Защита в 15 килограмм и герметичный костюм
В 2020-м в районную больницу Сергиева Посада начали везти ковидных больных. Их доставляли в том числе и в сосудистый центр. Случаи были разными — от острого инфаркта миокарда до других патологий.
— Дмитрий Сергеевич, вы работали в «красной зоне». Что поняли про себя, про мир в тот период?
— Романтики не увидел. Неудобно работать было. У нас, рентгенэндоваскулярных хирургов, само облачение нелегкое. Хирургический халат, под которым 8–16 килограммов свинца (Вес зависит от марки и модели спецформы. — Примеч. ред.), не дает нормально дышать. Стоишь под рентгеновской трубкой и светишься. А чтобы не заболеть ковидом, надо было поддевать еще один не дышащий костюм, очки. Очень тяжело физически и морально.
Больные поступали гораздо тяжелее, чем в обычное время, со множеством соматических патологий. Порой тяжело было принимать решения. Часто просто не понимал, что вторично, а за что браться в первую очередь.
В тот период через рентгеноперационную проходило 160–170 человек в месяц. Были срочные случаи, но были и плановые. Для сравнения, сейчас в месяц у нас оперируется 30–40 пациентов.
— Были в период работы в «красной зоне» случаи, которые остались для вас загадкой?
— Помню, как сейчас. Первый больной, которого нам привезли. Мужчина, возраст 60 плюс, на аппарате ИВЛ. У него был ковид крайне тяжелого течения, а на ЭКГ появились изменения, характерные для острого инфаркта.
Берем его в операционную, делаю коронарографию, вижу идеально чистые коронарные сосуды. А по всем признакам должна быть закрыта передняя межжелудочковая артерия — классический случай. Параллельно сделали эхокардиографию, увидели отсутствие сократимости по передней стенке артерии, которая отвечает за участок сердца.
К сожалению, пациент умер. Вскрытие показало большой инфаркт, а сосуды при этом все проходимы. Так у него проявился ковид.
Я такое за всю свою практику видел от силы два раза. А при ковиде достаточно часто подобное происходит.
Клиническая картина одна, но исследование этого не подтверждает. Варианты в голове разные в такие моменты крутятся, но понять, что это на самом деле, очень тяжело.
Виды реакций на укусы насекомых
Как уже упоминалось, выделяют аллергические и токсические реакции, развивающиеся вследствие укусов перепончатокрылых.
| Вид реакции | Чем проявлены? |
|---|---|
| Аллергические реакции на укус насекомых | Представлены четырьмя типами в зависимости от клинических проявлений:
|
| Токсические реакции | Характерны для укусов большим количеством перепончатокрылых. Проявляются следующим:
В случае, если пострадавшего укусило большое количество пчёл или ос, он может скончаться. |
Причины
В основе возникновения комы всегда лежат повреждения нервных проводящих путей, вызванные тяжелыми патологиями центральной нервной системы. Коматозное состояние не может быть самостоятельным заболеванием.
Ретикулярная формация представляет собой сетчатую структуру, проходящую через весь мозг. Через нее проходят, фильтруются и систематизируются все сигналы окружающей действительности. Когда клетки этой уникальной системы повреждаются, утрачивается связь нервной системы с внешним миром.
Причины повреждения системы ретикулярной фармации разделяют на:
- Физические: кровоизлияния головного мозга, травмы, ушибы, пулевые ранения, инсульты.
- Химические, в свою очередь подразделяются на внешние и внутренние. Отравляющими соединениями, поступающими извне могут быть наркотические вещества, снотворные, нейротропные яды, отравляющие токсины при инфекционных заболеваниях. Внутренние химические соединения образуются в результате обмена веществ и заболеваний внутренних органов. К ним относятся аммиак (тяжелые патологии печени), ненормальное содержание глюкозы и ацетона (сахарный диабет), недостаточное количество кислорода в крови (гипоксия).
- Наиболее тяжелым является сочетание физических и химических воздействий на ретикулярную формацию. Как результат — усугубление показателей внутричерепного давления. Такой случай наступает при опухолях ЦНС, черепно-мозговых травмах.
Диагностика
Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:
- Сбор анамнеза. У родственников больного или свидетелей выясняют, принимал ли больной лекарства, обнаружены ли рядом пустые баночки или блистеры из-под препаратов. Следует расспросить о наличии хронических заболеваний сосудов, эндокринных желез, сердца. Уточнить, может пациент озвучивал жалобы. Важным фактором является возраст заболевшего, скорость развития симптомов. Молодые люди чаще впадают в это состояние после отравлений снотворными или наркотическими препаратами. У пожилых больных формирование коматозного состояния происходит на фоне инфарктов, инсультов, прочих сердечно-сосудистых заболеваний.
- Осмотр. Во время осмотра устанавливается возможная первопричина появления комы. Частота дыхательных движений, степень пульса, показатели артериального давления, температура тела, следы от инъекций, запах изо рта, кровоподтеки — показатели, от оценки которых зависит установление правильного диагноза.
- Положение больного также может характеризовать тяжесть поражений головного мозга. Во время кровоизлияний, при менингите голова пациента находится в запрокинутом состоянии, мышцы шеи имеют выраженный тонус — признаки раздражения мозговых оболочек. Судорожные приступы, схваткообразные судороги отдельных мышц говорят об эпилептическом статусе больного, состоянии эклампсии у беременных женщин. Невыраженный паралич конечностей указывает на инсульт, полное отсутствие рефлексов — о глубоких поражениях коры и спинного мозга.
- Дифференциальным признаком, отличающим от других нарушений сознания, стало изучение функции больного открывать глаза на раздражение в форме звука или боли. Если ответная реакция на звуковое и болевое раздражение в виде непроизвольного раскрывания глаз сохраняется, то это не кома. Если глаза остаются закрытыми, то случай рассматривается врачами как коматозный.
- Врачом тщательно оценивается способность зрачков реагировать на свет. Ее качество дает возможность определить поврежденный участок головного мозга, а также указывает на фактор, спровоцировавший кому. Отчетливость реакции зрачка на свет указывает на дальнейший прогноз заболевания.
Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления. Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга. Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.
Развитие медицины позволяет использовать в диагностических целях аппаратные методы для обследования больных с нарушением сознания сразу же при поступлении в лечебное учреждение. Выполнение компьютерной томографии головы (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) дает возможность обнаружить изменения в участках головного мозга, очаги поражения, опухолевидные новообразования, признаки внутричерепной гипертензии. Выводы, полученные в результате исследования на томографе, служат основанием для определения тактики лечения — оперативного или консервативного.
Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.
Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови. Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.
Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.
«Работаем в районной больнице, но делимся опытом с Европой»
— Вы часто говорите о том, что всегда держите под рукой практические рекомендации. А свое ноу-хау есть?
— Несмотря на то, что работаем в районной больнице, у нас есть наработки, которые интересны не только специалистам в нашей стране, но и за рубежом.
Сосудистый центр в Сергиевом Посаде начал работать в ноябре 2012 года. За это время мы не раз делились опытом. Был доклад на конгрессе CIRSE в Барселоне, в прошлом году, как раз перед ковидными ограничениями, я выступал в Лейпциге на конгрессе LINK.
В прошлом году наш доклад приняли на главный европейский конгресс рентгенэндоваскулярных кардиологов PCR в Париже, но по причине ковида его отменили. В Амстердаме на конгрессе ESC мы делали онлайн-презентацию.
Это не гигантские фундаментальные исследования, но наш опыт помогает облегчить жизнь как хирургам, так и пациентам. И к этому есть интерес.
На одном из выступлений рассказывали об опыте восстановления кровотока крупных магистральных вен. Женщина была после родов с билатеральной окклюзией — двухсторонней «закупоркой» подвздошных вен. Они несут венозную кровь от нижних конечностей в нижнюю полую вену, она впадает в сердце, дальше кровоток идет по малому кругу обогащаться кислородом. Все это было нарушено.
У женщины — сильно отечные ноги, ей было тяжело ходить. Скорее всего, если ничего не делать, у нее бы развилась клапанная несостоятельность. Мы восстановили кровоток, достигли клинически хорошего результата. Поделились своим опытом с коллегами.
— Ординатуру вы проходили у великого хирурга Давида Иоселиани. В одном из интервью он сказал: «Врачебный долг и ответственность должны быть доведены до максимума — это профессионально важные качества». Как это в вас приживалось?
— Каждый день по нескольку раз нам это говорили в том или ином виде. Мной это воспринималось как норма.
Мои мама и папа — врачи. Я с детства видел, как они отдавались своему делу.
Мне кажется, любую работу надо выполнять максимально хорошо, либо не делать ее вообще.
Нужно стремиться быть лучшим в профессии. Молодым коллегам этого тоже желаю.
Бывает, что врач по молодости «звезду поймает», а потом очень больно падает. Никогда ни при каких обстоятельствах не зазнаваться. Если человеку медицина не интересна, то, наверное, таким надо из профессии уходить.
— Вы таких встречали?
— Конечно. Люди разные, это жизнь. Смотришь на человека, а он только прикрывается высокими фразами. На самом деле внутри у него другое, одни деньги, например. И не всегда при этом человек профессионален.
Заработать сегодня в медицине можно, вот только для начала важно наработать практику. В хирургии, помимо клинического мышления, у тебя должны быть хорошо наработаны мануальные навыки. . Есть присказка про итальянского сапожника
Спрашивают у него: «Почему у тебя получаются такие хорошие сапоги?» — «Да потому что я их много шью!»
Есть присказка про итальянского сапожника. Спрашивают у него: «Почему у тебя получаются такие хорошие сапоги?» — «Да потому что я их много шью!»
За полтора-два года вмешательств через мои руки прошло 1000 человек по диагностике. Из них 700–750 прооперировал. Это хорошая практика. Но помимо того, что ты будешь диагностировать и оперировать, нужно обязательно смотреть, как это делают другие.
Я видел, как работают пионеры своего дела, создатели методик, по которым сегодня работают многие специалисты в мире. Антонио Коломбо — один из самых известных эндоваскулярных хирургов Европы. Жан Фажеде — главный эндоваскулярный хирург Европы. Я был в его клинике, ассистировал ему. Просто посмотреть — уже очень хорошо для развития.
Коллеги в Европе к нам очень хорошо относятся. Мы в одной среде, наша основная задача — облегчить страдания человека, помочь ему.
Когда компилируются знания и навыки 10–15 специалистов, это увеличивает шансы каждого из нас на успешный исход очередной операции.
Диагностика реакции на укусы насекомых
Главная задача аллерголога, который ставит диагноз – провести полноценный сбор анамнеза, который позволит установить следующее:
- Ранее отмечаемые реакции на укусы насекомых;
- Наличие факта укуса перепончатокрылыми;
- Какое именно насекомое укусило пациента.
Кроме того, проводится осмотр, а также дополнительные диагностические исследования, направленные на выявление реакции в виде нарушения работы систем и внутренних органов. Они могут заключаться в следующем:
- Ультразвуковое сканирование органов брюшины;
- Электрокардиография;
- Аллергические пробы.
Наши врачи
Шундева Оксана Вениаминовна
Врач-аллерголог, врач высшей категории
Стаж 39 лет
Записаться на прием
Орлова Татьяна Владимировна
Врач — аллерголог-иммунолог, пульмонолог, врач высшей категории
Стаж 38 лет
Записаться на прием
Лечение реакций на укусы насекомых
Тактика лечения подбирается индивидуально, на основании результатов диагностики и показаний пациента. Местные кожные реакции не требуют пребывания в стационаре, чего не скажешь о серьёзных системных реакциях
Первое, чему уделяют внимание, – устранение аллергена из организма, сведение к минимуму его всасывания в кровь
В случае, если в ранке виднеется жало, его удаляют и накладывают жгут на область выше укуса или, если это невозможно, прикладывают холод, который сузит кровеносные сосуды и исключит быстрое распространение яда по организму. Если насекомое укусило в руку или ногу, их приподнимают с той же целью.
Медикаментозное лечение направлено на приём антигистаминов, глюкокортикостеродов и других групп фармакологических препаратов, позволяющих нормализовать работу организма. При наличии показаний пострадавшему проводят аллерген-специфическую иммунотерапию. Она заключается во введении в организм аллергена в постепенно увеличивающихся дозировках. Благодаря этому при последующем укусе реакция будет минимальной или не появится вовсе.
Аллергологи ЦЭЛТ рекомендуют своевременно обращаться к специалистам при реакциях на укусы насекомых. Такой подход позволяет исключить развитие осложнений в виде нарушения работы внутренних органов и систем. У нас работают врачи высшей категории с опытом от 35-ти лет, которые знают, как облегчить реакции на укусы насекомых!
Пройдите диагностику и лечение аллергических и токсических реакций на укусы насекомых в ЦЭЛТ!
Классификация
Коматозные состояния классифицируют по группам критериев:
- причина, вызвавшая его;
- степень угнетения сознания.
По взаимосвязи с причинами подразделяют на следующие виды:
- травматическая — как последствие черепных, мозговых травм;
- эпилептическая — как усугубление эпилепсии;
- апоплексическая — результат инсульта;
- менингеальная — последствие менингита;
- опухолевая — новообразования в черепе;
- эндокринная — во время сахарного диабета, падение свойств щитовидной железы;
- токсическая — последствие почечной, печеночной недостаточности.
Причинная классификация не отражает настоящее самочувствие пациента, поэтому не используется в неврологии. Профессионалы этой области медицины классифицируют случай по данным тяжести состояния человека — шкала Глазко. В основе метода лежит общая оценка трех показателей: речь пациента, присутствие телодвижений, раскрывание век глаз. В зависимости от тяжести их нарушений, присваивается определенное количество баллов. Сумма оценок определяет степень сознания больного:
- 15 баллов — ясное сознание;
- 14-13 баллов — умеренное оглушение;
- 12-10 — глубокое оглушение;
- 9-8 — сопор;
- 7 и меньше — коматозное состояние.
На основании этих данных легко просчитывается тяжесть положения человека, можно быстро выстроить тактику неотложных лечебных мероприятий и предположить исход заболевания.
В реанимационных кругах врачи делят кому на 4 степени:
- I — ступор сознания;
- II — сопор;
- III — атоническая;
- IV — запредельная.
Признаки приближающейся смерти от рака
Результаты исследования под названием «Процесс умирания» были опубликованы в журнале Cancer. В статье рассматривались больные раком, получающие неотложную паллиативную помощь (APCU).
В общей сложности были изучены истории болезней 357 пациентов с терминальной стадией рака. Больные контролировались в общей сложности по 52 симптомам каждые 12 часов, от поступления в отделение паллиативной помощи до их смерти или до выписки из отделения. Во время исследования 57% пациентов умерли.
Душа покидает тело
Согласно наблюдениям, авторы исследования указывают на восемь очень специфических физических симптомов. Если они есть, с огромной вероятностью смерть наступает в течение трех дней.
У умирающего наблюдается целый ряд признаков:
- слабый ответ на словесные стимулы (уход в себя, умиротворение);
- сниженная реакция на зрительные раздражители;
- исчезают мимические морщины (вокруг глаз);
- гиперэкстензия (запрокидывание) шеи;
- веки не закрываются;
- снижается потребность в воде, пище;
- дыхание становится поверхностным, из-за снижения потребности в кислороде, либо возникают хрипы из-за скопившейся слизи;
- желудочное кровотечение.
За исключением последнего, все признаки указывают на то, что нейрокогнитивная и нервно-мышечная системы находятся в упадке. Эти неврологические симптомы тесно связаны с наступлением смерти: они наблюдались в последние три дня у 38–78% пациентов и указывали на прогрессирующее неврологическое торможение, приводящее к смерти.
Пациенту грозила ампутация
В октябре 2020 года у пациента Сергиево-Посадской районной больницы заболела сначала одна нога, потом начала ныть вторая. Причем в состоянии покоя. Его перевели в отделение к хирургу Куртасову.
— Сделали ультразвук, выявили билатеральный тромбоз на ногах — с двух сторон. По результатам ангиографии поняли — у пациента полностью закупорены подвздошные артерии, пути коллатерального кровотока (Боковые, или обходные пути кровотока. — Примеч. ред.), бедренная артерия, в голени кровообращение — тоже все закрыто. Очень плохая изначальная картина и прогноз нерадостный, — вспоминает врач. — Смотрю и понимаю, что все это через неделю-две умрет, тогда пациенту грозит ампутация. Высокая — под паховые складки, скорее всего. Но иногда, несмотря на такие исходные данные, итог бывает хорошим.
Мы начали с той ноги, которая болела сильнее, сначала тромбы растворили там. За шесть часов работы в операционную брали его два раза, нужно было перепозиционировать катетер. Потом занялись другой ногой.
Около 16 часов он провел в реанимации, четыре раза брали в операционную, все тромбы растворили. Боли прошли, человек остался с ногами, и даже пальцы все сохранить удалось. Почти полностью восстановилась чувствительность конечностей.
— Специалисты часто в таких ситуациях отмечают дополнительные сложности. В этом случае они были?
— Очень тяжелая пневмония у пациента. Компьютерная томография показывала третью степень. Ноги-то мы ему спасли, но каждый день я заходил в палату и видел, что по пневмонии у него состояние хуже и хуже. Ну, думаю, все. Показателей для успешного исхода практически нет. Обошлось, он выжил.
Все это время в голове у меня был план, что и как делаем. Уже потом, когда анализировал ситуацию, понял, что можно было одновременно обеими ногами заниматься. Получилось бы все чуть быстрее, но, с другой стороны, тромболитики, которые мы вводим для растворения тромбов — вещь очень агрессивная. Они часто вызывают геморрагические осложнения, а это — желудочно-кишечные кровотечения, геморрагические инсульты. Приходится ходить по грани.
То и другое — плохо. И ноги потерять, и желудочно-кишечное кровотечение, от которого можно умереть — тоже.
В основном тромболитики вводятся по схеме, на это отводится максимум два часа, в некоторых случаях — 5–10 минут.
В случае, который я привел в качестве примера, мы капали почти 12 часов. Но у того пациента кровотечения не было, гемоглобин не снизился. Он вышел из больницы на своих ногах, но был ослаблен, конечно. Провел у нас почти месяц.
Общая информация
Во время коматозного состояния пациент полностью теряет контакты с окружающим. Глубокое нарушение сознания определяется полным отсутствием психической деятельности. Даже интенсивная стимуляция не может вывести больного из этого состояния. Кома отличается тем, что пациент всегда в лежачем положении с закрытыми глазами, которые не раскрывает при звуковых раздражителях, болевых воздействиях.
От причины возникновения, от тяжести подавления нервной системы зависят клинические симптомы — отсутствие или наличие спонтанных движений, угасшие или сохраненные рефлексы, самостоятельное дыхание, зависимость от жизнеобеспечивающего оборудования.
Происхождение обусловлено обширными поражениями особых мозговых участков, отвечающих за бодрствование.