Инсульт с нарушением глотания

Клиника поражения блуждающего нерва

Двусторонний полный паралич блуждающего нерва быстро приводит к летальному исходу. При одностороннем поражении наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или отставание его на данной половине при произнесении звука «а». Увулярный язычок отклонён в здоровую сторону. Кроме того, при одностороннем поражении блуждающего нерва наблюдается паралич голосовой связки — голос становится хриплым. Глоточный рефлекс со слизистой поражённой стороны зева может быть утрачен. Помимо этого, может наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Двустороннее снижение функции блуждающих нервов может обусловить расстройство речи в виде афонии (голос теряет звучность в результате паралича или выраженного пареза голосовых связок) или дизартрии (в связи с парезом мышц речедвигательного аппарата снижение звучности и изменение тембра голоса, нарушение артикуляции гласных и особенно согласных звуков, носовой оттенок речи). Характерна также дисфагия — расстройство глотания (попёрхивание жидкой пищей, затруднение заглатывания любой пищи, особенно жидкой).

Вся эта триада симптомов (дисфония, дизартрия, дисфагия) обусловлена тем, что блуждающий нерв несёт двигательные волокна к поперечно — полосатой мускулатуре глотки, мягкому нёбу и нёбной занавески, надгортаннику, которые отвечают за акт глотания и речь человека. Ослабление глотательного рефлекса ведёт к скоплению в полости рта больного слюны, а иногда и пищи, снижение кашлевого рефлекса при попадании жидкости и кусочков твёрдой пищи в гортань. Вышеперечисленные нарушения создают условия для развития у больного аспирационной пневмонии.

Как быстро вернуть голос?

Быстрое восстановление охрипшего голоса возможно лишь после установления причины неприятного симптома.

Если осиплость вызвана инфекционным заболеванием, чтобы быстро восстановить работу голосового аппарата, назначают (в зависимости от диагноза):

• антибактериальные препараты;
• противовирусные препараты;
• антисептики;
• антигистаминные препараты;
• противовоспалительные пастилки для рассасывания;
• ингаляции;
• промывания отварами лекарственных трав.

Если причиной охриплости стала аллергическая реакция, назначаются антигистаминные препараты. Важным элементом терапии является устранение аллергена.

Если неприятный симптом появился вследствие перенапряжения голосовых связок, показан абсолютный голосовой покой. Запрещается даже шептать — из-за шёпота связки напрягаются ещё сильнее.

Попавший в гортаноглотку инородный предмет нужно доставать как можно быстрее, обратившись за помощью к лор-врачу. Самостоятельные попытки могут протолкнуть его ещё глубже и перекрыть доступ кислорода. Восстанавливать голос после ожога нужно также под контролем оториноларинголога.

При онкологических заболеваниях необходимо лечение у врача — онколога.

На время лечения необходимо меньше говорить, воздержаться от курения, от употребления слишком горячей или холодной пищи.

При соблюдении всех предписаний лор-врача голос достаточно быстро восстанавливается.

В нашей клинике работает высококвалифицированный врач-фониатр с большим практическим опытом работы, поэтому любая проблема с голосовым аппаратом будет решена качественно и быстро.

Чтобы записаться на лечение в «Лор Клинику Доктора Зайцева», звоните по телефонам: +7 (495) 642-45-25; +7 (926) 384-40-04.

Пожалуйста, приходите!

Мы вам обязательно поможем!

Всегда ваш, Доктор Зайцев.

Об авторе: ЛОР врач высшей категории, кандидат мед. наук.

Комплекс занятий после перенесенного кризиса

Несмотря на то, что для каждого типа афазии предусмотрены свои упражнения для восстановления нормальной речи после инсульта, следует помнить, что все нарушения носят смешанный характер и требуют системного особого подхода.

Комплекс специальных занятий поможет не только вернуть утраченные навыки, но и улучшить здоровому человеку свои ораторские способности, дикцию.

На тренировках рекомендуется придерживаться рекомендаций логопеда, которые включают:

1. Вытянуть губные складки в трубочку, держать 3-5 секунд, затем повторить (до 10 подходов).
2. Нижней часть челюсти схватить верх губы, удерживать 2-3 секунды, отпустить (5-10 раз).
3. Аналогично предшествующему упражнению, только наоборот – верхней губой зажать нижнюю часть.
4. Приоткрыть рот, вытянуть шею вперед, высунуть язык (насколько это возможно), задержаться на несколько секунд (5-10 повторов).
5. По очереди облизываем верхнюю и нижнюю губную складку, слева на права, затем, наоборот (до 10 подходов).
6. Изобразить языком трубочку.
7. Облизывать по кругу губные складки.
8. Закрыть рот и языком дотянутся к нижнему небу.
9. Цокать языком, как лошадь во время бега.
10. Закрыть рот, зубы разомкнуть, круговыми движениями водить языком между губными складками и зубами.
11. Попытаться улыбнуться, показав при этом все зубы, затем повторить движение с сомкнутой челюстью.
12. Прошипеть, словно змея, выдвинув язык из полости рта.
13. Послать поцелуй, громко причмокивая.
14. Языком дотянуться до подбородка, после кончика носа.

Логопедические упражнения после инсульта

Упражнения при афазии можно выполнять в различной последовательности по 2-3 раза/сутки, сочетая их с другими занятиями по восстановлению речевых функций. Логически завершать фразы за помощником, разучивать скороговорки, стихи, считалки, песни, слушать любимые музыкальные произведения.

Логопедические упражнения для восстановления речи после инсульта в домашних условиях

Рассмотрим теперь, какие же методы может предложить специалист для восстановления речи больного, и каким образом их следует применять.

Артикуляционно-дыхательные упражнения

Сначала человеку предлагается просто подышать, потом на выдохе произносить определенные согласные звуки, один звук на выдох. После этого на выдохе произносятся все эти звуки подряд. Их не больше четырех. Звуки могут произноситься на выдохе также при поднятом подбородке.

Артикуляционная гимнастика после инсульта

Она включает в себя упражнения для языка, губ, голоса, мимических мышц лица.

Упражнения для языка и мягкого неба

1. Язык высунуть изо рта вниз и так подержать несколько секунд.
2. Снова вытянуть вниз и загнуть вверх, так немного подержать.
3. Вытянуть вниз и направить его сначала к правому уголку рта, затем к левому.
4. Кончиком языка водить по небу назад-вперед.
5. Направить язык в правую и левую щёку.
6. Поцокать языком, сначала один раз, потом два, потом три.
7. Язык расслабить и, двигая им вперед-назад, слегка покусать зубами.
8. Облизать губы сначала в одну сторону, потом в другую.

Упражнения для губ

1. Губы подать трубочкой вперед.
2. Сложить в улыбку с закрытым ртом.
3. Обнажить зубы и поднять верхнюю губу, так подержать пару секунд.
4. Надуть щеки и покачать воздухом из стороны в сторону, покатать воздух по рту.
5. Расслабить губы и подуть через щель в них.

Упражнения для голоса

Выполняется речевая гимнастика при ишемическом или геморрагическом инсульте.

1. Произносим по отдельности все гласные звуки сначала долгие, потом короткие, на выдохе. После этого на выдохе произносим все звуки подряд.
2. Говорим звук Ы только артикуляционно, без звука, и чувствуем напряжение под подбородком.
3. Произносим подряд все гласные звуки с перетеканием один в другой, попеременно делая ударение на разных звуках.
4. Произносим согласные звуки, сначала глухие, по отдельности, потом один за другим на одном выдохе. После этого произносим звонкие звуки таким же образом. Складываем согласные звуки с гласными в определенные слоги, при этом чередуем парные глухие и звонкие согласные.

Все комбинации звуков, их перестановки и сочетания определяет логопед.

Упражнения на скороговорки после инсульта

Сначала просим больного договорить известную ему скороговорку, постепенно увеличивая количество сказанных им слов. Если это возможно, доводим упражнение до совершенства.

Упражнения для мимических мышц лица

1. Брови поднять, опустить, нахмурить, расслабить.
2. Широко открыть рот, попытаться его растянуть, потом расслабить.
3. Улыбнуться, не открывая рта.
4. Надуть и сдуть щеки.
5. Губы вытянуть как для поцелуя.
6. Язык вытягивать максимально в разные стороны от рта.
7. Подвигать нижней челюстью аккуратно то влево, то вправо, потом по кругу.

Логопедический массаж после инсульта

После выполненного комплекса упражнений необходимо применить лицевой массаж каждого участка лица.

Важно, чтобы массажные движения подбирал только специалист. Какие-то участки лица нужно будет расслаблять, а какие-то тонизировать

Если подойти к этому самостоятельно, можно нанести непоправимый вред.

Кроме массажа непосредственно мышц лица, делают массаж языка, губ, внутренней поверхности щек, ушей, кожи головы, кистей. Всё это снимает скованность мышц и таким образом раскрепощает речь.

Речевые стереотипии и психоневрологические заболевания

Причины речевых стереотипий часто кроются в развитии неврологических и психологических заболеваний.

Причины персевераций

Причиной персеверации специалисты считают поражение нижних отделов премоторных ядер коры левого полушария у правшей, и правого полушария – у левшей.

Самой распространенной причиной возникновения персеверации считаются неврологические заболевания, возникшие из-за повреждений головного мозга физического характера. При этом возникает невозможность переключения между различной деятельностью, изменение хода мыслей и порядка действий при выполнении различных задач.

При неврологической природе заболевания причинами появления персеверации бывают:

1. Черепно-мозговые травмы, при которых поражены боковые орбитофронтальные участки коры и ее префронтальные выпуклости.
2. Афазия — появление нарушений в речи, сформированной на предыдущем жизненном этапе. Данные расстройства возникают вследствие физических повреждений речевых центров, как результат черепно-мозговой травмы, энцефалита, опухолей мозга.
3. Патологии, относящиеся к области лобных долей коры головного мозга.

Психиатрия и психология относят персеверацию к признакам различных фобий и тревожных синдромов. Протекание данной речевой стереотипии в психологическом и психиатрическом направлении может быть вызвано:

• навязчивостью и селективностью отдельных интересов, что чаще всего встречается у людей с аутистическими отклонениями;
• недостатком внимания при гиперактивности, при этом стереотипия возникает, как защитный механизм, для привлечения к себе внимания;
• неуклонное стремление к обучению и познанию нового может приводить к зацикленности на одном умозаключении или деятельности;
• персеверация часто является одним из симптомов обсессивно-компульсивного расстройства.

Персеверации чаще наблюдаются у больных слабоумием (деменцией), которое вызвано сосудистым поражением головного мозга, а также при возрастных атрофических процессах в мозге. Интеллект больного нарушен, и он не может понять задаваемый вопрос и вместо логичного ответа повторяет ранее употреблявшиеся фразы.

Что провоцирует развитие вербигерации

При вербигерации нет связи с определенными нервно-психическими состояниями. Одной из особенностей вербигерации является то, что пациент произносит слова без проявлений аффекта. Как правило, словесные повторения сопровождаются активной мимикой и двигательными нарушениями.

Чаще всего данные словесные итерации встречается у пациентов с деменцией и кататонической шизофренией.

Причины стоячих оборотов, палилалии и эхолалии

Появление в речи стоячих оборотов сигнализирует о снижении интеллекта, опустошении мышления. Нередко они появляются при таком заболевании как эпилептическое слабоумие. Также одним из заболеваний, при которых характерны стоячие обороты является болезнь Пика, а также другие атрофические заболевания мозга.

Палилалия является типичным проявлением при болезни Пика. Также нередко сопровождает такие заболевания как стриарная патология, стриопаллидарная патология (атрофическая, воспалительная, сосудистая), постэнцефалический паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, кататония, синдром Туретта, шизофрения.

Возникновение эхолалии зачастую связывают с поражением лобных долей головного мозга. При наличии у пациента таких симптомов, как галлюцинации, нарушение координации, забывчивость, необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Если поражение головного мозга не диагностировано, то причинами развития эхолалии могут быть имбецильность, шизофрения, аутизм, синдром Аспергера, синдром Туретта.

3.Симптомы и диагностика

Как указано выше, гнусавость с точки зрения акустики представляет собой существенное искажение естественных для человека амплитудно-частотных характеристик речи, тембровой окраски и четкости акцентов. В более простых выражениях, голос становится глухим, а речь невнятной; слова произносятся «в нос», т.е. звук «м» звучит как «б» или «мб», звук «н» – как «д», звук «к» – как «г», и т.д.

В зависимости от того, как распределяется выдыхаемый звуковой поток, несущий волновые колебания слышимой частоты, различают гнусавость открытую (часть потока идет через нос, часть через рот) и закрытую (носовые пути и входы в резонансные пазухи блокированы полностью, артикуляция и фонация осуществляется исключительно ртом). Открытая встречается значительно чаще.

Каждый из указанных типов гнусавости, кроме того, может быть передним (блокированы носовые ходы) и задним (перекрыты устья-хоаны, соединяющие носовые ходы с полостью рта).

Констатация самого факта гнусавости, оценка ее выраженности и характера (открытая, закрытая, передняя, задняя, смешанная), для специалиста не составляет никакого труда – достаточно услышать от пациента несколько фраз. Однако идентификация причин в ряде случаев оказывается значительно сложнее. Наряду со стандартным осмотром ЛОР-органов, назначают рентгенографические и томографические исследования, назометрию (измерение пропорции между ротовым и носовым звуковыми потоками), реже эндоскопию и другие исследования.

Практикуются и более простые функциональные пробы, особенно ценные при обследовании детей раннего возраста (проба с зеркалом, проба давления на спинку носа и мн.др.).

Причины

Работа головного мозга – это сложнейший процесс, требующий постоянного взаимодействия множества структур. Сбой на любом уровне может вызвать формирование эпилептогенного очага. Среди наиболее частых причин эпилепсии у взрослых и детей выделяют:

• наследственность;
• черепно-мозговые травмы;
• острые или хронические интоксикации, в особенности алкоголизм;
• инфекционные поражения головного мозга или его оболочек (энцефалиты, менингиты);
• острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, в том числе инсульты;
• злокачественные и доброкачественные опухоли в полости черепа;
• родовые травмы;
• паразиты, развивающиеся в структурах головного мозга: эхинококк, свиной цепень;
• нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, болезнь Пика);
• гормональные сбои, особенно недостаток тестостерона;
• нарушения обмена веществ и т.п.

Бывают случаи, когда причину появления эпилепсии так и не удается выявить. В этом случае заболевание называют идиопатическим.

Лечение эпилепсии

Лечение – это длительный и сложный процесс. Даже при правильном подборе лекарств и полном отсутствии каких-либо проявлений в течение длительного времени, врачи говорят лишь о стойкой ремиссии, но не о полном устранении заболевания. Основу терапии составляют медикаментозные средства:

• противосудорожные препараты (фенобарбитал, клоназепам, ламотриджин, депакин и другие): принимаются постоянно для предупреждения припадков;
• транквилизаторы (феназепам, диазепам): устраняют тревожность и расслабляют организм;
• нейролептики (аминазин): снижают возбудимость нервной системы;
• ноотропы (пирацетам, мексидол, пикамилон): улучшают обмен веществ в головном мозге, стимулируют кровообращение и т.п.;
• мочегонные (фуросемид): используются сразу после припадков для устранения отека головного мозга.

При необходимости врач может назначить и другие группы препаратов.

Если лекарства недостаточно эффективны, врачи могут прибегнуть к хирургическому лечению. Выбор конкретной операции зависит от локализации патологического очага и формы заболевания:

• удаление патологического образования (опухоли, гематомы, абсцесса), которое стало причиной приступов;
• лобэктомия: иссечение участка мозга, в котором возникает эпилептогенный очаг, чаще височной доли;
• множественная субпиальная транссекция: используется при значительном размере очага или невозможности его удаления; врач делает мелкие надрезы в ткани мозга, которые останавливают распространение возбуждения;
• каллезотомия: рассечение мозолистого тела, соединяющего оба полушария мозга; используется при крайне тяжелых формах заболевания;
• гемисферотопия, гемисферектомия: удаление половины коры головного мозга; вмешательство используется крайне редко и только у детей до 13 лет ввиду значительного потенциала для восстановления;
• установка стимулятора блуждающего нерва: устройство постоянно возбуждает блуждающий нерв, оказывающий успокоительное действие на нервную систему и весь органим.

При наличии показаний могут использоваться остеопатия, иглорефлексотерапия и фитотерапия, но лишь в качестве дополнения к основному лечению.

Как исправить инфантильный тип глотания?

Новый способ глотания, его еще называют соматический, поможет создать логопед, который назначит специальный комплекс артикуляционной гимнастики и тренировочных упражнений. Комплекс подбирается индивидуально, но есть и общие для всех упражнения (их список смотрите ниже).

Выполнять упражнения можно и нужно до, во время и после ортодонтического лечения. Лучше всего начинать до установки ортодонтической аппаратуры. Если случай несложный, то упражнения выполняются в течение 10-15 минут ежедневно на протяжении 1,5-2 месяцев. На плановых занятиях логопед корректирует технику выполнения упражнений, вводит в комплекс дополнительные упражнения для закрепления нужных навыков, проводит массаж языка.

Как восстанавливаться при севшем голосе? Методы лечения

Грамотная тактика лечения во многом зависит от причины, вызвавшей афонию. Если афония возникла на фоне инфекционных заболеваний, ЛОР-врач пропишет антибактериальные или противовирусные препараты, противовоспалительные и антисептические средства; назначит полоскания горла, ингаляции, физиотерапевтические процедуры.

Если проблема возникла вследствие длительного разговора, крика или в силу издержек профессии, восстановиться поможет врач-фониатр. Он предложит эффективную схему лечения и покажет ряд упражнений, выполнение которых позволит избегать в будущем аналогичных проблем. Очень часто к услугам фониатра, чтобы восстановиться, прибегают профессиональные певцы. Но не лишней будет консультация для тех работников, которые вынуждены долго и помногу разговаривать в процессе своей деятельности.

В остальных случаях может понадобиться консультация смежных специалистов — эндокринолога, невропатолога, онколога и т.п.

Независимо от того, что послужило причиной афонии, есть ряд общих рекомендаций, который необходимо соблюдать, чтобы быстро восстановиться:

• устройте день молчания, когда будете говорить по минимуму;
• не шепчите;
• пейте больше тёплой жидкости (чаи, компоты, морсы);
• увлажняйте воздух в помещении;
• скорректируйте своё питание: никакой твёрдой, острой или горячей пищи, газированных, алкогольных напитков и кофе;
• откажитесь от вредных привычек.

Команда

При формировании «интубационной бригады» вам следует:

• ограничить количество участников — в помещении должны находиться только те, кто непосредственно участвует в процессе ведения дыхательных путей;
• вовлекать наиболее опытный персонал;
• рассмотреть вопрос об исключении из состава бригады персонала, подверженного риску заражения. К ним относятся сотрудники старше 60 лет со сниженным иммунитетом, беременные или имеющие серьезные сопутствующие заболевания;
• выделить четко определенные роли.

Мы рекомендуем следующий состав команды (см. рис. 1):

• Интубирующий анестезиолог. Самый опытный/квалифицированный анестезиолог-реаниматолог для выполнения вмешательств на верхних дыхательных путях. Может потребоваться обращение за помощью к другому специалисту (например, к старшему анестезиологу) в вашей больнице.
• Ассистент анестезиолога. Это должен быть также опытный специалист, для быстрого взаимодействия с интубирующим анестезиологом, с целью передачи различного оборудования для оказания респираторной поддержки (своевременное извлечение стилета или бужа, ручная вентиляция мешком по типу Амбу).
• Руководитель команды. Второй опытный анестезиолог-реаниматолог для координации команды, осуществления контроля за лекарственными препаратами, наблюдения и оказания помощи, если требуется проведение «спасительного вмешательства» в экстренных случаях (eFONA — экстренный доступ к передней поверхности шеи).
• Помощник № 1 внутри палаты. Этот член команды является необязательным, в зависимости от наличия персонала и стабильности пациента.
• Помощник № 2 (в зоне строгого режима или сразу за пределами палаты), чтобы передать любое дополнительное оборудование, которое может понадобиться в экстренной ситуации. Этот член команды может также выступать в качестве СИЗ «наблюдателя» (см. ниже).
• Помощник № 3. Чтобы передать оборудование в комнату строгого режима, например, предоперационную, или непосредственно помощнику № 2, если такой комнаты нет.

«Интубационные бригады» в целом могут быть наняты определенными больницами. Подобное решение будет зависеть от числа подтвержденных случаев и кадровых ресурсов. Это может повысить осведомленность персонала, приемлемость и эффективность процессов, связанных с управлением дыхательными путями в группе пациентов с COVID-19, включая надлежащее надевание/снятие СИЗ среди персонала. Доказательств в пользу этой стратегии пока нет

Рисунок 1 | Респираторная поддержка при COVID-19 (скачать)

Причины ларингита

ПРИЧИНЫ	КОММЕНТАРИЙ
причины:	Инфекции	комментарий:	Причиной возникновения острого ларингита может стать инфекция, которая проникает в слизистую глотки и гортани и легко активизируется на фоне снижения общего и местного иммунитета.К основным возбудителям острого и хронического ларингита относятся преимущественно стрептококки и стафилококки, которые могут активизироваться под влиянием неблагоприятных факторов.
причины:	Неинфекционные причины	комментарий:	— курение и алкоголь- химический и термический ожог гортани- аллергия- сильные голосовые нагрузки

Факторы риска развития острого ларингита:

• снижение иммунитета
• общее и местное переохлаждение
• заболевания глотки и околоносовых пазух
• влияние вредных привычек

Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться следствием катарального воспаления слизистой оболочки носа, околоносовых пазух (синусит) или глотки (тонзиллит, фарингит).

Среди бактерий частыми возбудителями острого ларингита являются:

• гемофильная палочка (H. Influenzae)
• хламидии пневмония (Chlamydia pneumoniae)
• моракселла (Moraxella catarrhalis)
• пневмококк (S. pneumoniae)

Реабилитационные мероприятия

• логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий);
• артикуляционная гимнастика;
• дыхательные упражнения;
• голосовые упражнения;
• стимуляция глоточного рефлекса;
• восстановление глоточного рефлекса:

— глотание воды

— последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов пищи (от киселя до твердой пищи);

• тренировочный метод (упражнения, наращивающие силу и объем движений мышц; — усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса);
• диетический метод (рекомендации по подбору пищи определенной консистенции с целью снижения риска аспирации);