Куда «пропали» опасные инфекции во время пандемии?
Итак, казалось бы, проблема гриппа и вирусов из группы NIRV в период пандемии COVID-19 должна представлять серьезную угрозу и серьезно озаботить органы здравоохранения. Но начиная с 2020 года эпидемиологи многих стран мира столкнулись с удивительным биологическим феноменом – снижением удельного веса эндемичных вирусов в популяции. Так, в США в эпидсезоне 2020-2021 гг. случаев заражения вирусом гриппа сократилось выявлено в 21 тысячу раз меньше, чем за аналогичный период эпидсезона 2019-2020 гг. Отчеты американских центров по контролю заболеваний (CDC) показывают всего 700 летальных исходов от гриппа по стране, когда как в обычные годы умирает порядка 20-30 тысяч больных ежегодно. .
В Австралии отмечен самый низкий уровень заболеваемости за 5 лет – всего 71 случай, по сравнению с «традиционными» 30 тыс. заболевших. Аналогичная тенденция наблюдается в Ю.Корее, Японии, других странах на многих континентах. Но это еще не все новости: сокращается циркуляция сезонных вирусов из группы NIRV — риновирусов, аденовирусов, метапневмовирусов, РС-вирусов, а также заболеваемость «традиционнными детскими» вирусными инфекциями. Так, в Испании до минимума сократилась заболеваемость эпидемическим паротитом, ветряной оспой, а корью за последние 12 месяцев вообще никто не заболел! Более того, уровень заболеваемости бактериальными инфекциями тоже снижается. Исследователи из Франции сообщили о снижении заболеваемости коклюшем в 10 раз .
Похожая ситуация наблюдается и в России: заболеваемость корью, краснухой и эпидемическим паротитом («свинкой») снизилась в 3,7, 14,3 и 2,3 раза соответственно, коклюшем – в 2,4 раза, менингококковой инфекцией – 2 ,2 раза, ветряной оспой – на 40,3%(!), гепатитом В на 38,5%, клещевым энцефалитом – на 44,5% .
В чем причина такого уникального биологического явления? Многие исследователи считают, что в основе этого феномена лежат массовые профилактические меры против COVID-19, затронувшие и другие патогены. Также, следует говорить о механизме «вирусной интерференции», когда проявляется антагонистическое действие одного вируса на репродукцию другого вируса. Иными словами возникает состояние невосприимчивости к заражению клетки, уже пораженной другим вирусом. Так, американские ученые доказали, что риновирусная инфекция, стимулируя высокий иммунологический ответ, подавляет вирус гриппа А в эпителиальных клетках дыхательных путей. Более того, если ребенок привит аттенуированной вакциной от гриппа на фоне другого ОРВИ, то репликация вакцинного штамма, как правило, бывает снижена .
Какие виды вируса гриппа существуют
Ученые выделяют три серологических типа вируса: А, В и С:
- естественный резервуар вируса гриппа А – птицы, иногда животные;
- вирус гриппа В врачи обнаруживают только у людей;
- вирус гриппа С – у людей, свиней и собак.
Периодические пандемии и частые эпидемии, которые приводят к самой высокой заболеваемости и смертности, связывают с вирусом А, реже – с вирусом В, а С, как правило, протекает без симптомов и практически не влияет на общий уровень заболеваемости.
Самую большую проблему для человечества представляют вирусы, преодолевшие межвидовой барьер, например, птичий грипп – H5N1. Впервые вспышка заболевания А (H5N1) у людей зарегистрирована в 1997 г. в Гонконге (из восемнадцати заболевших – шесть летальных исходов). Ученых обнадеживает тот факт, что пока известны только случаи передачи инфекции от птицы к человеку, если же вирус начнет распространяться от человека к человеку, это приведет к возникновению глобальной пандемии. Но и без глобальных пандемий смертность от гриппа и его осложнений все еще занимает первое место среди всех инфекционных заболеваний. В структуре смертности ведущее место занимают пациенты старше 65 лет – 80-90%. Среди пациентов 45-65 лет без сопутствующей патологии смертность составляет примерно два случая на сто тысяч человек.
Представители Всемирной организации здравоохранения в марте 2019 года в Швейцарии сообщили, что ввиду опасности заболевания они приняли на вооружение глобальную стратегию по борьбе с гриппом на 2019-2030 годы. Она призвана повысить эффективность мер по предотвращению сезонных вспышек болезни, свести к минимуму возможность передачи вируса людям от животных и обеспечить подготовку к очередной пандемии, которую эксперты считают неизбежной даже при возможностях своевременной вакцинации. В ВОЗ в очередной раз напомнили, что грипп остается одной из крупнейших проблем для мирового здравоохранения, и к этому должны серьезно отнестись все мы.
Новая угроза пандемии — возвращение гриппа
Французские ученые провели ретроспективное исследование смертности от COVID-19 в первую волну эпидемии и гриппа в зимний сезон 2019-2020 гг. Они выяснили, что показатель смертности для больных, госпитализированных с COVID-19, составил 16,9%, а для лиц, для пациентов с гриппом – только 5,5% .
Но эти данные — не повод для оптимизма. Грипп был и остается тяжелым вирусным инфекционным заболеванием. Эпидемиологи из Великобритании считают, что коинфекция гриппа и COVID-19 приводит к тяжелым осложнениям течения именно коронавирусной инфекции, вызывая энцефалит другие нейро-дегенеративные расстройства ЦНС .
Несмотря на тяжелые исходы пандемии COVID-19, грипп не стал менее опасным. В работе шведских и сингапурских авторов подтверждается, что основная причина летальных исходов при гриппе типа А — это присоединение вторичной пневмококковой инфекции. Авторы установили, что вирус гриппа А уменьшает фагоцитарную активность лейкоцитов, макрофаги и нейтрофилы оказываются неспособны в полной мере выполнять свои функции, кроме того, вирус повреждает эпителий нижних дыхательных путей, в связи с чем эпителиальный барьер становится более восприимчивым к бактериальной агрессии. Ученые вводили мышам, инфицированным и неинфицированным вирусом типа А низкую дозу бактериальных пневмококков. Через сутки в группе мышей, инфицированных вирусам гриппа А количество пневмококков выросло в 25 раз .
Однако и сезонные респираторные вирусы негриппозной этиологии (так наз. «noninfluenza respiratory viruses» или «NIRV») не менее опасны, чем вирус гриппа. По данным канадских авторов, 30-дневная смертность от NIRV составила в среднем 7,8%. Среди всех возбудителей NIRV на долю совокупности риновируса/энтеровируса приходилось 14,9%, доля респираторно-синцитиального вируса составила 12,9%. В общей структуре заболеваемости доля NIRV, включая вышеупомянутые вирусы, а также коронавирус (не SARS-CoV-2), метапневмовирус, вирус парагриппа и аденовирус составила 54,6%, доля вируса гриппа типа А — 45,4%. Авторы выделяют особую группу риска для этих инфекций – лица старшей возрастной группы, больные с различными иммунодефицитными состояниями, пациенты, страдающие внутрибольничными инфекциями .
Патоген
Существует 4 типа вирусов сезонного гриппа – типы A, B, C и D. Вирусы гриппа A и B циркулируют и вызывают сезонные
эпидемии болезни.
Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в соответствии с
комбинациями гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA),
белков на поверхности вируса. В настоящее время среди людей циркулируют вирусы
гриппа подтипов A(H1N1) и A(H3N2). A(H1N1) также обозначается как A(H1N1)pdm09, поскольку он вызвал
пандемию 2009 г. и впоследствии сменил вирус сезонного гриппа A(H1N1), циркулировавший до 2009
года. Известно, что пандемии вызывали только вирусы гриппа типа А.
Вирусы гриппа В не подразделяются на подтипы, но могут подразделяться
на линии. В настоящее время циркулирующие вирусы гриппа типа В принадлежат к
линиям В/Ямагата и В/Виктория.
Вирус гриппа С выявляется реже и обычно приводит к легким
инфекциям. Поэтому он не представляет проблемы для общественного
здравоохранения.
Вирусы группы D, в основном, инфицируют крупный
рогатый скот. По имеющимся данным, они не инфицируют людей и не вызывают у них
заболеваний.
Лечение
Пациенты, не входящие в группы повышенного риска, должны получать симптоматическое лечение. При наличии симптомов им рекомендуется оставаться дома с тем, чтобы минимизировать риск инфицирования других людей в сообществе. Лечение направлено на смягчение симптомов гриппа, таких как высокая температура. Пациенты должны следить за своим состоянием и в случае его ухудшения обращаться за медицинской помощью. Если известно, что пациентам угрожает высокий риск развития тяжелой болезни или осложнений (см. выше), они, помимо симптоматического лечения, должны как можно скорее получать противовирусные препараты.
Пациенты с тяжелым или прогрессирующим клиническим заболеванием, связанным с предполагаемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа (например, с клиническими синдромами пневмонии, сепсиса или обострения сопутствующих хронических заболеваний), должны как можно скорее получать противовирусные препараты.
- Для получения максимального терапевтического эффекта следует как можно скорее (в идеале, в течение 48 часов после появления симптомов) назначать ингибиторы нейраминидазы (например, озельтамивир). Для пациентов на более поздней стадии болезни следует также предусматривать прием лекарственных препаратов.
- Лечение рекомендуется проводить не менее 5 дней, но можно продлевать до получения удовлетворительных клинических результатов.
- Использование кортикостероидов следует предусматривать только при наличии других показаний (таких как астма и другие конкретные нарушения здоровья), поскольку оно связано с более длительным выведением вирусов из организма и ослаблением иммунитета, что приводит к бактериальной или грибковой суперинфекции.
- Все циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа устойчивы к противовирусным препаратам класса адамантанов (таким как амантадин и римантадин), поэтому эти препараты не рекомендуется применять в качестве монотерапии.
устойчивостью к противовирусным препаратам
Кому стоит отложить вакцинацию
Раздумывая, стоит ли делать прививку от гриппа, необходимо оценить возможные противопоказания к вакцинации. Их делят на 2 группы – абсолютные и временные.
Абсолютными противопоказаниями считают аллергические реакции на белок куриного яйца, а также выраженные поствакцинальные осложнения или реакции на фоне прививки от гриппа:
- лихорадка выше 40°С;
- отек или покраснение диаметром от 8 см в месте укола;
- коллапс, судороги;
- анафилактический шок.
Временные противопоказания указывают на наличие заболевания или состояния, которое требует отложить прививку на некоторое время. Сюда относят:
- острые инфекционные заболевания (вакцинацию проводят через 2-4 недели, в некоторых случаях — раньше);
- хронические болезни в стадии обострения (декомпенсации) – от гриппа прививают после выхода в ремиссию.
Заболевание гриппом опасно для женщин во время беременности. Некоторые вакцины не рекомендованы для применения у этой группы населения. Беременные женщины вакцинируются во II-III триместрах беременности вакциной без консервантов.
Какой грипп ожидается в 2019-2020 году?
По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019-2020 годах будут активны четыре штамма вирусов: «Брисбен», «Канзас», «Колорадо» и «Пхукет». Эти вирусы поражают организм человека достаточно быстро и могут вызывать развитие тяжелых осложнений.
Эпидемия этого заболевания ежегодно начинается примерно в одно и то же время – в середине осени или в начале зимы. В конце зимы, в феврале, обстановка по гриппозной инфекции чаще всего нестабильна, а спад заболеваемости происходит только к концу марта. Согласно последним новостям, в 2019 году волна заболеваний гриппом может начаться уже в октябре.
Вирус гриппа: прогноз на 2020 год
В эпидемическом сезоне 2019-2020 гг. для стран северного полушария ВОЗ рекомендовано включить в состав трехвалентных вакцин следующие штаммы:
- вирус A/Brisbane /02/2018 (H1N1) pdm09;
- вирус А / Kansas / 14/2017 (H3N2);
- вирус типа В / Colorado / 06/2017 (линия В / Victoria / 2/87).
Роспотребнадзор сообщает, что чаще всего у заболевших выявляется вирус гриппа A. При этом, если вы делали прививку в 2018 году, вероятность заболеть все равно существует. Штамм A (H1N1) называют пандемическим, поскольку эта разновидность инфекции способна противостоять иммунитету, вызывать нарушения в работе внутренних органов и приводить к серьезным последствиям.
Наблюдается четкая зависимость уровня заболеваемости от численности населения города. Наиболее серьезные показатели эпидемической заболеваемости наблюдаются в городах с численностью населения 1 миллион и больше – почти 11,5%. В городах с населением от 500 тысяч до 1 миллиона – 11%, а в городах с населением меньше 500 тысяч жителей – 9,7%. В группу риска входят дети до года, лица старшей возрастной группы (от 65 лет) и те, кто имеет ослабленный иммунитет и сопутствующие заболевания (болезни сердца и легких, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства), а также беременные женщины.
Вакцинация — защита номер один
Итак, поговорим о вакцинации. В науке известны факты, когда вакцины могут формировать длительный иммунный ответ на действие конкретного патогена. Например — вакцина от туберкулеза БЦЖ (вакцина Кальмет-Жирена). Такой иммунитет называется «тренированным». Ученые из Нидерландов (медицинский центр университета Радбауд), совместно с исследователями из других научных центров показали, что лица, сделавшие прививку от гриппа, на 47% реже заражались коронавирусом во время первой волны COVID-19 и на 50% процентов — во время второй волны. Также заболеваемость COVID-19 была на 2,1% ниже, чем у пациентов без прививки, что составило 3,3% .
P.A. Debisarun с соавторами высказали предположение, что влияние вакцины от гриппа на клиническое течение инфекции и снижения летальности при COVID-19 обусловлено формированием тренированного иммунитета .
Может ли вакцинация против гриппа быть неспецифической профилактикой COVID-19 и других ОРВИ? Именно это вопрос задают отечественные авторы и дают на него четкий, аргументированный, научно-обоснованный ответ. Исследования, проведенные в Российской Федерации, показали, что вакцины против гриппа, помимо индукции гуморального иммунитета, также оказывают активирующее влияние на эффекторы клеточного иммунитета, увеличивая количество NK-клеток, B-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, а также активируют дендритные клетки (DC) как миелоидного, так и лимфоидного происхождения. Вакцинация против гриппа может создать устойчивую универсальную противовирусную иммунную защиту, в том числе и усилить иммунитет против инфекции COVID-19. Результаты исследования, в котором приняли участие более 92 тыс. пациентов с COVID-19 показали, что лица, получившие вакцину от гриппа на 20% реже нуждались в кислороде и на 8% реже в интенсивной терапии. Кроме того, риск летального исхода у таких больных был снижен на 20%. По мнению этих авторов, вакцинацию следует проводить как можно раньше в предэпидемическом сезоне гриппа, сроки введения препаратов после перенесенной COVID-19 составляют 2-4 недели .
Позиция ВОЗ относительно вакцинации от гриппа в условиях пандемии COVID-19 также однозначна: «…вакцинация людей, подвергающихся высокому риску тяжелого лечения гриппа, а также медицинских работников позволит в некоторой степени уменьшить нагрузку на систему здравоохранения, которая также должна оказывать помощь пациентам с COVID».
Признаки и симптомы
Для сезонного гриппа характерно внезапное появление высокой температуры, кашель (обычно сухой), головная боль, мышечные боли и боли в суставах, тяжелое недомогание, боль в горле и насморк. Кашель может быть тяжелым и длиться 2 недели и более. У большинства людей температура нормализуется и симптомы проходят в течение недели без какой-либо медицинской помощи. Но грипп может приводить к развитию тяжелой болезни и к смерти, особенно у людей из групп высокого риска (см. ниже).
Болезнь может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме и даже заканчиваться смертельным исходом. Случаи госпитализации и смерти происходят, в основном, в группах высокого риска. По оценкам, ежегодные эпидемии гриппа приводят к 3-5 миллионам случаев тяжелой болезни и к 290 000 – 650 000 случаев смерти от респираторных заболеваний.
В промышленно развитых странах большинство случаев смерти, связанных с гриппом, происходят среди людей в возрасте 65 лет и старше (1). Эпидемии могут приводить к высоким уровням отсутствия на работе/в школе и к потерям производительности. Во время пиковых периодов заболеваемости клиники и больницы могут быть переполнены.
Последствия эпидемий сезонного гриппа в развивающихся странах недостаточно известны, но по результатам научных исследований 99% случаев смерти детей в возрасте до 5 лет с инфекциями нижних дыхательных путей, связанных с гриппом, происходят в развивающихся странах (2).
Профилактика
Наиболее эффективным способом профилактики болезни является вакцинация. Вот уже более 60 лет имеются и используются безопасные и эффективные вакцины. Через некоторое время после вакцинации иммунитет ослабевает, поэтому для защиты от гриппа рекомендуется ежегодная вакцинация. Наиболее широко в мире используются инъекционные инактивированные противогриппозные вакцины.
Среди здоровых взрослых людей противогриппозная вакцина обеспечивает защиту даже в том случае, если циркулирующие вирусы не соответствуют в точности вакцинным вирусам. Однако для пожилых людей вакцинация против гриппа может быть менее эффективной с точки зрения предотвращения болезни, но ослабляет ее тяжесть и уменьшает вероятность развития осложнений и смертельного исхода. Вакцинация особенно важна для людей, подвергающихся высокому риску развития осложнений, а также для людей, живущих с людьми из группы высокого риска или осуществляющих уход за ними.
ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения:
- беременные женщины на любом сроке беременности
- дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
- пожилые люди (старше 65 лет)
- люди с хроническими нарушениями здоровья
- работники здравоохранения.
Эффективность противогриппозной вакцины зависит от того, насколько циркулирующие вирусы совпадают с вирусами, содержащимися в вакцине. Из-за постоянно изменяющейся природы вирусов гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГО) – система национальных центров по гриппу и сотрудничающих центров ВОЗ во всем мире – осуществляет непрерывный мониторинг за вирусами гриппа, циркулирующими среди людей, и дважды в год обновляет состав противогриппозных вакцин.
На протяжении многих лет ВОЗ обновляет свои рекомендации в отношении состава вакцины (трехвалентной), нацеленной на 3 наиболее представленных циркулирующих типа вируса (два подтипа вируса гриппа А и один подтип вируса гриппа В). Начиная с сезона гриппа 2013-2014 г. в северном полушарии для содействия разработке четырехвалентной вакцины рекомендуется вводить четвертый компонент. Четырехвалентные вакцины в дополнение к вирусам, входящим в состав трехвалентной вакцины, включают второй вирус гриппа типа В, и ожидается, что они обеспечат более широкую защиту против инфекций, вызванных вирусом гриппа типа В. Многие инактивированные и рекомбинантные противогриппозные вакцины доступны в инъекционной форме. Живая аттенуированная противогриппозная вакцина доступна в форме назального спрея.
Предэкспозиционная и постэкспозиционная профилактика с помощью противовирусных препаратов возможна, но ее эффективность зависит от ряда факторов, таких как индивидуальные особенности, тип воздействия и риск, связанный с воздействием.
Помимо вакцинации и противовирусного лечения мероприятия общественного здравоохранения включают меры индивидуальной защиты, такие как:
- регулярное мытье и надлежащее высушивание рук;
- надлежащая респираторная гигиена – прикрытие рта и носа при кашле и чихании салфетками с их последующим надлежащим удалением;
- своевременная самоизоляция людей, почувствовавших себя нездоровыми, с высокой температурой и другими симптомами гриппа;
- предотвращение тесных контактов с больными людьми;
- предотвращение прикасаний к глазам, носу и рту.
Деятельность ВОЗ
ВОЗ через систему ГСЭГО ВОЗ и в сотрудничестве с другими партнерами проводит мониторинг за активностью гриппа в глобальных масштабах, дает рекомендации по составам вакцины против сезонного гриппа дважды в год для северного и южного полушарий, помогает странам с тропическим и субтропическим климатом в выборе вакцинных препаратов (для северного и южного полушарий) и принятии решений в отношении времени проведения кампаний вакцинации и оказывает поддержку государствам-членам в разработке стратегий профилактики и контроля.
ВОЗ работает в целях усиления национального, регионального и глобального потенциала для принятия мер в связи с гриппом (включая диагностику, мониторинг чувствительности к противовирусным препаратам, эпиднадзор за болезнью и реагирование на вспышки болезни), расширения охвата вакцинацией в группах населения высокого риска и обеспечения готовности к следующей пандемии гриппа.
(1) Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods.
Thompson WW, Weintraub E, Dhankhar P, Cheng OY, Brammer L, Meltzer MI, et al. Influenza Other Respi Viruses. 2009;3:37-49
(2) Global burden of respiratory infections due to seasonal influenza in young children: a systematic review and meta-analysis.
Nair H, Abdullah Brooks W, Katz M et al. Lancet 2011; 378: 1917–3(3) WHO recommended surveillance standards, Second edition.
Как происходит заражение гриппом
Рассказывая об эпидемиологии гриппа, врачи предупреждают, что вирусы чрезвычайно контагиозны, а к заболеванию восприимчивы люди любых возрастов. Источником инфекции становится заболевший человек, вне зависимости от степени выраженности симптомов. В 2011 г журнал «The Lancet Respiratory Medicine» опубликовал занимательные данные о заболеваемости гриппом. Ученые анализировали показатели на протяжении 6 лет и установили:
- вирус выделяет 100% заболевших людей;
- симптомы инфекции появляются у 23% пациентов;
- и лишь 17% из них обращаются к врачу.
Пациент начинает выделять вирус с кашлем или чиханием уже в 1 сутки после попадания вируса в организм и продолжает оставаться заразным до 5-7 дней. Обычно инкубационный период (отрезок времени от момента проникновения патогена до появления первых симптомов) составляет от 12 до 48 часов.
Пути распространения – воздушно-капельный, контактный.