Витамин D: как понять, что его недостаточно и что делать

Как повысить содержание витамина D

Пищевые продукты

Витамина Д много содержится в лососе, консервированных сардинах, яичном желтке. Фото: alouette2019 / freepik.com

Приводим список естественных источников витамина Д с его количеством. Указанный объем единиц содержится в 100 граммах продуктов. Зная суточную норму, легко рассчитать объем потребления¹:

• дикий лосось — 600-1000 МЕ;
• сельдь — 294-1676 МЕ;
• сом — 500 МЕ;
• сардины в консервах — 300-600 МЕ;
• макрель (консервы) — 250 МЕ;
• тунец (консервы) — 236 МЕ;
• рыбий жир — 400-1000 МЕ на 1 ст. ложку;
• грибы, прошедшие обработку УФ — 446 МЕ;
• сливочное масло — 52 МЕ;
• молоко — 2 МЕ;
• молоко, обогащенное витамином D — 80-100 МЕ на стакан;
• сметана — 50 МЕ;
• яичный желток — 20 МЕ в 1 шт;
• сыр 4— 4 МЕ;
• говяжья печень — 45-15 МЕ.

Важно! Нужно правильно подбирать продукты. Например, в 100 г недавно выловленного дикого лосося содержится 1000 МЕ

А в аналогичном весе лосося, которого вырастили в условиях фермы, может содержаться менее 100 МЕ. Грибы, не прошедшие обработку ультрафиолетом, могут содержать менее 100 МЕ вместо 440 МЕ.

БАДы

Применение этих добавок возможно только после консультации с врачом-эндокринологом и лабораторного определения содержания 25(ОН)D в сыворотке крови. Чрезмерное увлечение чревато передозировкой и интоксикацией. Безопасной дозой для профилактики считают 4 000 МЕ/сутки. Однако большинство врачей сходится во мнении, что без специального медицинского назначения нельзя самостоятельно принимать БАДы, мультивитамины, содержащие витамин Д.

Препараты

Специальные препараты необходимы только при лечении авитаминоза и вызванных им патологий. Определить дефицит витамина Д можно лишь лабораторным методом.

Разработаны эффективные схемы лечения авитаминоза. Основу терапии составляют препараты на основе действующего вещества колекальциферола. Обычно в одной капле лекарства — около 500 МЕ. Форма препарата — масляный, водный раствор, который пациенты принимают внутрь.

Стандартная корректирующая доза составляет 50 000 МЕ/неделя. Курс длится 4-8 недель в зависимости от показателя 25(ОН)D. Дозировку врач рассчитывает по показаниям, с учетом веса и возраста пациента, сопутствующих заболеваний5.

Витамин Д в капсулах должен назначить врач. Фото: andrewgeek / freepik.com

Загар

Всемирная организации здравоохранения рекомендует летом находиться на солнце по 5-15 минут 2-3 раза в неделю. Этого достаточно, чтобы организм синтезировал необходимый объем витамина D. Загорать полностью не нужно. Достаточно открыть руки и лицо. Получить передозировку на солнце невозможно, так как организм вырабатывает лишь определенное количество витамина, делая его запас.

Можно ли восполнить запас витамина Д в солярии?

Нет, в соляриях ультрафиолетовый свет — искусственный, относится к UVA-спектру. От него кожа темнеет — появляется загар. А чтобы синтезировался витамин D, необходимо воздействие лучей UVB-спектра.

Норма солнечного витамина

Хватает ли человеку витамина D, оценивают по показателю 25(ОН)D в сыворотке крови. В России принята следующая норма и отклонения от нее5:

• норма 25(OH)D —  не менее 30 нг/мл;
• недостаток — 21–29 нг/мл;
• дефицит — менее 20 нг/мл;
• избыток — более 100–120 нг/мл

Суточная потребность зависит от возраста и пола. Рекомендуемые дневные нормы считаются достаточными для поддержания здоровья костей и хорошего метаболизма кальция.

Таблица 1. Рекомендуемая дневная норма витамина Д по возрасту и полу¹

Рекомендуемая дневная норма витамина Д
Возраст	Мужчины	Женщины	Беременность	Лактация
0–12 месяцев	400 МЕ (10 мкг)	400 МЕ (10 мкг)
1–13 лет	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)
14–18 лет	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)
19–50 лет	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)
51–70 лет	600 МЕ (15 мкг)	600 МЕ (15 мкг)
>70 лет	800 МЕ (20 мкг)	800 МЕ (20 мкг)

Чтобы не допустить дефицита витамина D, важно правильно питаться и чаще бывать на свежем воздухе. Витамин содержится в небольшом количестве продуктов, и усваивается в присутствии жиров

Максимальное содержание наблюдается в лососе, сельди, скумбрии, говяжьей печени. В небольшом количестве вещество присутствует в молочных продуктах (сметана, сыр), яичном желтке, грибах.

Дефицит витамина D обнаруживается, в той или иной степени, у большинства городских жителей (только 10–15% не нуждаются в дополнительном приеме вещества), почти у всех женщин после прекращения менструального цикла

Важно знать, что для максимального усвоения компонента и нормального развития костной ткани в организме должно быть достаточное количество кальция, витамина К, белка

Признаки нехватки витамина D у детей и взрослых

Симптомы авитаминоза не специфичны и могут свидетельствовать о других проблемах в организме. Каких-либо явных физических изменений в органах и тканях при дефиците также нет. Как же определить, что организму не хватает солнечного витамина?

Взрослые

В целом насторожить должны следующие признаки5:

• слабость;
• потливость;
• раздражительность;
• снижение работоспособности;
• потеря аппетита;
• нарушения сна;
• сухость и жжение во рту.

Прежде всего дефицит отражается на работе мышц, состоянии хрящей. Человек может испытывать боли в суставах и позвоночнике. На коже могут появиться признаки старения, так как нарушена выработка коллагена. Еще один тревожный признак — разрушение зубов, частые сколы. Возможны переломы костей даже при незначительных воздействиях.

Три явных и характерных симптома дефицита витамина Д у взрослых:

• мышечная слабость;
• мышечные боли;
• нарушения равновесия (частые падения у пожилых людей).

Дети

У новорожденных долго закрывается родничок, затем слишком медленно прорезываются зубы. Малыши испытывают затруднения при передвижении. О значительном дефиците свидетельствует изменение формы костей лобных и теменных бугров, позвоночника и грудной клетки. Реберные хрящи могут утолщаться. Явный признак дефицита — так называемая вальгусная постановка ног. В народе ее называют «ноги иксом».

Почти у каждого второго ребенка в России есть дефицит солнечного витамина. Фото автора Pixabay: Pexels

Вплоть до 16-17 лет нехватка витаминов группы Д может проявляться следующими признаками³:

• ребенок чрезмерно потеет, особенно в области волос на голове, шеи, ладоней;
• часто бывает раздражен, плачет без явной причины;
• быстро утомляется, чувствует слабость;
• плохо спит, часто просыпается;
• отказывается от пищи, теряет вес;
• на коже появляются высыпания;
• плохо растут волосы, ногти;
• инфекционные болезни протекают долго и тяжело;
• у малышей появляется низкий мышечный тонус.

У 24% детей до 3 лет в России наблюдается нехватка этого витамина, а его дефицит — у 42%. Ни в коем случае нельзя назначать его ребенку самостоятельно. Обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Группы и факторы риска

• Патологии костной ткани — рахит, остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз.
• Люди старше 60 лет с частыми падениями и переломами.
• Взрослые с индексом массы тела более 30 кг/м2. При избытке ИМТ витамин частично выключается из обменных процессов в подкожно-жировой клетчатке, не попадая в центральный кровоток.
• Хроническая почечная или печеночная недостаточность.
• Гранулематозные патологии — саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз.
• Прием холестирамина, глюкокортикоидов, антиретровирусных, противогрибковых, противоэпилептических препаратов.
• Воспалительные процессы в кишечнике (например, неспецифический язвенный колит).
• Женщины в период вынашивания ребенка, имеющие темную кожу, страдающие ожирением, сахарным диабетом, минимально находящиеся на солнце, не получающие витаминные добавки4.

Исследования по витамину D

Канадские учёные в своём исследовании сравнили две группы детей дошкольного возраста. Одни поступили в больницы с переломами верхних и нижних конечностей. А другие просто приходили к педиатрам на плановые осмотры. Оценивалось множество параметров, среди которых уровень витамина D в крови, потребление молока, приём дополнительных профилактических доз витамина D, мультивитаминов. Оказалось, что уровень витамина D, измеренный в момент исследования, никак не влияет на риск переломов (это был сюрприз!). А вот текущий приём профилактических доз витамина D сильно понижал риск переломов. Это, кстати, вдобавок к тому, что в Северной Америке дети пьют обогащенное витамином D молоко. С чем это может быть связано? Учёные предполагают, что дети, получавшие витамин D на момент исследования, получали его и ранее, во временной период активной минерализации костей. Что в дальнейшем сослужило хорошую службу в виде защиты от переломов. Кроме того, приём профилактических доз защищает от сезонных колебаний в концентрации витамина D в крови, связанных с активностью солнечных лучей.

Другие учёные обратили внимание на то, что ряд аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз и сахарный диабет 1 типа значительно чаще встречаются у тех, кто живет на севере, а также далеко южнее экватора, чем у тех, кто проживает близко от экватора. Чем дальше от экватора, тем слабее солнечное излучение и ниже уровень витамина D

Многие исследователи решили проверить эту связь. Например, Финляндия является страной с очень высокой заболеваемостью сахарным диабетом 1 типа по сравнению с другими странами. Когда появились данные по витамину D, в Финляндии было проведено очень крупное исследование, которое показало, что приём профилактических доз витамина D снижал риск сахарного диабета в 13 раз!

На что влияет витамин Д

• Главная функция витамина D — контроль за содержанием кальция, фосфатов в организме. Во многом благодаря витамину D формируются кости, сокращаются мышцы, нервы проводят импульсы. Он влияет на следующие системы, органы²:
• Кости и мышцы — на кальций-фосфорный обмен, благодаря чему опорно-двигательный аппарат нормально работает, поддерживается мышечная сила. Доказано, что после 60 лет люди с дефицитом этого витамина чаще падают, страдают от переломов.
• Почки — на уровень ренина. Это фермент, который производится почками, чтобы организм расщеплял белки.
• Сердце и сосуды — на функционирование сердечной мышцы, артериальное давление, свертываемость крови. Рецепторы и ферменты витамина D содержатся почти во всех клетках, тканях, связанных с сердечно-сосудистой системой (особенно в артериальных сосудах, сердце). Врачи отмечают, что если поддерживать витамин в норме, снижается риск сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти, инсульта.
• Половая система — на уровень тестостерона у мужчин. У женщин способствует снижению риска эндометриоза, синдрома поликистозных яичников. Рецепторы витамина Д содержатся в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах и гипофизе.
• Иммунитет — на синтез белковых веществ с антимикробными свойствами. Благодаря витамину снижается риск аутоиммунных заболеваний (в частности, рассеянного склероза), когда иммунитет пациента атакует собственный организм. Снижает риск болезней, связанных с инфекциями (ОРВИ, туберкулез).
• Беременность — на формирование скелета у плода. Если витамина не хватает, у ребенка повышается риск рахита, инфекций, а у матери — преждевременных родов, кесарева сечения.
• Кожа, волосяной покров — на функционирование клеток-кератиноцитов, обновление фолликулов волос.

Солнечный свет и его восприятие организмом

• Если небо затянуто тучами, УФ-энергия уменьшается наполовину, в тени — на 60%.
• Загорать и получать витамин Д через стекло не получится, так как оно не пропускает ультрафиолет.
• Если у вашего крема от солнца показатель SPF равняется 8, после обработки кожа вырабатывает витамин D на 95% хуже. А с кремом, у которого SPF 15 — на 98% хуже.
• С возрастом, после 60 лет эта способность кожи «витаминизировать» организм ухудшается в 2-3 раза.
• Людям со смуглой кожей требуется в 3–5 раз дольше находиться под солнцем, чтобы кожа синтезировала объем витамина, который аналогичен объему, вырабатываемому организмом светлокожих людей.
• Организму жителей северных регионов России сложно вырабатывать витамин Д. Кожа почти не синтезирует его в период ноябрь-март (это не зависит от того, сколько времени человек пребывает на улице). В это время года лучи солнца падают под острым углом, рассеиваются в атмосфере5.

Под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже синтезируется витамин Д. Фото: CITAlliance / Depositphotos

Диагностика

Жалобы пациента и врачебный осмотр – основа выбора диагностических методов. Врачи изучают симптомы, данные лабораторной диагностики, по которым можно судить об обеспеченности организма витамином. При необходимости, назначается инструментальное обследование.

В рамках диагностики важно оценить параметры фосфорно-кальциевого обмена, в частности:

• содержание кальция;
• содержание кальция ионизированного;
• содержание фосфора.

В поле зрения специалиста – уровень паратгoрмона в крови, креатинин, кальций в суточной моче.

Инструментальным способом (УЗИ) определяются фрагменты окостенения в тазобедренных, плечевых суставах, изменение структуры трубчатых костей.

Рентгенологическое исследование и (или) компьютерная томография назначается для определения скелетных отклонений, выявления признаков остеопении, остеопороза, деформационных изменений таза, наличия переломов позвонков. КТ позволяет обнаружить патологически измененные зоны и переломы в позвоночнике (грудной и поясничный отдел), в области шейки бедра, лучевых костях.

Суточная норма

Содержание кальциферола в пище обозначается дозировкой в микрограммах либо, согласно международному обозначению, – МЕ (40 МЕ – это 1 микрограмм витамина D). С точки зрения диетологии, оптимальная норма потребления этого полезного вещества не должна превышать 15 мкг ежесуточно. Но, как и в случае с другими микроэлементами, суточная норма препарата определяется для каждой возрастной категории отдельно.

Таблица суточной дозировки

Категория	Норма потребления
Малыши	7,5 – 10 мкг/300-400 МЕ
Дети	2,5-10 мкг/100-400 МЕ
Взрослые	2,5-5 мкг/100-200 МЕ
Беременные	10 мкг/400 МЕ
Кормящие мамы	10 мкг/400 МЕ
Пожилые люди	10-15 мкг/400-600 МЕ

Однако есть категории, которые испытывают повышенную потребность в кальцифероле. Это такие люди:

• жители севера и регионов с экологическими проблемами в атмосфере;
• работники ночных смен;
• лежачие (не выходят на улицу);
• пациенты с болезнями (хроническими) почек, кишечника, желчного и печени.

Также потребность в витамине возрастает у женщин при беременности и лактации.

В оптимальных условиях формула крови должна содержать D2 и D3 на уровне 10-40 микрограммов на 1 литр.

Для чего нужен витамин D?

Витамин «Д» — особое жирорастворимое витаминное соединение, которое по своим свойствам похоже на стероидные гормоны. Это незаменимое для человека вещество, без которого невозможна реализация важнейших физиологических, биохимических механизмов:

• фосфорный и кальциевый обмен;
• обеспечение минерального состава костной ткани;
• зачатие, вынашивание ребенка;
• полноценное, гармоничное развитие в детском возрасте;
• обеспечение эластичности, молодости кожи;
• участие в продуцировании эндорфинов;
• сохранность эндокринного здоровья;
• защита дыхательной системы при вирусных и бактериальных инфекциях;
• формирование клеточного, гуморального иммунитета;
• нормальное развитие клеток, предупреждение атипичных, злокачественных трансформаций.

Перечисленные процессы возможны благодаря наличию специфических рецепторов, чувствительных к активным формам холекальциферола, практически во всех внутренних органах. Например, в лёгких присутствуют рецепторы, которые при взаимодействии с холекальциферолом образуют специфический белок — кателицидин. Это вещество обладает противовирусными, антибактериальными свойствами, предотвращает размножение патогенных возбудителей.

В клетках поджелудочной железы витамин D взаимодействует с VDR-рецепторами. Сложные метаболические реакции обеспечивают синтез инсулина, который защищает человека от возникновения сахарного диабета.

Генотип человека устроен очень сложно. В нем присутствуют участки, ответственные за важнейшие функции организма, наследование заболеваний, когнитивное развитие. С помощью витамина D организм регулирует выработку холестерина, паратиреоидного гормона, что напрямую влияет на состояние сердца, сосудов, общий обмен веществ.

Холекальциферол обеспечивает адекватную реакцию организма на воспалительные процессы. Витамин D блокирует синтез провоспалительных лейкоцитов, регулирует иммунные ответы

Это свойство крайне важно на фоне пандемии коронавирусной инфекции

Передозировка

В России гипервитаминоз кальциферола диагностируют чрезвычайно редко. В абсолютном большинстве случаи касаются детей, матери которых чрезмерно увлекаются витаминами. При постоянной передозировке в мышцах, коже, внутренних органах откладывается кальций. Из-за этого появляется почечная недостаточность и камни, ухудшается зрение. Дозу витаминов должен рассчитывать врач-педиатр, исходя из показаний и состояния здоровья ребенка.

Симптомы переизбытка у взрослых и детей схожи:

• частая раздражительность;
• проблемы с засыпанием;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• диарея, рвота;
• высыпания на коже;
• мышечные судороги.

Во многом реакция организма детей на переизбыток витамина Д сходна с аллергической, поэтому зачастую родители ведут ребенка к аллергологу, хотя это не его компетенция.

Что говорят исследования

В 2013-2014 годах проводилось общероссийское исследование «Родничок». Оно было посвящено дефицитным состояниям. Оказалось, что в возрасте до 3 лет витамина Д достаточно лишь у одного ребенка из трех. Больше всего его недостает детям во Владивостоке, Казани, Новосибирске, Ставрополе. Лучше всего обстоят дела в Москве, Екатеринбурге, Архангельске. Исследователи связывают это с достаточным или недостаточным приемом препаратов с действующим веществом колекальциферолом.

Диагностика дефицита витамина Д

Определить это  на ранней стадии только по симптомам крайне сложно, ведь некоторые из них проявляются уже в разгар заболевания.

В 2013-2014 годах проводилось многоцентровое исследование «Родничок» по изучению недостаточности витамина Д у детей раннего возраста в России, в том числе в Казани. Всего было обследовано 1230 детей. В результате в нашем городе была выявлена следующая картина:

• дефицит витамина Д обнаружен у 67,4 % детей;
• недостаток – у 15,9%;
• нормальный уровень – у 16,7%.

Во многих странах проводят обязательное исследование крови на содержание витамина Д.  Дефицит этого важного витамина встречается очень часто! Именно поэтому важно провести оценку содержания 25-гидроксихолекальциферола (25-ОН) в крови. Это необходимо сделать при подозрении на рахит или остеопороз, а также чтобы подобрать необходимую дозу препарата для лечения

Гипергомоцистеинемия и сердечно-сосудистые заболевания

Концентрации общего гомоцистеина в плазме крови – независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а его накопление в сосудистой стенке – ранний маркер атеросклеротического процесса.

Гомоцистеин повреждает эндотелий сосудов, способствует тромбообразованию и развитию атеросклероза. Есть данные, что гомоцистеин способствует пролиферации гладких мышц сосудистой стенки, что может снизить выработку естественного вазодилататора оксида азота (NO).

Гипергомоцистеинемия является фактором риска не только ишемической болезни сердца, но и смертности от других причин, например, рака.

Клинические исследования

Проведенное компанией «Вертекс» совместно с союзом педиатров России клиническое исследование доказывает высокую эффективность, безопасность и переносимость продукции ТМ «Ла-Кри» для ежедневного ухода за кожей ребенка с легкой и средней формой атопического дерматита и в период ремиссии, сопровождающегося снижением качества жизни больных. В результате терапии отмечены следующие эффекты очищающего геля «Ла-Кри»:

• Бережное очищение кожи;
• Снятие покраснения и зуда;
• Восстановление кожи;
• Питание кожи.

1. Б.А. Шамов, И.Г. Сафиуллина, А.Б. Бешимова, Т.Б. Шамов, Дифференциальная диагностика атопического дерматита, журнал Практическая медицина, 2011
2. Фокина Р.А., Атопический дерматит: этапы развития классификационных форм, Сибирский медицинский журнал, 2007
3. А.Н. Пампура, А.А. Чусляева, Современные подходы к терапии атопического дерматита у детей

Факты о витамине D от доктора Комаровского

ФАКТ 1: Витамин D вырабатывается только под воздействием солнечных лучей определенной длины, а именно 280-315 нм, которые на территории РФ достигают поверхности Земли в промежуток времени с 11:00 до 14:00. Т.е. в то время, когда большинство детей обедает и спит. Ориентир, если длина вашей тени длиннее роста — витамин D уже не вырабатывается.

ФАКТ 2: Полная облачность уменьшает УФ-воздействие на 50%, смог снижает его на 60% 1.

ФАКТ 3: УФ-излучение не проникает через стекло, поэтому воздействие солнечного света в помещении через окно не способствует образованию витамина D 2. УФ–лучи в солярии не вызывают выработки витамина D в коже.

ФАКТ 4: Несмотря на важность солнца для синтеза витамина D, УФ-излучение является канцерогенным фактором, способным вызвать около 1,5 млн видов рака кожи. Например, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется примерно 8000 случаев смертей от метастатической меланомы 3

Поэтому важно пользоваться солнцезащитными кремами.

ФАКТ 5: При этом солнцезащитные крема с фактором защиты от солнца (SPF) 8 и более блокируют витамин D-образование 4.

Эксперты рекомендуют не прекращать прием витамина D в летние месяцы, а уменьшить дозу в 2 раза, особенно если Вы остаетесь с ребенком в городе.

Как взять от природы по максимуму

Кальциферол – витамин, поступающий в организм не только с продуктами питания, но и солнечными лучами. Однако знать только эти 2 правила – мало для того, чтобы обеспечить себя витамином в полной мере. Кроме основных аксиом, стоит придерживаться действенных советов от специалистов, и ни гиповитаминоз, ни переизбыток «D» не будут угрожать.

1. Усилить всасывание кальциферола поможет правильно составленное меню. В частности улучшить показатели способны продукты, богатые кальцием, фосфором, витаминами А, Е и группы В. Витамин Е играет особое значение в процессе усвоения кальциферола из пищевых источников, так как контролирует обменные процессы в печени, что в свою очередь позволяет усвоить витамин D.
2. Негативно на усвояемость витамина влияют заменители животных жиров (так как кальциферол из пищи усваивается только при наличии жира) и спиртные напитки.
3. Питание злаками увеличивает потребность в кальцифероле. Следовательно, детский организм, получающий большое количество каш, нуждается в частых солнечных ваннах.

Кроме этого, важно помнить, что сочетание кальциферола с другими витаминами и микроэлементами способно влиять на усвояемость полезных веществ:

• витамин D+кальций+железо – гипервитаминоз D провоцирует дефицит железа;
• магний+витамин D – лучшее усваивание магния;
• нехватка витамина Е ухудшает метаболизм D-вещества в печени.

Источники

1. Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации. — М., 2015. — 75 с.

2. Захарова И.Н., Яблочкова С.В., Дмитриева Ю.А. Известные и неизвестные эффекты витамина D // Вопросы современной педиатрии. — 2013.— № 12 (2). — С. 20–25.

3. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н., и др. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста // Вестник Чувашского университета. — 2012. — № 3. — С. 441-446.

4. Петрушкина А.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. Эпидемиология дефицита витамина D в Российской Федерации // Остеопороз и остеопатии. — 2018. — № 21(3). — С. 15-20.

5. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. и другие. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы Эндокринологии. — 2016. — № 62(4). — С. 60-84.

6. Плещева А.В., Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения // Ожирение и метаболизм. — 2012. — № 2. — С. 33-42.