Нужно ли вызывать врача на дом?
— В какой момент надо обращаться за плановой медицинской помощью, а не пытаться лечить ковид как ОРВИ, и в какой момент — за экстренной?
— Это ужасно болезненный вопрос. Любой, кто скажет сейчас, что нужно обращаться к врачу при первых симптомах, получит волну хейта, так как система здравоохранения перегружена и из-за необоснованных вызовов врачи не успевают помогать действительно тяжелым пациентам. И наоборот, любой, кто скажет сейчас, что нужно обращаться к врачу, только если болезнь не имеет положительной динамики на четвертый-пятый день и/или имеет опасные симптомы (одышка, полный отказ от еды и питья, спутанность сознания, яркую сыпь), получит волну хейта от тех, кто боится осложнений и считает, что перегрузка здравоохранения — не его проблема, пусть государство думает, как сделать так, чтобы медиков хватало, а его заботит только здоровье собственного ребенка.
И все же я придерживаюсь второй точки зрения и советую не паниковать в первые дни болезни, изолироваться, облегчать симптомы, следить за «красными флагами» и не обращаться к медикам в первые дни без опасных симптомов, если вам не нужен лист нетрудоспособности.
Экстренная помощь должна вызываться по обычным правилам: только при развитии жизнеугрожающих симптомов: судорог, одышки, спутанности сознания, обезвоживания и так далее.
— Сейчас с температурой до 38 ребенка просят приводить на прием очно. Эта мера продиктована загруженностью педиатров. Но, если исходить из интересов ребенка и пользоваться услугами платной медицины, лучше в этой ситуации вызвать врача на дом?
— В огне брода нет. Я не знаю правильного решения в этой ситуации. Нет вреда для ребенка в том, что с 38 его отведут по улице в больницу, но количество контактов, которых он сможет заразить, — точно возрастет. Но и врачей на дом не хватит всем, это уж точно. Если повезло и есть возможность вызвать на дом — надо вызывать, но это вопрос удобства семьи и вопрос снижения риска передачи инфекции, а не вопрос снижения риска осложнений для ребенка.
Фото: freepik.com
Как измерить частоту дыхания ребенка?
До прихода врача посчитайте количество вдохов-выдохов в минуту
Внимание! Дыхание очень неритмично, поэтому подсчет циклов за 15 или 30 секунд, умноженных на 4 или на 2 может дать очень высокую погрешность.. Если вас насторожила высокая частота дыхания, а грудь ребенка кажется впалой, немедленно вызывайте врача, который измерит частоту дыхания и сатурацию и примет решение о целесообразности госпитализации.
Если вас насторожила высокая частота дыхания, а грудь ребенка кажется впалой, немедленно вызывайте врача, который измерит частоту дыхания и сатурацию и примет решение о целесообразности госпитализации.
Справочно. Средние данные по частоте дыхания даны по публикации Berkowitz s Pediatrics: A Primary Care Approach, которая признана большинством педиатров.
Новорожденные. Частота дыхания — 30-60 раз в минуту. Пульс – от 100 до 160.
Дети в 6 месяцев. Частота дыхания — 25-40 раз в минуту. Пульс — от 90 до 120.
Дети в 1 год. Частота дыхания 20-40 раз в минуту. Пульс — от 90 до 120.
Дети в 3 года. Частота дыхания 20-30 раз в минуту. Пульс — от 80 до 120.
Дети в 6 лет. Частота дыхания 12-25 раз в минуту. Пульс — от 70 до 110.
Дети в 10 лет. Частота дыхания — 12-20 раз в минуту. Пульс — от 60 до 90.
Причины и следствия назначения антибиотиков при COVID-19
После появления нового заболевания было неясно, чем лечить коронавирус. Врачи и ученые всех стран пробовали самые разные схемы назначения препаратов. Результаты такого лечения были непредсказуемы, статистически достоверную информацию на тот момент получить было невозможно.
Некоторое время считалось, что вирус вызывает поражение легких по типу пневмонии. Такое заболевание привыкли лечить антибиотиками. Эта группа препаратов стала активно изучаться.
В начале 2020 года появились данные об эффективности совместного использования гидроксихлорохина – препарата, подавляющего воспаление – и азитромицина, одного из самых эффективных антибиотиков при пневмонии. Такую схему начали применять для лечения среднетяжелых и тяжелых поражений легких. Из-за недостатков диагностики и сложностей с организацией стационарного лечения азитромицин и другие антибиотики стали использовать и для амбулаторного лечения пациентов с легким течением болезни.
Причины использования азитромицина для лечения коронавирусной инфекции были следующими:
- антибиотик при экспериментах на клетках вне организма подавлял жизнедеятельность вируса гриппа и коронавируса;
- был обнаружен иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект препарата;
- медленное выведение азитромицина из организма давало надежду на профилактику бактериальной пневмонии.
Позднее все эти предположения были признаны неверными. Поэтому в 2021 году вопрос о том, пить ли антибиотики при ковиде, был окончательно решен отрицательно.
Помимо так и не доказанного влияния на заболеваемость, развитие тяжелых форм болезни и смертность от нее на фоне применения антибиотиков, широкое применение антибиотиков стало причиной нескольких проблем.
Антибиотико-ассоциированная диарея
Это и другие поражения кишечника, связанные с приемом антибактериальных препаратов, возникают у 5 – 30% пациентов. Они вызваны угнетением кишечной микрофлоры и размножением условно-патогенных микроорганизмов, выделяющих токсические вещества. Для лечения такого состояния необходимо восстановить собственную микрофлору кишечника
Резистентность
Еще до пандемии устойчивость к макролидам (группа, к которой принадлежит азитромицин) пневмококков достигала 20%, а гемофильной палочки – 100%. При необоснованном назначении антибиотиков в дыхательных путях происходит размножение болезнетворных микроорганизмов, которые становятся нечувствительными к антибактериальным препаратам. Если микробы становятся причиной присоединения к коронавирусной инфекции бактериальной пневмонии, лечить ее очень трудно. Врачи доказали, что при раннем назначении антибиотиков пациенты чаще умирают именно от бактериальных осложнений, вызванных резистентными микроорганизмами. Еще одно следствие антибиотикорезистентности – рост числа тяжелых инфекционных поражений почек, сердца и других органов, не связанных с коронавирусом.
Побочные эффекты
Антибиотики могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем – лекарственный гепатит, тяжелые нарушения ритма сердца, аллергические реакции, уменьшение количества лейкоцитов в крови и другие.
Современный взгляд на использование антибиотиков при коронавирусной инфекции
Бактериальная пневмония развивается у 8% больных с коронавирусом. Доказывают присоединение бактериальной инфекции такие показатели:
- увеличение концентрации в крови прокальцитонина более 0,5 нг/мл;
- повышение уровня лейкоцитов более 10*109/л;
- изменение лейкоцитарной формулы – нарастание количества палочкоядерных нейтрофилов более 10%;
- появление гнойной мокроты.
Медицинское сообщество России и других стран пришло к заключению, что антибиотики при омикроне и при других формах неосложненной коронавирусной инфекции неэффективны, так как не действуют на вирусные частицы. Врачи утверждают, что поражение легких при COVID-19 не является истинной пневмонией. Его нужно рассматривать как иммунное воспаление с развитием «цитокинового шторма», и на этот механизм развития заболевания антибиотики при коронавирусе также никак не влияют. Если у пациента отмечается повышение СОЭ, С-реактивного белка и других воспалительных маркеров, это служит проявлением «гипериммунного ответа» и не должно быть показанием к антибактериальной терапии.
Вопрос о том, какой антибиотик при омикроне должен использоваться при соответствующих показаниях, решается после бактериологического исследования мокроты на чувствительность к таким препаратам.
Как лечить?
— Существуют ли утвержденные схемы лечения коронавируса у детей?
— В странах с развитой медициной общепризнано, что лечение ковида у здоровых детей с легкими симптомами не оправданно. Только обильное питье, покой, изоляция и жаропонижающее
Если есть хронические заболевания — им уделяется особое внимание и контроль, например, может потребоваться повышение дозы базисной терапии астмы на время болезни. Если ребенок из группы риска, ему может быть показан один из немногочисленных противовирусных препаратов, хоть сколько-нибудь подтвердивших свою эффективность против ковида, по назначению лечащего врача («Ремдесивир», «Барицитиниб», моноклональные антитела — UpToDate рекомендует только это и только по узким показаниям).
Российские схемы опубликованы во Временных методических рекомендациях (сейчас действует 14-я версия) и в Методических рекомендациях по детям (не обновлялись с июля 2020 года). И там присутствуют ингаляции «Интерферона альфа», «Арбидол», «Тамифлю» и другие препараты.
Но доказательств эффективности при ковиде у этих препаратов нет, что иногда даже прописано в тех же самых документах.
— В какой момент наступает «время антибиотиков»?
— В тот самый, когда присоединяется бактериальная инфекция. То есть если врач находит явное бактериальное осложнение (средний отит отоскопом или очаговую пневмонию рентгенограммой грудной клетки) или видит выраженные бактериальные изменения в анализах крови (выраженный лейкоцитоз с левым нейтрофильным сдвигом в общем анализе крови, или с-реактивный белок выше 40, или даже выше 80 мг/л). Сам ковид антибиотиками не лечится.
— Надо ли мерить детям сатурацию в домашних условиях?
— Скорее нет, чем да. Тонкие и непоседливые детские пальчики плохо «видит» пульсоксиметр и часто дает ложнозаниженные результаты, что пугает родителей. Проще считать частоту дыхания во сне после снижения температуры: если она выше 40 вдохов в минуту (у маленьких детей выше 60), то пора звать врача. Если ребенок настолько тяжело и часто дышит, что посинел, или паникует и задыхается, или обмяк и трудно привести его в чувство — разумеется, нужно вызывать скорую.
— Сохраняется ли опасность развития Кавасаки-подобного синдрома у детей?
— Да, разумеется, сохраняется. Но этот риск очень мал, и чрезмерный акцент делать на нем не следует.
— Как долго обычно длится болезнь у ребенка? В какой момент можно сказать, что он здоров, не выделяет вирус и не заразен?
— CDC рекомендует соблюдать изоляцию не менее пяти дней от положительного теста, не менее десяти дней при тяжелом течении болезни. В России выписка детей происходит на пятнадцатый день после положительного теста.
Как защитить ребенка от ковида?
— Есть ли данные о постковиде у детей?
— Данных пока мало, профилактики (а нередко и лечения) совсем нет. Известно, что постковид у детей бывает реже и легче, чем у взрослых. Известно, что тяжесть течения не коррелирует с риском постковида. Чаще всего отмечаются хронический кашель (более трех месяцев), мучительное извращение запахов и вкусов, временная или стойкая потеря обоняния, нечеткость мышления, физическая слабость, обострение тревожности и навязчивых движений. Реже встречаются более опасные состояния: миокардиты, инсульты, энцефалиты, депрессии.
Однако у нас до сих пор нет никаких анализов или тестов, позволяющих подтвердить четкую причинно-следственную связь между симптомом, возникающим после ковида, и ковидом.
А если бы и были, тактика их лечения не отличалась бы. Поэтому врачам нужно быть настороже после ковида, решать проблемы по мере их поступления, но не более.
— Как вы относитесь к детской вакцинации?
— Положительно. Рекомендую тем, кто может привить детей за границей, сделать это импортными вакцинами для всех старше пяти лет. Сожалею, что так медленно идут исследования безопасности и эффективности вакцин у детей старше шести лет в России. Сожалею, что, несмотря на разрешение вакцины «Спутник М» для детей старше 12 лет, ее до сих пор нет физически в поликлиниках. С нетерпением жду эту вакцину, чтобы привить собственных детей.
— Какие меры профилактики можно применять у детей и подростков, которым пока не доступна вакцина? Защищает ли масочный режим или нужен более мощный респиратор?
— С приходом штамма омикрон появляется все больше мнений экспертов о неэффективности тканевых, а возможно, и медицинских масок. Тем не менее, все сходятся в рекомендациях не прерывать ношение масок тем, кому они были показаны и ранее (прежде всего, чтобы самим не распространять инфекцию), соблюдать социальную дистанцию, разумную самоизоляцию и регулярную обработку рук. Надежно защищает от вдыхания омикрона только респиратор.
— Получается, что коронавирус может проходить тяжело для детей, но паниковать, если ребенок заболел, не стоит?
— Многих пациентов обескураживает кажущаяся непоследовательность врачей: пока ребенок не заболел, мы настойчиво убеждаем делать все, чтобы избежать заражения, ссылаемся на то, что ковид у детей все чаще течет нелегко, что постковида много и он сильно снижает качество жизни, что болеть ковидом плохо, а болеть в пик заболеваемости, когда система здравоохранения перегружена, — плохо вдвойне. Но как только ребенок уже заболел, мы меняем риторику и начинаем успокаивать, говорить, что большинство детей болеет не тяжелее, чем гриппом, что госпитализация показана редко, что лечение не требуется, кроме обильного питья и адекватного ухода. Некоторым видится в этом манипуляция или ложь.
Но, если вдуматься, никакой другой стратегии тут быть и не может. Автоинструктор, полагаю, тоже будет убеждать водителей не гонять по зимней дороге, соблюдать скоростной режим и дистанцию, использовать правильную резину и так далее. Но когда машина уже ушла в занос — вариантов нет: без паники, руль в сторону заноса и не трогай тормоз, а если хватит времени и самообладания еще и двигателем тормозить — используй это.
Люди плохо работают со статистикой рисков, плохо воспринимают цифры. Поэтому приходится нагнетать серьезности, говоря о профилактике, и успокаивать, говоря о лечении. Но в обоих случаях врач действует в интересах пациента, и никакой лжи, манипуляции или нарушений этики в таком подходе нет.
Дети стали чаще болеть?
— Есть ли существенные различия в течении и симптоматике коронавируса у детей и взрослых? Действительно ли именно с приходом омикрона дети стали чаще болеть?
— Коронавирусная инфекция течет и у детей и у взрослых с гриппоподобными симптомами, у части заболевших отмечаются специфические ковидные осложнения, у части происходит обострение ранее существовавших хронических заболеваний, часть пациентов требует стационарного лечения. Дети по-прежнему болеют легче, чем взрослые, реже попадают в стационары, чем взрослые, реже погибают.
С приходом штамма омикрон не только дети, но и все остальные стали чаще болеть, новый штамм дает просто невероятные пики на графиках заболеваемости, что позволяет нам предполагать у него заметно большую заразность, чем у прежних штаммов. При этом общая смертность не возрастает, а даже пока снижается. Это отличная новость, но этого недостаточно, чтобы считать омикрон «легким» или «безопасным».
Фото: dreamstime.com
По сравнению с предыдущими штаммами, омикрон на порядок чаще требует госпитализации детей, это показал опыт всех стран, которые уже приняли удар омикрона, даже тех, где немалая доля детей была привита. В нашей стране дети не привиты до сих пор, ожидать, что у нас ситуация будет легче — не приходится.
— Стоит ли сейчас, на волне заболеваемости, забирать детей из школы на домашний режим или омикрон пришел надолго?— Все развивается настолько стремительно, что даже у серьезных эпидемиологов из CDC пока недостаточно данных для каких-либо прогнозов, тем более должен опасаться давать прогнозы я.
Пока скорость распространения такова, что решение забрать ребенка из школы или оставить в школе, как мне кажется, почти не повлияет на вероятность его заражения.
Я врач, и я не думаю, что у меня есть хоть какой-то шанс не столкнуться с омикроном в ближайшие недели и не принести его в свою семью. У большинства людей риски почти такие же, как у меня: магазины, транспорт, общественные здания, контакты на работе и так далее. Школа — лишь одно из множества мест заражения, вряд ли ее устранение как-то изменит расстановку сил.
«Омикрон» у детей – симптомы
Симптомы зависят от возраста ребенка. Начинается «омикрон» с легких признаков простуды, как ОРВИ. Далее или быстро проходит или, увы, перетекает в тяжелую форму.
| Омикрон у грудничков | нарушения сна, вялость, капризы. Если в семье, проживающей с грудничком есть заболевший, то вероятность омикрона очень велика. |
| У детей постарше | першение в горле, осиплость, головная боль, кашель, насморк. |
Опасность «омикрона» состоит в том, что он очень быстро уходит вглубь и внешняя симптоматика, например, насморк становится почти незаметной.
В связи с эпидемиологической ситуацией воспринимайте все классические симптомы ОРВИ как ковид и действуйте соответственно – наблюдайте и вызывайте врача.
На что обратить внимание
Симптоматика зависит от входных ворот инфекции – носоглотка (как правило, у подростков) или ЖКТ и, конечно, от продолжительности контакта с заболевшим. Сейчас (январь 2022) «омикрон» часто протекает в острой форме, с интоксикациями. Уровень госпитализации детей резко повысился.
«Киндер-ковид»
Новый штамм вируса COVID-19, вернее, его новая мутация «омикрон» очень агрессивна по отношению к детям. Омикрон сейчас часто называют «киндер-ковидом». Заболевание протекает в легкой форме. Пока еще не накопилось базы знаний о его отдаленных последствиях, не изучен и постковидный синдром. Пока есть только статистика по предыдущим штаммам, включая «дельту». Частота постковидного синдрома у детей достигает 13%. Причем это касается последствий не только тяжелых, но и бессимптомных форм ковида.
Отдаленные последствия часто проявляются в нарушении когнитивных способностей и неврологии (в течение 7 недель). У переболевших появляются страхи, и в некоторых случаях даже суицидальные мысли, стресс. Ковид может затронуть и несколько органов, то есть вызвать системное заболевание (через 4-6 недель после заболевания). Ковид может привести к нарушению работы сердца (в течение 6 недель) и развития сахарного диабета (в первые 6 месяцев после заболевания). Вирус убивает антитела к другим вирусам, и ребенок начинает часто болеть.
Лечение
Назначает только доктор!
Обычно назначаются противовирусные препараты в нос и внутрь, которые призваны снизить вирусную нагрузку и не допустить осложнений.
Домашнее симптоматическое лечение
| Диарея | пробиотики и сорбенты, ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ. |
| Насморк | промывание носа, сосудосуживающие не более 5-7 дней. |
| Высокая температура (выше 38°) | жаропонижающие, обычно детям рекомендуют парацетамол и ибупрофен. У других жаропонижающих больше побочных эффектов для детей. ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ. |
| Боль в горле | полоскание антимикробными растворами, местные противовоспалительные средства. |
| Комфортная одежда | не перегревайте ребенка, не кутайте его в одеяла. |
Ципролет
Этот антибиотик назначают не только в гинекологии, но и в других сферах медицины. Действующее вещество – ципрофлоксацина гидрохлорида моногидрат. «Ципролет» стоит недорого, при этом его удобно принимать, положительный эффект виден достаточно быстро, а еще препарат почти не нарушает микрофлору кишечника. Антибиотик подходит для лечения воспалений органов малого таза и любых «женских» воспалительных процессов. Среди противопоказаний – беременность, кормление грудью, аллергия на компоненты препарата, также препарат противопоказан детям и подросткам.
Ципролет
Др. Редди’с Лабораторис, Индия
Глазные капли Ципролет – водный раствор ципрофлоксацина для местного применения в офтальмологии. Препарат относится к противомикробным лекарственным средствам из группы фторхинолонов, проявляет бактерицидное действие в отношении большинства граммотрицательных и граммположительных бактерий, применяется для лечения бактериальных заболеваний глаз (конъюнктивитов, кератитов), в том числе вызванных микроорганизмами, резистентными к другим группам антибиотиков.
от 45
Лучшие антибиотики широкого спектра действия
Обычно при бактериальной инфекции врачи стараются назначать узконаправленные антибиотики, но бывают случаи, когда антибиотики широкого спектра действия предпочтительнее, чтобы быстрее избавиться от инфекции. Особенно это актуально, если заболевание вызвано несколькими видами микроорганизмов.
Есть ли специфические симптомы?
— Можно ли отметить особенности течения болезни у новорожденных, детей младшего возраста?
— Пожалуй, нет, все более или менее стандартно. Дети до трех месяцев — группа высокого риска, но они и до ковида были такими. Иногда бывают нетипичные симптомы в первые дни: только понос или лихорадка и странная сыпь. Но уже ко второму-третьему дню начинаются типичные гриппоподобные симптомы, заболевают другие члены семьи, антигенные тесты становятся положительными и ситуация проясняется. Омикрон гораздо реже, чем предыдущие штаммы, дает отсутствие/искажение запахов, облегчение симптомов наступает быстрее, выделение вирусов происходит меньшее количество дней, а в остальном все так же.
— Защищает ли в какой-то мере грудное вскармливание? Бытует мнение, что с молоком передаются антитела матери.
— Грудное вскармливание защищает по многим неспецифическим параметрам: это просто оптимальная еда для малыша, ее удобно и приятно получать младенцам, поэтому они реже обезвоживаются или испытывают дефицит в питательных веществах, нежели при искусственном вскармливании.
Фото: China Daily / REUTERS
Но вот переоценивать специфическую защиту, значимость материнских антител в грудном молоке я бы не стал. Это такие же белки, они так же расщепляются в пищеварительном тракте до аминокислот и теряют иммунологические функции.
— Какие нетипичные для простуды симптомы отмечаются у детей?
— Некоторые виды сыпей, дебют со рвоты и поноса, чрезмерная пугающая вялость и токсичный внешний вид. Но чаще никаких атипичных симптомов нет, и об омикроне (а не об ОРВИ) врач подумает, просто ориентируясь на общую эпидобстановку, а чуть позже подтвердит эту версию и анализами.
— Встречается много информации о специфической сыпи при новом штамме, как она выглядит?
— До определенной степени это лишь информационное искажение.
У подавляющего большинства заболевших нет сыпи, или она является более чем второстепенным симптомом, почти не значимым по сравнению с основными симптомами болезни.
Однако иногда сыпь может быть даже единственным симптомом болезни.
По данным дерматологического сайта «Дермнет», сыпь чаще всего бывает или кореподобной (розовые пятна на туловище), либо по типу обмороженных пальцев (покраснение и припухлость пальцев не менее 24 часов подряд). Реже это кружевные пятна, сетчатая пурпура, не бледнеющая при давлении стеклом (то есть вызванная выходом крови из капилляров; этот симптом нетипичен для вирусных сыпей, почти все вирусные сыпи бледнеют или пропадают под давлением стекла на время этого давления). Описаны также пузырьки, напоминающие ветрянку, алопеция (выпадение волос), красные метки на ногтях.
Отдельной проблемой является редкий, но грозный мультивоспалительный синдром при ковиде (MIS-C). При нем сыпь может быть почти любой, кроме геморрагической и пузырьковой, и она сочетается с остальным типичным комплексом симптомов (высокой лихорадкой, кричащими воспалительными изменениями в анализах крови, позже — поражением сердца).
Фото: AP
Как помочь ребенку восстановиться после болезни
Хотя знаний об омикроне накоплено еще очень мало, врачи рекомендуют:
При проявлении желудочной симптоматики прием пребиотиков минимум в течение месяца
- Анализ крови и мочи через 2-3 недели после болезни – выявление воспалительных процессов, в том числе в почках, контроль сахара в крови (1 раз в 3 месяца), уровень гликированного гемоглобина (через 4-6 месяцев).
- Поддержать нервную систему – прогулки на свежем воздухе, при возможности – дыхательные упражнения, строгий режим дня с полноценным сном.
- По возможности контроль ЭКГ после и через 3 месяца после заболевания
- Поддержание в норме витамина Д
- Здоровое питание с ограничением потребления сахара
Смеси Кабрита – мягкая поддержка иммунитета
- козье молоко для легкого пищеварения и помощь в противостоянии инфекциям
- пребиотики ФОС и ГОС
- пробиотики – живые бифидобактерии Bifidobacterium BB-12
- природные олигосахариды (пребиотики) и нуклеотиды (поддержка белковой материи)
