Защиту прав пациентов психиатрических больниц доверили омбудсмену

Шесть часов в неделю на доступ к праву

И брагим Ильясов защищает N, которому вменяют нападение на полицейского без опасности для жизни и здоровья (ч. 1 ст. 318 УК). В апреле 2021 года суд признал его невменяемым и поместил на принудительное лечение в психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН). Она расположена в Санкт-Петербурге, но подчиняется не городу, а федеральному Минздраву.

7 сентября адвокат приехал в больницу для встречи с доверителем. Но сотрудница ПБСТИН отказалась пропустить его, сославшись на приказ главного врача Игоря Чижикова №76 от 23.07.2021 (есть у «АУ»). В документе прописана процедура доступа адвокатов к пациентам. Защитник должен заранее сообщить – «посредством электронной почты или почтовым отправлением» – о желании увидеться с доверителем. Запрос получит отдел документационного обеспечения (ОДО) клиники, который «не позднее следующего рабочего дня» передаст его лечащему врачу или заведующему отделением. Именно они должны «согласовать» посещение – руководствуясь «психическим состоянием» пациента и наличием у него «признаков простудного (респираторного) заболевания». При этом встреча состоится только при наличии свободных мест в «помещении для свиданий». Кроме того, приказ главврача ограничивает время встреч адвокатов и доверителей: «Понедельник, среда, пятница – с 12:00 до 14:00».

Проблема есть, но жалоб нет

В мае член комиссии по назначению АП СПб Светлана Елисеева подготовила доклад о нарушениях прав адвокатов, представляющих пациентов с психиатрическим диагнозом. Например, защитникам часто не выдают исковые документы или не пускают в стационары к доверителям. Ибрагим Ильясов призывает коллег решить эту проблему сообща

«Если у нас в городе будет группа адвокатов, которая займётся проблемами психически больных, будет постоянно акцентировать на этом внимание, тогда ситуацию можно изменить», – рассуждает Ильясов. Впрочем, он подчёркивает, что сам «не решился бы» возглавить такую борьбу: «Это дело палаты, ведь её действия больший эффект имеют

Если они захотят заняться этим вопросом, то я готов поспособствовать». Сам он пока ещё не решился отправить жалобу в свою палату.

В КЗПА Санкт-Петербурга знают о проблеме – но лишь разводят руками. «За последние годы к нам не поступало от адвокатов официальных обращений на эту тему, – рассказал “Улице” председатель комиссии Сергей Краузе. – Поэтому у нас нет, к сожалению, даже точной статистики по этой проблеме». По его словам, основной источник информации об «адвокатских» нарушениях в психиатрических клиниках – это СМИ и «какие-то третьи руки». Краузе призывает «высвечивать эту проблему в общественном пространстве» и подчёркивает, что палата готова содействовать адвокатам: «Об этом можно говорить и обращаться, как в региональную, так и в федеральную палату».

Председатель КЗПА Ленинградской области Евгений Тонков также не помнит обращений о недопуске к таким пациентам. «А мы не подменяем самих адвокатов, – пояснил он. – Но органы палаты и адвокатской защиты могут выступить в каких-то вопиющих ситуациях». «Это в принципе особенность нашего общества, когда к психически нездоровым людям – или к тем, кого такими хотят считать, – отношение не очень адекватное», – с сожалением добавил Тонков.

Встречаются ли случаи нарушения врачебной тайны, нарушения прав пациента?

На практике действительно могут встречаться случаи нарушения врачебной тайны — как сознательные, так и в силу небрежности или недостаточной информированности медработников. Это может повлечь за собой уголовную или административную ответственность, поэтому сознательное нарушение тайны, которое может повлечь за собой негативные последствия для пациента (и стать поводом для судебного разбирательства) явление редкое. Однако встречаются прецеденты, когда лечащий врач информирует близких родственников в отсутствие согласия совершеннолетнего дееспособного пациента. Так что, если при госпитализации вы не вписываете родителей/детей в список лиц, которым можно предоставить сведения о вашем здоровье — не будет лишним упомянуть это в беседе с лечащим врачом.

Нельзя умолчать и о том, что некоторые люди могут воспользоваться тем, что пациент не знает своих прав и не может их защитить. Самые частые примеры нарушений со стороны медработников: отказ проинформировать пациента о его диагнозе, прогнозах, схеме лечения; отказ в выдаче документов, уверение в том, что он не имеете права с ними ознакомиться или получить на руки копию; давление на пациента с целью оформления добровольной госпитализации (в силу отсутствия достаточных оснований для принудительной или нежелания доказывать ее необходимость в судебном порядке). Со стороны работодателей: требование справок об отсутствии «учета»; требование справок из ПНД для работы, которая не имеет противопоказаний, связанных с психическими расстройствами.

Могу ли я получить информацию о своем здоровье?

Закон о психиатрической помощи не предусматривает специальных правил для ознакомления пациентов с медицинской документацией или получения копий медицинских документов. Психиатрическое лечебное учреждение не имеет права отказать в выдаче копий, поскольку это является прямым нарушением закона (ст.22 N 323-ФЗ).Для получения подобной документации необходимо составить письменное заявление (pic. 4) на имя руководителя (глав. врача) в двух экземплярах с просьбой предоставить полную копию истории болезни. Далее заявление должно быть зарегистрировано в журнале входящей корреспонденции (у секретаря в приемной), если вы делаете это лично, или отправлено заказным письмом с уведомлением о вручении, которое зафиксирует дату поступления заявления.

В срок, как правило, не более 30 дней после запроса копия будет получена заказным письмом или на руки. Во втором случае передача осуществляется лечащим врачом или медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Медработник должен иметь на руках второй экземпляр заявления, вашу «карту» и ее копию, чтобы вы самостоятельно могли сверить копию и оригинал, после чего вписать в заявление «копия получена в полном объеме».

Возможно ли сняться с диспансерного наблюдения?

Если пациент из группы консултативно-лечебной помощь не обращается за помощью на протяжении года (не приходит на консультации, не получает рецепты) — его карта сдается в архив и поднимается только в случае повторного обращения.

Диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении либо при значительном и стойком улучшении психического здоровья лица. Состояние значительного улучшения может считаться стойким, если оно сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики. Решение вопроса о прекращении ДН принимается комиссией (КЭК). В случае прекращения ДН история болезни сохраняется в регистратуре, а пациент переходит в группу КЛП. Законом не устанавливается никаких различий в правовом положении такого лица и тех, кто не находился ранее под ДН.

Отказ в выдаче копии истории болезни

В первую очередь вы можете столкнуться с уверениями в том, что пациент не имеет на это права, что противоречит ст.22 N 323-ФЗ. В случае получения отказа от медработника в устной форме — требуйте оформления письменного отказа, заверенного подписью и расшифровкой (ФИО, должность). Нежелание выдать запрашиваемый документ, оформленное в письменном виде, может стать основанием для обращения в суд, так как будет подтверждать факт нарушения прав пациента — поэтому на данном этапе сопротивление чаще всего прекращается.Если вам не желают предоставить отказ в письменном виде обратитесь к вышестоящим должностным лицам (заведующему, главному врачу) и юристу при ПНД. Если и это не помогает или вместо копий вы все же получаете письменный отказ — следует обратиться за консультацией к юристу вне учреждения.

Summary

Article Name
Психиатрический учёт и диспансерное наблюдение

Что важно знать?

Особенности психиатрических больниц

Современная психиатрическая больница напоминает обычную больницу, где есть палаты с пациентами, постоянно проводятся лечебные процедуры (капельницы, прием таблеток, физиотерапия), берут анализы, проводят обследования, проходят обходы врачей и т.д..

Но есть и отличия от обычных клиник: пациенты — физически здоровы, среди лечебных процедур много занятий с психологами и тренингов в психотерапевтических группах, создана атмосфера покоя, позволяющая хотя бы на время изолироваться от внешних раздражителей.

Последние годы в нашей стране возрождаются частные психиатрические клиники, до революции 1917 года их насчитывалось более 100, сейчас всего несколько на всю страну, но со временем будет становиться все больше.

Результаты терапии в частных клиниках, как правило, лучше. Но и доступность лечения, также, увеличивается.

Маркетинговые исследования показывают отсутствие роста (и даже небольшое снижение) цен на платную психиатрическую помощь в последние 10 лет, среднестатистическая российская семья может позволить себе оплатить курс лечения в частном психиатрическом стационаре, а получить консультацию психиатра в частной клинике становится дешевле похода в ресторан.

Клиника РОСА — психиатрическая больница, созданная коллективом врачей психиатров и психотерапевтов. Мы стараемся сочетать проверенные временем традиционные способы лечения с передовыми и безопасными методиками терапии всех видов психических расстройств.
Консультации и лечение осуществляются анонимно. Мы несем ответственность за всю предлагаемую нами помощь и поддерживаем наших пациентов и их близких после окончания лечения.

Пациент, а не преступник

Ильясов регулярно представляет интересы пациентов с психиатрическими диагнозами. Он рассказал «Улице», что часто сталкивается с пренебрежительным отношением к правам пациентов – и законам в целом. «Практически в каждой больнице кто-то из сотрудников пытается присутствовать при встрече адвоката и доверителя, – привёл пример Ильясов. – Почти всегда приходится с ними конфликтовать по этому поводу. Объяснять положения закона, согласно которому психически больной имеет право на общение с адвокатом наедине. Практически всегда они отходят, но всё равно сидят где-то рядом, за приоткрытой дверью».

У адвоката сложилось впечатление, что сотрудники психиатрических клиник зачастую не понимают важности права на конфиденциальную встречу. «По мнению многих врачей, пациенты на принудительном лечении – это лица, которые совершили преступление, но по счастливой случайности оказались не в тюрьме, а в больнице

И врачи видят в них прежде всего преступников, которые должны отбыть определённый срок в изоляции от общества», – поясняет Ильясов.

Он и раньше жаловался в надзорные ведомства. Так, в июне его дважды не пропустили к другому доверителю в Елизаветинскую больницу Петербурга. Тогда он обратился в прокуратуру, Роспотребнадзор и Минздрав. Прошло уже три месяца, но реакции до сих пор нет, говорит защитник. Единственный ответ по той истории – сообщение прокуратуры, что жалоба перенаправлена в Минздрав. Сейчас Ильясов собирается жаловаться уже на отсутствие ответа от министерства.

«Причина нарушений – в безнаказанности и бесконтрольности, – уверен адвокат. – Психиатрическая больница – это закрытое учреждение. Всё, что там внутри происходит, стараются максимально скрывать. Больные пишут жалобы, но врачи говорят, что это у них “изменилось психическое состояние”. Никто не хочет, чтобы приходили адвокаты, начинали какой-то шорох наводить. Зачастую больницы стараются таких пациентов быстро “списать” в другое учреждение – чтобы избавиться от возможных проблем».

По словам Ильясова, психически больной, помещённый в стационар на принудительное лечение, как никто другой нуждается в квалифицированной юридической помощи. «Состояние больного может улучшиться в довольно короткий срок, если подобрать ему подходящее лечение. Но больница его может не перевести на другой тип лечения исключительно из нежелания, – уверен адвокат. – Ведь он в их глазах преступник и должен отбыть определённый период в условиях изоляции. А этот срок не имеет ничего общего с его психическим состоянием».

Ильясов рассказывает, что его доверитель однажды передал слова сотрудницы больницы: «Пока мы не захотим, ты отсюда не выйдешь». «Доверитель спросил – сколько мне надо здесь пробыть? Ему ответили – мол, ты бы получил три года тюрьмы, вот столько и в больнице проведёшь», – рассказывает адвокат.

Средняя продолжительность лечения

Ниже приведем среднестатистические сроки лечения в стационаре психиатрической и психотерапевтической клиники при разных заболеваниях психики и нарушениях поведения, а так же длительность терапии после выписки из больницы.

Данные взяты из реальной клинической практики. Напоминаем, что эти сроки не являются стандартами!

Заболевание	Степень выраженности, тяжесть состояния	Ср. сроки госпитализации	Ср. сроки лечения после выписки из стационара
Психоз	тяжелый	60 дней	2 года
средней степени тяжести, впервые возникшие острые психозы	30 дней	12 месяцев
не выраженная психотическая симптоматика, обострение хронических психозов	10 дней	6 месяцев, при хронических психозах много лет
Пограничные психические расстройства (неврозы, расстройства личности, реактивные состояния)	выраженная симптоматика	30 дней	12 месяцев
средняя степень выраженности симптомов	10 дней	6 месяцев
легкая выраженность симптомов	несколько дней (1-5)	30 дней
Панические атаки, тревожные расстройства	длительно текущие тревожные расстройства, фобии, генерализованное тревожное расстройство	30 дней	1,5 года
смешанное тревожное и депрессивное расстройство, неврастения	15 дней	12 месяцев
панические атаки впервые выявленные	10 дней	6 месяцев
Депрессия	тяжелая депрессия, депрессия с психозом, суицидальное поведение	45 дней	12 месяцев
средней степени выраженности депрессивная симптоматика, впервые возникший депрессивный приступ	30 дней	9 месяцев
легкая выраженность депрессивной симптоматики	10 дней	4 месяцев
Органические психические расстройства (последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекций и интоксикаций, сосудистых нарушений мозга и т.п.)	тяжелые психозы с бредом и обманами восприятия	45 дней	2 года
«органические» психозы средней степени тяжести, острые психозы на фоне деменции, делирий	30 дней	12 месяцев, при деменции – постоянное наблюдение всю жизнь
органическое расстройство личности, пограничные «органические» расстройства (нарушения сна, настроения, двигательные нарушения)	21 день	12 месяцев
астеническое состояние	10 дней	6 месяцев
Шизофрения, шизоаффективное расстройство		30 дней	постоянно
Алкогольная зависимость	алкогольная зависимость в сочетании с психическими расстройствами, 3-я стадия алкогольной зависимости	30-45 дней	2 года, при 3-й стадии – всю жизнь
2-я стадия алкогольной зависимости	21 день	12 месяцев
1-я стадия и начало 2-й стадии алкогольной зависимости	10 дней	12 месяцев
Вывод из запоя, снятие отравления, устранение похмельного состояния, отрезвление (указанные мероприятия не являются лечением алкогольной зависимости)	1-2 дня	нет
Наркотическая зависимость	2-я и 3-я стадия зависимости, сопутствующие психические расстройства	45 дней	3 года
2-я стадия зависимости с сохраненной критикой к заболеванию, реабилитационным потенциалом	30 дней	3 года
1-я стадия зависимости	10 дней	12 месяцев

Как видно из таблицы, при психических расстройствах и нарушениях поведения средние сроки лечения после выписки из стационара длительные: исчисляются месяцами и даже годами.

Различные методики лечения имеют свою длительность применения.

Общая информация для пациентов и их родственников

Пациент или его близкие не должны мешать лечению своими настояниями по изменению сроков и интенсивности лечения. Но, как показывает практика, это получается не всегда.

Значительная часть пациентов и особенно их близких склонны к манипуляции относительно сроков и интенсивности терапии в сторону увеличения. За счет преувеличения тяжести симптомов, о которых они рассказывают врачу, за счет собственных просьб и своих опасений ухудшения состояния они стремятся оттянуть момент выписки из больницы.

И наоборот, многие пациенты (реже их близкие) пытаются повлиять на врача для укорочения длительности терапии. У пациентов есть право по собственной инициативе отказаться от необходимого лечения и врачи в этом случае ничего (кроме как попытаться разубедить) сделать не могут.

Близких и родственников пациентов не должны пугать кажущиеся длительными (или короткими) сроки лечения. Рекомендованная длительность терапии имеет целью победить болезнь и добиться того, чтобы болезненные приступы не возвращались.

Отдельно следует сказать о тех случаях, когда врачи не могут точно спрогнозировать сколько времени потребуется пробыть в стационаре для проведения лечения. Такое может быть при впервые возникших психозах с неустановленными причинами и механизмами развития, нервных срывах, реактивных состояниях.

В таких ситуациях врачи определяют необходимость продолжения лечения ежедневно, исходя из динамики состояния. От близких больного здесь потребуется терпение.

Военно-врачебная экспертиза.

В структуре медицинской службы Российской Армии созданы
штатные и нештатные военно-врачебные комиссии (ВВК) в которые по
необходимости включаются и врачи психиатры. Штатные комиссии
организованы в госпиталях и при райвоенкоматах, нештатные – в
гражданских психиатрических больницах по распоряжению начальника
медотдела округа с правами госпитальных комиссий.

Работа ВВК регламентируется «Положением о
военно-врачебной экспертизе», в расписании болезней которого
психическим расстройствам отводится 8 статей, включающих в себя в общем
виде практически все рубрики МКБ 10.

В «Положении» содержатся четыре графы: в первой
отражаются результаты освидетельствования призывников, во второй –
военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в третьей –
военнослужащих, проходящих службу по контракту, в четвертой –
проходящих военную службу на подводных лодках.

В эти графы в зашифрованной форме заносятся результаты освидетельствования в виде пяти категорий годности к военной службе:

А – годен к военной службе,

Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями,

В — ограниченно годен к военной службе,

Г – временно не годен к военной службе,

Д – не годен к военной службе.

Признаются негодными к военной службе все лица,
перенесшие психотические расстройства или страдающие ими, с
психопатическими расстройствами личности слабоумием. Лица с
непсихотическим уровнем расстройств относятся к группам Б – Г, а иногда
Д в зависимости от выраженности симптоматики, длительности течения.
курабельности расстройств, занимаемой должности.

Поскольку понятия «полное здоровье» и «годность к
военной службе» не всегда совпадают, ВКК ориентируются на
«функциональную приспособляемость», как основной критерий такой
годности. Например, лица с легкой степенью дебильности в порядке
исключения могут быть признаны годными к строевой службе в мирное время.

Контрольные вопросы:

1. Медицинский и юридический критерии невменяемости.

2. Медицинский и юридический критерии дееспособности.

3. Общее и различное в понятиях невменяемости и недееспособности.

4. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости.

5. Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения.

6. Ограничение дееспособности гражданина.

7. Виды принудительного лечения.

8. Отличие принудительного лечения от недобровольной госпитализации.

9. Особенности проведения принудительного лечения.

10. Опека и попечительство.

Рекомендуемая литература:

1. Судебная психиатрия. М.1988

   

   

   

   

   

   

   

   

   

2. П.Г.Сметанников. Психиатрия. С-Пб, 2007.

3. Хроническая алкогольная интоксикация. С-Пб, 2007

Право адвоката рискнуть здоровьем

Ильясов пожаловался в прокуратуру Калининского района Санкт-Петербурга и Минздрав. В заявлениях (есть в распоряжении «Улицы») он ссылается прежде всего на ст. 48 Конституции.

Дальше Ильясов напоминает про п. 5 ч. 3 ст. 6 Закона об адвокатуре. Он даёт защитнику право «беспрепятственно встречаться со своим доверителем наедине, в условиях, обеспечивающих конфиденциальность (в том числе в период применения к нему принудительных мер медицинского характера), без ограничения числа свиданий и их продолжительности».

После этого Ильясов цитирует ст. 5 Закона о психиатрической помощи. В ней отдельно прописано право таких пациентов на «помощь адвоката». А затем – запрет «ограничения прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза… или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Более того, ст. 37 того же закона гарантирует право всех пациентов «встречаться с адвокатом наедине». Защитник отдельно отметил в жалобах, что главврач также ссылается в приказе на ст. 5 и 37 – хотя те «прямо противоречат» требованиям Чижикова.

Наконец, Ильясов указал на ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан. Он «не устанавливает ограничений по допуску адвоката, если посещение больного может привести к ухудшению его (адвоката – “АУ”) здоровья или представлять угрозу его жизни, при карантине, по другим санитарно-эпидемическим основаниям». Защитник добавил, что Верховный Суд подтвердил эту позицию в 2014 году. Напомним, недавно прокуратура Чечни признала незаконным отказ СИЗО допустить адвоката к подзащитным, которые находились на карантине с подозрением на ковид.

«Если состояние у больного плохое, то можно и в условиях изоляции свидание провести. Через стекло и так далее, – заявил Ильясов “Улице”. – Но самого права на встречу с адвокатом он не должен быть лишён – вне зависимости от его состояния. Риск возможного заболевания лежит на адвокате, поэтому он и принимает решение – проходить к доверителю или нет. Зачастую это просто уловки персонала больницы, чтобы не пускать защитников».

Отдельно Ильясов добавил в жалобе, что главврач Чижиков не имеет полномочий вводить ограничения по времени встреч пациентов с адвокатами «за исключением выходных дней недели». И попросил ведомства обязать администрацию больницы устранить все нарушения. «Улица» отправила запросы в администрацию ПБСТИН и прокуратуру Санкт-Петербурга, но пока не получила ответа. Поэтому редакция попросила прокомментировать ситуацию врача-психиатра Михаила Ландышева. Он подтвердил «Улице», что пациент имеет право беспрепятственно встречаться с адвокатом и священнослужителем. Но определенные нюансы здесь всё же есть, уверен эксперт. «Например, вопрос психического состояния, которое может не позволить встречаться с адвокатом из соображений его же безопасности, – говорит Ландышев. – При этом я к большинству своих пациентов адвоката допустил бы без проблем. Более того, я даю своим пациентам возможность с ним связаться». Однако защитники сами часто отказываются идти в больницу, говорит психиатр: «У меня были случаи, когда пациент говорил, что у него есть адвокат. Я давал ему трубку, но после короткого разговора трубка швырялась – потому что адвокат отказался разговаривать».