Метод профессора в.б. ульзибата в системе реабилитации пациентов с детским церебральным параличом

Диагностика ДЦП

Поскольку детский церебральный паралич – это собирательное понятие, точных диагностических критериев для него не существует. В большинстве случаев предварительный диагноз выставляется на основе имеющихся патологических изменений. Насторожить должны:

• Низкий балл по шкале Апгар. Она используется сразу после родов для оценки частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, рефлексов и цвета кожи младенца. Нормой считается 7-10 баллов, а тяжелыми отклонениями – 0-2 балла. 
• Нарушение мышечного тонуса.
• Патологическая моторная активность.
• Задержка в психо-физическом развитии.

Для постановки окончательного диагноза могут проводиться следующие исследования:

• Электромиография (ЭМГ). Позволяет измерить мышечный тонус и определить характер его изменений, отличить ДЦП от заболеваний периферической нервной системы, в том числе – миопатий и миастений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). При записи активности различных участков коры головного мозга отображаются ее аномалии, эпилептические очаги.
• Исследование вызванных потенциалов. Позволяет оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.
• Ультрасонография головного мозга (УЗИ). Проводится через еще незаросшие роднички, которые окончательно закрываются в 1,5 года. Применяется для выявления структурных аномалий центральной нервной системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Дает возможность изучить структурные особенности головного мозга, мозговых желудочков и выявить их морфологические изменения, пороки развития. 
• Рентгенография тазобедренных суставов. Применяется с целью контроля развития этих суставов, выявления подвывиха и решения вопроса о необходимости хирургического лечения. 

Выбор метода лечения в зависимости от стадии поражения

Длительные наблюдения и исследования показали, что на ранних стадиях разных заболеваний, в том числе ДЦП, когда наибольшее значение имеет повышение мышечного тонуса, а структура мышц еще не нарушена или нарушена не грубо, любой из традиционных методов консервативного лечения или их сочетание может привести к улучшению двигательного развития в той или иной степени, благоприятно воздействуя на кровообращение и обменные процессы. В дальнейшем по мере того, как меняется структура мышц, и часть мышцы превращается в плохо растяжимую рубцовую ткань, появляются стойкие изменения и деформации опорно-двигательного аппарата (вывих бедра, искривление позвоночника, деформации суставов). В итоге этих процессов происходит постепенное снижение двигательных возможностей пациента, когда консервативные методы лечения становятся малоэффективными или неэффективными, усиливая боли и скованность. И этот факт отмечается пациентами и их родителями, всеми врачами и учеными, занимающимися восстановительным лечением больных с ДЦП.

Традиционно считается, что комплексная консервативная терапия при ДЦП позволяет снизить степень мышечного гипертонуса и предупредить развитие деформаций суставов. Подходы к лечению ДЦП зависят от того, в каких сегментах тела и мышцах, а также в какой степени наиболее выражена спастичность. Однако все понимают, что возможности медикаментозного лечения ДЦП ограничены в связи с развитием нечувствительности к препаратам и возникновением побочных эффектов терапии. Регулярно проводимые курсы реабилитации и ежедневные упорные занятия лечебной гимнастикой хотя и приводят обычно к определенному улучшению движений, но не могут полностью избавить ребенка с тяжелой формой ДЦП от мышечного гипертонуса, а в дальнейшем от развития стойких изменений структуры скелетных мышц и деформаций опорно-двигательного аппарата.

Включенная в стандарт лечения ДЦП в России с 2004 года методика введения в спастичные мышцы препарата ботулинического токсина А (ботулинотерапия) тоже не является панацеей, так как успешно используется в случае локальной спастичности при умеренном парезе мышцы. До проведения ботулинотерапии кроме тщательного клинического неврологического обследования и определения степени спастичности необходимо электромиографическое (ЭМГ) и ультразвуковое (УЗИ) исследование мышц для выявления нарушения их структуры и функции. Противопоказаниями к применению ботокса является наличие генерализованной спастичности, грубого поражения головного мозга и фиксированных контрактур; изменение структуры мышечного волокна со значительным снижением мышечной активности, наличием выраженного фиброза и атрофии в мышце. Для поддержания эффекта необходимы повторные инъекции ботокса через 3-6 месяцев. В зависимости от возраста и веса пациента, величины и состояния мышц-мишеней рассчитывается суммарная доза препарата, доза в каждую мышцу и точку инъекции, которые нельзя превышать из-за риска развития нежелательных эффектов. По мере того, как возникает на фоне гипертонуса мышц и прогрессирует фиброз, уменьшается эффективность ботулинотерапии.

Среди пациентов и родителей детей с ДЦП, и даже среди врачей бытует мнение, что нужно использовать нехирургические методы лечения даже при длительном отсутствии эффекта от них, а когда все станет безнадежно плохо, тогда переходить к хирургии как к крайней мере воздействия на проблему.

Основываясь на многолетнем наблюдении за нашими пациентами, мы ответственно заявляем о возможности эффективного использования малотравматичного хирургического метода лечения ДЦП достаточно рано, в возрасте 3-5 лет, на начальной стадии развития стойких изменений структуры скелетных мышц, до возникновения серьезных деформаций опорно-двигательного аппарата, что позволяет сдвинуть на более старший возраст проведение травматичных стандартных ортопедических операций на мышцах, костях и суставах, и даже позволяет их избежать. Поэтому становится понятным, что улучшить двигательное развитие, увеличить объем движений в суставах, уменьшить скованность и боль, восстановить положительный эффект консервативной реабилитации в период болезни, когда уже произошло изменение структуры мышц, возможно только путем хирургического устранения в них рубцовой ткани.

О методе профессора Валерия Борисовича Ульзибата

Около 30 лет на базе негосударственного медицинского учреждения АО «Институт клинической реабилитологии» (г. Тула) успешно проводится специализированное ортопедическое хирургическое лечение по уникальному методу Заслуженного изобретателя РФ, доктора медицинских наук, профессора В. Б. Ульзибата. Данный метод назван «поэтапная фибротомия», что дословно означает «рассечение рубца». Метод позволяет достичь желаемого результата в амбулаторных условиях путем устранения рубцовой ткани специальным скальпелем в любых поверхностных скелетных мышцах головы, шеи, туловища, конечностей, одновременно проводятся операции на разных группах мышц с учетом их взаимодействия. Операции выполняются без разреза на коже, локально в зоне рубца, с сохранением здоровой мышечной ткани, не производится полного пересечения мышц, нет воздействия на сухожилия и кости. После операции не требуется гипсовой иммобилизации, уход за послеоперационными ранками прост и доступен каждому. Институт функционирует по принципу «хирургического стационара одного дня», что способст¬вует более быстрому восстановлению в привычных для пациента домашних условиях.

Показанием к операции наряду с выявлением рубцов в мышцах при обследовании, является отсутствие эффекта от предшествующей консервативной терапии и введения ботулотоксина. Отсутствуют абсолютные противопоказания к операции, связанные с возрастом пациентов, наличием компенсированных врожденных и приобретенных заболеваний и состояний, сопутствующих хронических заболеваний, задержки физического и психического развития, судорожного и гиперкинетического синдромов.

Курс оперативного лечения включает несколько этапов. Планирование каждого последующего этапа происходит совместно врачами и пациентами (родителями пациентов), основывается в каждом случае на знании индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного больного в зависимости от его возраста, клинического диагноза и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Лечение проводится пациентам в зависимости от их возраста и объема операций под общим или местным обезболиванием.

Методы лечения

Специалисты Клинического института мозга предлагают индивидуальные программы лечения и адаптации пациентов с различными формами детского церебрального паралича. Основная цель работы — это максимальная социализация ребенка, обучение навыкам самообслуживания, развитие интеллектуальных способностей. Также применяются методики, которые значительно улучшают состояние мышц при их гипер- и гипотонусе и препятствуют значительной деформации развития скелета.

Основные методы лечения ДЦП (детского церебрального паралича)

Методы лечения ДЦП — это комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента и его социализацию. Несмотря на то, что болезнь хроническая и не заканчивается полным выздоровлением, необходимо постоянно принимать меры для улучшения качества жизни ребенка. Врачами могут быть рекомендованы следующие способы терапии:

• лечебный массаж — один из основных методов снижения мышечного тонуса;
• лечебная гимнастика (по возможности) — специальные упражнения для восстановления координации движений и симметричного развития мышц;
• электрорефлексотерапия — метод стимуляции нейронов головного мозга, в результате чего ожидается сглаживание клинической картины болезни;
• занятия с логопедом;
• работа с использованием животных, в том числе иппотерапия;
• нагрузочные костюмы — позволяют скорректировать положение тела и способствовать правильному развитию позвоночника.

Занятия с детьми необходимо проводить регулярно. В процессе роста есть возможность предотвратить опасные осложнения ДЦП и способствовать симметричному развитию костей скелета и мышечной массы. В запущенных случаях может быть показано хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится устранение дефектов мышц и контрактур, сухожильная пластика.

Использование вспомогательных приспособлений

Терапия при ДЦП включает использование дополнительных приспособлений

Важно уделять внимание двигательной активности ребенка и усложнять задачи по мере его развития. В ходе упражнений важно их правильное выполнение с использованием нужных групп мышц. Занятия происходят со специалистом и в домашних условиях, могут проводиться с использованием дополнительных приспособлений:

Занятия происходят со специалистом и в домашних условиях, могут проводиться с использованием дополнительных приспособлений:

ходунки — устройство, которое используется не только для обучения ходьбе, но и для коррекции равновесия и баланса;
параподиум — система ортезов, которая позволяет самостоятельно передвигаться даже при отсутствии мышечного тонуса в нижних конечностях;
вертикализатор — специальный фиксатор, благодаря которому ребенок может самостоятельно стоять (это важно в том числе для правильного развития и функционирования внутренних органов);
велосипеды — модели с тремя колесами, простые в управлении, которые позволяют передвигаться при снижении функции нижних конечностей;
аппараты, туторы, лонгеты для коррекции положения конечностей.

Для максимальной социализации ребенка важно уделять время его физической активности. Современные устройства (инвалидные кресла, велосипеды, ходунки и параподиумы) позволяют передвигаться самостоятельно, даже при снижении мышечного тонуса

Такое развитие позволяет избежать проявления мышечных контрактур и добиться максимального симметричного развития мышц и костей. Кроме того, помещение следует оборудовать специальными приспособлениями для комфортного передвижения ребенка, поручнями, креслом для купания и другими вспомогательными устройствами.

Как выполняется операция на позвоночнике в клинике ЦЭЛТ?

• БезболезненноОперация выполняется под общей анастезией.
• МалотравматичноХирургическое вмешательство выполняется через малый разрез 1,0-1,5 см или прокол с сохранением всех опорных структур позвоночника (костей, связок, суставов).
• Эффективно и безопасноМанипуляция производится через узкий, заранее просчитанный туннель с использованием компьютерного 3D моделирования операции по данным мультипланарных реконструкций или исследований. Хирург еще до операции по компьютерной модели разрабатывает наиболее безопасный доступ к очагу болезни, виртуально «проигрывает» все этапы операции и только после этого выполняет операцию с учетом особенностей каждого пациента. Это позволяет сочетать высокую эффективность операции с минимальными рисками хирургии.

Причины заболевания

ДЦП — это распространенное заболевание. Его частота составляет примерно 2 ребенка на 1000 новорожденных, при этом данные могут изменяться, в зависимости от региона. Причиной расстройства, как и любых других церебральных параличей, становятся патологические изменений в коре головного мозга, подкорковых структурах, капсулах либо стволе мозга. Отличие ДЦП от других подобных нарушений состоит только во времени его диагностики (постнатальный период) и нарушении проявлении рефлексов.

Детский церебральный паралич — это результат неправильного развития мозговых структур либо повреждения здорового головного мозга. Процесс может протекать как во время беременности и родов, так и в ранний неонатальный период. Среди причин этой болезни выделяют следующие:

• преждевременные роды либо родовые травмы;
• многоплодная беременность;
• инфекционные заболевания, перенесенные матерью в период беременности, а также отравление ртутью;
• черепно-мозговые травмы в ранний неонатальный период либо в первые несколько лет жизни.

ДЦП не считается генетическим заболеванием, поскольку большинство его случаев приходится на патологии беременности и родов. Однако, в 2% случаев прослеживается наследование по аутосомно-рецессивному типу. До половины детей с подобным диагнозом были рождены ранее срока. Остальные пациенты были одним из близнецов при многоплодной беременности, имели низкую массу тела либо были рождены путем инструментального родовспоможения или экстренного кесарева сечения. Считается, что асфиксия (недостаточное поступление кислорода в головной мозг) является одним из факторов, которые могут спровоцировать детский церебральный паралич.

ДЦП может развиваться и у детей, рожденных в срок. Среди причин, которые вызывают подобные патологии, на первом месте стоят родовые травмы. В ранний неонатальный период они могут быть вызваны травмами головного мозга и другими видами нарушения его работы. Отравление тяжелыми металлами, желтуха, инсульт — все эти факторы приводят к нарушению кровообращения в коре мозговых полушарий, что сказывается на их нормальном развитии. У здорового ребенка церебральный паралич может быть следствием утопления либо других случаев, при котором происходит временная остановка дыхания, а также воспалительных заболеваний головного мозга, в том числе инфекционного происхождения.

Показания для визита к нейрохирургу

Итак, визит к нейрохирургу показан при:

• Любых врожденных аномалий строения или функции нервов.
• Если на СКТ или МРТ выявлены признаки расширения желудочков мозга, любые объемные или очаговые образования головного и спинного мозга.
• Имеющихся последствий травм центральной нервной системы, в виде клинических проявления или дефектов черепа.
• Ранее перенесенного субарахноидального кровоизлияния, для исключения аневризмы сосудов головного мозга.
• Явно выраженной очаговой симптоматики (для исключения объемного образования центральной нервной системы).
• Длительно не проходящих головных болей.
• Если ранее пациент испытывал потери сознания, судороги или на ЭЭГ есть нарушения в виде фокальных изменений биоэлектрической активности мозга.
• Снижения слуха с одной стороны (для исключения невриномы слухового нерва).
• Экзофтальма с одной стороны (выпячивание глаза).
• Невралгии тройничного нерва, постоянно рецидивирующей, даже на фоне проводимого лечения.
• Акромегалии, нарушения функции гипофиза.
• Выраженных болях в корешках спинномозговых нервов, которые не поддаются терапии свыше 3 месяцев.
• Грыжи любого размера в шейном отделе позвоночника.
• Грыжи других областей позвоночника размером более 5 мм.

Возможности современной медицины

Дети с одинаковой формой и степенью тяжести ДЦП отличаются друг от друга особенностями моторики, психики, адаптационных возможностей, поэтому процесс реабилитации протекает у каждого ребенка по-своему. Для коллегиального подбора индивидуальной программы реабилитации требуется участие многих специалистов: невролога, ортопеда, физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, эпилептолога, нейрохирурга, психиатра, логопеда, психолога, психотерапевта, дефектолога, медицинского генетика, педагогов.

Согласно статистическим данным, в структуре ДЦП преобладают спастические формы (80-88%), при которых ведущим проявлением болезни является спастичность (повышенный мышечный тонус, гипертонус мышц): тетрапарез, диплегия, гемипарез. Поэтому существующие в настоящее время в России различные подходы к лечению ДЦП направлены на коррекцию двигательных нарушений прежде всего при спастических формах.

К традиционным методам восстановительного лечения ДЦП относятся:

• методы физической реабилитации, включающие массаж, лечебную гимнастику, использование специальных тренажеров («Локомат», «Армео» и др.) и нагрузочных костюмов («Адели», «Гравистат», «Атлант», «Фаэтон» и др.); реабилитационной техники (ходунки; вертикализаторы, коляски и др.);
• медикаментозная терапия (миорелаксанты, ноотропные и сосудистые препараты, антиоксиданты, витамины, противосудорожные средства и др.);
• физиотерапия (электро- и светолечение; лазеро- и магнитотерапия; электромиостимуляция, тепловые, грязевые и водные процедуры и др.);
• нервно-мышечные блокады с использованием препаратов ботулинического токсина А (ботокса, диспорта);
• ортопедическое лечение: консервативное и хирургическое;
• кондуктивная педагогика, компьютерная игровая терапия, трудотерапия;
• нейрохирургическое лечение (задняя селективная ризотомия, хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга; имплантация баклофеновой помпы, невротомия, стереотаксические операции).

Ортопедическое лечение при ДЦП — это консервативная ортопедическая коррекция, включающая в себя этапное гипсование и подбор различных внешних приспособлений (ортезов, аппаратов, лонгет, туторов, воротников, корсетов, обуви, стелек и др.) для поддержки слабых мышц и суставов, и оперативные методы, которые предусматривают различные хирургические вмешательства на мышцах, сухожилиях, суставах и костях для восстановления объема движений в суставах и устранения стойких деформаций опорно-двигательного аппарата (ОДА).

К альтернативным методам лечения ДЦП относятся: рефлексотерапия (акупунктура, иглоукалывание), методы традиционной и современной китайской медицины, мануальная терапия, остеопатия, йога, иппо- и дельфинотерапия, кинезиотейпирование, лечение стволовыми клетками. Достоверной оценки эффективности и безопасности данных методик пока нет, хотя родители пациентов с ДЦП сообщают о положительных сдвигах в двигательной сфере их детей при использовании указанных методик в комплексной реабилитации.

Любой метод лечения ДЦП имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Кроме того, не всегда возможно даже опытному специалисту в полной мере оценить возможные последствия при одновременном использовании различных методов лечения у конкретного пациента. Вероятны расхождения между теоретическими и/или экспериментальными исследованиями и клинической практикой, поэтому существует опасность использования недостаточно проверенных методов лечения. Иногда более современные методы лечения конфликтуют с ранее разработанными, что может снижать эффективность реабилитации. Тем более, что в разных регионах России и в разных медицинских учреждениях приоритетно используются свои подходы к восстановительному лечению: где-то отдается предпочтение фармакотерапии, где-то использование лекарств сводится к минимуму или совсем исключается; кто-то спокойно применяет болезненные методики лечения, а кто-то считает это недопустимым; кто-то ратует за раннюю хирургическую коррекцию, кто-то призывает отказываться от операций даже при наличии жизненных показаний.

Советы нейрохирургов

В заключение, мы подготовили для Вас несколько ключевых советов от . Искренне надеемся, что они помогут избежать частых травм и сохранить здоровье!

• Избегайте прыжков в воду вниз головой, особенно в неизвестных водоемах. Повреждения шейного отдела позвоночника, к сожалению, нередкая травма в этих случаях.
• Сильная головная боль, не снимаемая приемом обычных анальгетиков, повод немедленно вызвать врача или бригаду скорой помощи. Не нужно принимать еще большее количество анальгетиков, этим вы можете только спровоцировать ухудшение состояния.
• Ни при каких обстоятельствах не позволяйте «вправлять» Вам позвонки при межпозвоночных грыжах, даже если манипуляцию предлагает медицинский работник. Только детальное обследование и грамотный подход позволят вернуть утраченное здоровье.
• Резкие повороты шеи могут привести к разрыву связочного аппарата, смещению позвонков и защемлению шейных сосудов. Повороты лучше осуществлять всем корпусом. Используйте вращающееся кресло на рабочем месте, чтобы избежать травм шеи.
• Используйте подголовник при поездках в автомобилях. Это убережет шейные позвонки от вывиха при аварии.
• К тяжелым физическим нагрузкам приступайте только после хорошего «разогрева» мышц, разминки и при полной уверенности, что это Вам не противопоказано. Узнать, какой максимальный вес допустим для Вашего организма или развить большую выносливость поможет грамотный доктор.
• И напоследок, помните, бережное отношение к собственному здоровью – залог высокого качества жизни в старости.

А мы напоминаем, что любые сомнения может развеять только грамотный врач. Данная статья ни в коем случае не возлагает на Вас ответственность по самодиагностике. Заполните заявку на сайте или позвоните нам для бесплатной консультации и направления Вас к правильному специалисту!

Компания «Русский доктор» располагает возможностью записать Вас на консультацию к ведущим нейрохирургам страны. Под руководством опытных специалистов вы можете быть уверены во всестороннем грамотном подходе и бережном отношении к вашему здоровью. Делайте правильный выбор с нами!

Ваш «Русский доктор»

Возможно ли излечение?

Полное излечение ДЦП, под которым подразумевается нормализация всех нарушенных функций, прежде всего двигательной, невозможно. В результате воздействия неблагоприятных факторов часть клеток головного мозга ребенка гибнет безвозвратно, другая часть клеток повреждается в меньшей степени и не может хорошо выполнять свою функцию. Какая-то часть клеток не страдает или повреждается минимально, и поэтому может компенсировать функции погибших клеток за счет пластичности нервной ткани ребенка.

Поэтому основной целью реабилитационных мероприятий является создание оптимальных условий для поддержки и улучшения работы поврежденных участков мозга, максимальное приближение навыков пациента с ДЦП к возрастной норме, шаг за шагом продвигаясь от более тяжелых нарушений к менее тяжелым.

Наш многолетний опыт хирургического лечения пациентов с ДЦП показывает, что даже тяжелые расстройства движений у детей нельзя расценивать как безнадежную ситуацию, и в этом случае можно достичь удовлетворительной и даже хорошей компенсации нарушенных функций при правильно организованной и систематически проводимой консервативной терапии в сочетании со своевременным оперативным лечением.

Патогенез

ДЦП – это результат внутриутробного или родового повреждения головного мозга. Мозг – сложная структура, которая отвечает за огромное количество функций, поэтому проявления ДЦП бывают разными и зависят от того, какие части мозга пострадали. 

Принято выделять три основных патогенетических механизма развития ДЦП: структурные изменения головного мозга, внутричерепные кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция. 

К структурным изменениям мозга, которые встречаются более чем у трети детей с ДЦП, относятся:

• Микрогирия – порок развития головного мозга, при котором формируется большое количество извилин маленького размера. 
• Пахигирия – аномалия, характеризующаяся образованием небольшого количества широких и плоских извилин в коре больших полушарий головного мозга.
• Гетеротопия – общее название для пороков, при которых ткани или части органов развиваются в нетипичном для них месте.
• Гипоплазия – общее недоразвитие ткани или органа. 

При этих изменениях нарушается передача нервных сигналов между областями коры головного мозга и другими частями тела. 

Внутричерепные кровоизлияния напрямую приводят к поражению центров коры головного мозга. Также в результате повреждения кровеносных сосудов нарушается поступление питательных веществ и кислорода к другим зонам ЦНС.

Перивентрикулярная лейкомаляция – это форма поражения белого вещества полушарий головного мозга. Белое вещество является связующим звеном между центрами коры, а также между ЦНС, другими органами и структурами, в том числе – скелетными мышцами. Соответственно, его поражение приводит к нарушению работы ЦНС и невозможности полноценной работы организма.