КТ-3 (зоны уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации с поражением 50-75% паренхимы легких); КТ-4 (зоны уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями с поражением ≥75% паренхимы легких).

Рис. 1. Типичные изменения на КТ органов грудной клетки
при SARS-CoV-2 пневмонии

На основании диагнозов, указанных в заявках на консультацию, анализировали следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт, фибрилляция предсердий, ожирение, сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ревматические аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.п.), злокачественные опухоли, гемобластозы, ВИЧ-инфекция. Чтобы избежать гипердиагностики, ИБС фиксировали только при указании в анамнезе на пересенные острый инфаркт миокарда, стентирование коронарных артерий и/или аорто-коронарное шунтирование. Злокачественные опухоли учитывали, если они были выявлены в течение последних 5 лет. Если в заявке были указаны рост и масса тела пациента, то рассчитывали индекс массы тела, чтобы подтвердить наличие ожирения. Хроническую сердечную недостаточность, указанную в диагнозе, не учитывали в связи с трудностями интерпретации симптомов нарушения кровообращения на фоне острой дыхательной недостаточности и, соответственно, высокой вероятностью гипердиагностики этого состояния.

Что такое атипичная пневмония и чем она отличается от обычной формы

Многие люди не знают, что это такое и какие возбудители являются причиной воспаления.

Атипичная пневмония – это заболевание, характеризующиеся воспалением легочной ткани, но без типичного течения. Такая пневмония отличается своей устойчивостью к лекарственным средствам, а также чаще приводит к осложнениям.

Атипичная форма пневмонии может вызываться следующими патогенами:

• вирусами (SARS-COV, MERS-COV, SARS-COV-2);
• бактериями (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазма, хламидии).

Наиболее тяжелыми по своему течению считаются вирусные пневмонии. Этот вид вызывают коронавирусы, которые могут провоцировать развитие не только легких респираторных синдромов, но и тяжелую дыхательную недостаточность.

Вспышки чаще всего регистрируются у людей, длительное время находящихся в тесном контакте друг с другом. Это могут быть военнослужащие срочной службы, лица, проживающие в интернатах, психиатрических больницах. А также у некоторых групп пациентов, находящихся на длительном стационарном лечении, например у людей с иммунодефицитом (онкологические заболевания).

К факторам риска относят:

• пожилой и старческий возраст;
• иммунодефицит;
• беременность;
• детский возраст до 5 лет;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• хронические заболевания легких;
• курение.

Заболевание имеет ряд отличий от привычного воспаления легких.

Чем отличается от обычной атипичная пневмония:

• более тяжелое течение;
• менее выраженные симптомы или их отсутствие;
• высокая степень заразности, если пневмония вызывается вирусами;
• тяжело поддается лечению.

Виды пневмонии

Классификация заболевания проводится по разным критериям.

По этиологии:

• бактериальная;
• вирусная;
• микоплазменная;
• грибковая;
• смешанная;
• невыясненной этиологии.

По характеру течения выделяют острую пневмонию (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев). Заболевание может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень течения.

В зависимости от того, развилась ли болезнь самостоятельно, или на фоне другой патологии, ее делят на первичную и вторичную. Также выделяют аспирационные, посттравматические, постожоговые, постинфарктные воспаления легких.

Пневмония может быть односторонней и двухсторонней. По степени поражения ее разделяют на:

• очаговую – занимает небольшой очаг легкого;
• сегментарную – поражает один или несколько сегментов легких;
• долевую – захватывает одну долю легкого;
• сливную – несколько очагов сливаются в один крупный;
• тотальную – полностью поражены одно или два легких.

Пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные) и атипичные.

Внебольничные (амбулаторные, или домашние) – возникают вне лечебного учреждения. Они могут вызываться инфекционными возбудителями на фоне нормального или сниженного иммунитета либо развиваться вследствие аспирации дыхательных путей.

Госпитальные пневмонии делятся на ранние, которые развиваются в срок до 5 суток пребывания больного в стационаре, и поздние, развивающиеся не ранее шестых суток госпитализации. Они, как правило, имеют тяжелое течение и устойчивы к антибиотикотерапии. Подразделяются на аспирационные, вентиляционные (после длительного нахождения на ИВЛ), цитостатические (вследствие приема препаратов химиотерапии) и воспаления легочной ткани, развивающиеся после пересадки органов.

Атипичные пневмонии вызываются нетипичными возбудителями (простейшие, вирусы) и имеют отличную от традиционного воспаления легких клиническую картину.

Вирусология

Рисунок 2: Mers-CoV, его репликационная модель и структура генома

• (А) Электронная микрофотография MERS-CoV в большой мембранной вакуоли на периферии клетки. Поверхностные гликопротеины вируса отображены как электрон-плотные ядра, состоящие из РНК-генома, заключенного в нуклеокапсид.
• (В) БВРС-КоВ. Показаны поверхностный гликопротеин (S), трансмембранный белок (E), матричная РНК(М) и нуклеокапсид (N).
• (С) Клетки эпителия воздухоносных путей человека, пораженные БВРС-КоВ, антиген вируса в которых оценен с помощью ИФ (антитела к белкам нуклеокапсида БВРС-КоВ). Зеленым показаны БВРС+ клетки, синим — ядерный (базофильный) краситель. Этот же метод используется для серодиагностики MERS-CoV.
• (D) Жизненный цикл вируса.
• (Е) Геном MERS-CoV состоит из 11 открытых рамок считывания. ОРС 1а и ОРС 1b — кодирование репликации вируса, и последовательность основных структурных белков: поверхностного гликопротеина (S), оболочечного (трансмембранного) белка (E), РНК-матрицы (М) и нуклеокапсида (N).
• ОРС 1b производится из первой рамки считывания ОРС 1а, где также закодирована последовтаельность РНК-зависимой РНК-полимеразы (nsp12), геликаза (nsp13), N7-метилтрансфераза (nsp14), 3′-5′ РНК-репаративный белок с экзонуклеазной активностью (nsp14), 2′-O-метилтрансфераза (nsp16) и специфическая эндонуклеаза U для сем. Nidoviridae (nsp15).
• Геном БВРС-КоВ также кодирует 5 добавочных белков на 3′ конце (3а/b, 4, 5, 8b), которые не имеют гомологии с белками клетки-хозяина или другими вирусами, включая коронавирусы. 4а и 4b являются антагонистами интерферонов, однако функции остальных добавочных белков пока не ясны.

Изображениевыполнили:Изображение предоставлено: .

Неверный диагноз

Следует сразу понять: внебольничная и бактериальная пневмония – одно и то же. Это воспаление лёгких в классическом и правильном понимании, которое вызывается бактериями, в первую очередь – пневмококковой инфекцией.

– Типичная пневмония характеризуется лихорадкой, кашлем, гнойной мокротой, – комментирует «Облгазете» главный пульмонолог Свердловской области Игорь Лещенко. – Это локальное поражение лёгочной ткани, как правило, одностороннее, интенсивное. И мы видим феномен затемнения на рентгеновских снимках: рентгеновские лучи задерживаются за счёт того, что в альвеолах (пузырьковидные образования в лёгких, которые оплетены сетью капилляров и участвуют в акте дыхания. – Прим. «ОГ») нет воздуха.

При этом обычная пневмония связана с переохлаждением организма, поэтому ею чаще всего болеют в холодный период. Однако в Свердловской области с приходом COVID-19 стали диагностировать сотни случаев внебольничной пневмонии в любое время года.

– Заболеваемость пневмонией по числу госпитализированных за последние полтора месяца в нашем регионе увеличилась в пять раз. Больным просто ставят неверный диагноз, – уверен Игорь Лещенко. – Выяснилось, что делается это, как правило, на уровне скорой помощи: врач скорой пишет «пневмония», а в стационаре этот диагноз потом не исправляют даже после проведения всех обследований.

Ведущий эксперт Национальной медицинской ассоциации по развитию экспертной деятельности в сфере лабораторной диагностики Александр Соловьёв убеждён: медики до сих пор ставят неправильный диагноз «пневмония», даже если это явный коронавирус, из-за ложного результата ПЦР-теста. А он может оказаться неверным как из-за неправильного взятия мазка из рото- и носоглотки больного, так и по причине позднего забора биоматериала: через 7–10 дней после заражения болезнь может прогрессировать, но вируса в носу и на поверхности горла человека нередко уже нет.

Прогноз и летальность

Прогноз зависит от типа возбудителя, наличия хронических заболеваний, тяжести состояния пациента, а также своевременности оказания медицинской помощи.

При неосложнённой пневмонии прогноз благоприятный. Но если развивается двустороннее поражение легких, нарастает дыхательная недостаточность, появляется отек легких или присоединяется сепсис, то в этом случае прогноз неблагоприятный и шанс на выздоровление зависит от эффективности лечебных и реанимационных мероприятий.

Атипичная пневмония, вызванная вирусом MERS-COV, провоцировала летальность от 9 до 50%. В особенности у людей пожилого возраста, страдающих заболеваниями легких, сердца, онкологическими болезнями.

От пневмонии, вызываемой вирусом SARS-COV-2 уровень летальности не превышает 4%. Протекает этот тип пневмонии более благоприятно, чем ближневосточный синдром.

Атипичная бактериальная пневмония имеет более неблагоприятный прогноз у людей после 50 лет, так как это связано с низкой сопротивляемостью организма. Наиболее неблагоприятный прогноз носит пневмококковая пневмония. Летальность при атипичной бактериальной пневмонии может достигать 5%.

Несмотря на столь не обнадёживающие цифры, в большинстве случаев атипичная пневмония поддается современным методам лечения.